周冰冰 陳形形 張麗青 林 琦

1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，浙江溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部，浙江溫州 325000；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿科，浙江溫州 325000

結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的最常見疾病之一，發(fā)病率為1%～5%[1]，并有逐年增長的趨勢。結(jié)石的5～10年復(fù)發(fā)率約為50%，多在1年內(nèi)復(fù)發(fā)[2]。微創(chuàng)碎石是結(jié)石患者最常見的治療方式，留置雙J管是結(jié)石手術(shù)的常規(guī)操作，它具有引流和解除梗阻的作用[3]。但雙J管的材料屬于異物且在體內(nèi)留置時(shí)間長，患者出院后仍需要居家自我維管，維管不當(dāng)會出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。據(jù)調(diào)查，80%的患者會出現(xiàn)血尿、感染、疼痛、膀胱刺激征等并發(fā)癥[4]，直接影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。如何做好出院后患者留置雙J管的護(hù)理、提高患者的生活質(zhì)量，是亟需解決的問題。目前，患者健康教育大多是醫(yī)護(hù)人員單向宣教，并不在意患者的需求和吸收程度?；颊哔x權(quán)是指醫(yī)護(hù)人員在尊重患者意愿的前提下共享疾病相關(guān)知識，挖掘患者潛能，鼓勵患者參與健康決策，提升患者疾病自我管理的能力和信心[5,6]。本研究根據(jù)患者健康需求，以視頻為基礎(chǔ)進(jìn)行賦權(quán)健康教育，調(diào)動患者積極性，實(shí)現(xiàn)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年2月至6月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行單側(cè)輸尿管碎石并拔管的患者196例。采用數(shù)表法隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組，每組各98例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院首次行單側(cè)輸尿管碎石術(shù)并留置雙J管；②簽署知情同意書；③年齡18～70歲；④患者本人、家屬中至少1人會使用社交軟件進(jìn)行溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：①溝通障礙、精神障礙；②男性患者患有前列腺炎、尿路感染；女性患者有壓力性尿失禁或尿路感染。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：KY2021–158）。

1.2 方法

給予對照組患者常規(guī)出院宣教方式，由責(zé)任護(hù)士對患者采取傳統(tǒng)的口頭宣教。內(nèi)容包括留置雙J管的重要性、出院后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、出現(xiàn)并發(fā)癥后的處理方法、拔管時(shí)間，并告知飲食、飲水、活動、排尿、排便方面的注意事項(xiàng)。觀察組患者在對照組常規(guī)宣教的基礎(chǔ)上給予出院患者實(shí)施健康賦權(quán)宣教。

1.2.1 準(zhǔn)備階段 組建一個(gè)留置雙J管的健康教育醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，包括手術(shù)室泌尿?qū)？谱o(hù)士、泌尿科醫(yī)生、泌尿科護(hù)士，團(tuán)隊(duì)成員均接受留置雙J管的術(shù)后賦權(quán)健康教育的培訓(xùn)。課題小組成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴，查閱相關(guān)資料，對剛?cè)朐旱?0名患者進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷由兩部分組成，共15個(gè)條目，第一部分是患者基本信息，第二部分是出院后患者健康需求，包括日常生活注意事項(xiàng)、并發(fā)癥的處理、拔管時(shí)注意內(nèi)容和宣教方式。共收回30份問卷，均為有效問卷。匯總留置雙J管患者需求，制定健康需求。結(jié)果顯示，患者對出院后健康宣教有強(qiáng)烈需求，其中排名前三位的是拔管時(shí)間、并發(fā)癥的處理、生活注意事項(xiàng)。大部分患者希望通過錄制視頻方式進(jìn)行健康宣教。

1.2.2 干預(yù)階段 干預(yù)措施采用一對一線下健康教育和線上視頻教育相結(jié)合，賦權(quán)分5個(gè)步驟[7]進(jìn)行干預(yù)，具體如下：①認(rèn)識問題。了解患者基本情況，讓患者發(fā)現(xiàn)自身問題，通過開放式提問了解患者的雙J管知識水平和處理問題的能力，如“你知道雙J管有什么作用嗎？你知道留置雙J管會出現(xiàn)什么并發(fā)癥嗎？怎么預(yù)防并發(fā)癥呢？”幫助患者羅列出院后可能出現(xiàn)的問題，建立信任關(guān)系，鼓勵患者參與其中，幫助他們樹立信心。②明確情感，鼓勵患者表達(dá)情感。向患者介紹雙J管的作用和并發(fā)癥，告知自我維管的重要性，通過認(rèn)真傾聽患者訴說，了解患者的心理感受，鼓勵患者發(fā)泄負(fù)性情緒，幫助患者解決問題，重拾生活信心。③協(xié)助患者制定方案[8]。尊重患者意愿，與患者一起確定方案和目標(biāo)，從飲食、飲水、活動、排尿、排便、用藥和情緒等方面制定計(jì)劃，幫助患者建立健康的生活方式，如患者平時(shí)不喜歡喝水，宣教內(nèi)容就著重告知飲水的重要性，每天喝水至少3000ml以上，但不能憋尿，防止長期尿液回流壓迫腎盂，患者可以設(shè)置手機(jī)鬧鐘提醒自己飲水，從而養(yǎng)成喝水的好習(xí)慣；如患者喜歡重口味，我們就要告訴他低鹽、高嘌呤和結(jié)石的關(guān)系，要求嚴(yán)格控制鹽的攝入量，少吃含草酸、高嘌呤的食物，多吃新鮮蔬菜水果；如果患者很焦慮，我們就要對他進(jìn)行心理安慰，并用成功經(jīng)歷緩解患者對并發(fā)癥的恐懼。④實(shí)施方案。研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者健康需求拍攝視頻，由一名泌尿科醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)解說，視頻主要介紹留置雙J管的相關(guān)知識和自我維管行為指導(dǎo)。雙J管相關(guān)知識包括留置雙J管的重要性，拔管和并發(fā)癥的處理方法。自我維管行為指導(dǎo)包括飲食、飲水、活動、排尿、排便、用藥方面和情緒調(diào)節(jié)的注意事項(xiàng)，視頻時(shí)長約5min?；颊咝g(shù)后第1天由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹視頻的內(nèi)容和使用方法，及時(shí)解答患者及家屬的提問；出院當(dāng)天由患者或家屬操作視頻，護(hù)士以指導(dǎo)為主，確?；颊呋蚣覍僬莆諏?shí)施情況。同時(shí)要告知患者，若在實(shí)施過程中遇到問題或困難可以通過社交軟件的語音和視頻功能向團(tuán)隊(duì)尋求幫助，也可以向家屬求助，力求利用周邊所有資源，提高患者的主動性。⑤效果評估。在出院后的第1周，采用社交軟件進(jìn)行隨訪，一周2次，了解患者健康知識的掌握程度，督促患者改變不良生活習(xí)慣，解答患者疑問。對于因并發(fā)癥明顯而出現(xiàn)焦慮情緒的患者，要用專業(yè)的知識對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減少負(fù)面情緒，樹立信心。出院后的第2周繼續(xù)采用社交軟件隨訪，每周1次，直至患者拔管，隨訪應(yīng)詳細(xì)詢問患者的雙J管護(hù)理情況，強(qiáng)調(diào)自我維管的重要性，堅(jiān)持多飲水、多吃新鮮蔬菜水果，保持充足睡眠的健康生活方式，同時(shí)提醒患者拔管時(shí)間。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 留置雙J管健康知識問卷 根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)雙J管健康知識問卷，內(nèi)容包括患者一般資料、雙J管的作用、并發(fā)癥的處理、維管行為、拔管知識，共20個(gè)條目，每個(gè)條目5分，總分100分。分?jǐn)?shù)越高，代表患者對留置雙J管的健康知識了解程度越好。

1.3.2 輸尿管支架相關(guān)癥狀問卷（ureteral stent symptom questionnaire，USSQ）USSQ共包括38個(gè)條目[9]，包括尿路癥狀、身體疼痛、一般健康、工作表現(xiàn)、性表現(xiàn)和附加問題6個(gè)領(lǐng)域。本問卷頻次問題采用李克特5級評分法，“從來不”到“總是”分別賦予1～5分；心理體驗(yàn)的評價(jià)條目采用李克特7級評分法，“非常高興”到“恐懼”分別賦予1～7分，每個(gè)問題的分?jǐn)?shù)相加得到一個(gè)總分，分?jǐn)?shù)越高表明癥狀越麻煩。中文版USSQ調(diào)查問卷總的克龍巴赫α（Cronbach's α）系數(shù)為0.923，表明有良好的信效度[10]。

1.3.3 焦慮自評量表（self–rating anxiety，SAS）[11]該量表有20個(gè)條目，采用李克特4級評分法，“沒有或很少時(shí)間”到“絕大部分或全部時(shí)間”分別賦予1～4分，SAS標(biāo)準(zhǔn)分≥50分說明有焦慮癥狀，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分則為重度焦慮。

1.4 資料收集方法

本次調(diào)查采取問卷方式，在獲得患者本人同意后，向患者說明本次調(diào)查的目的和內(nèi)容，在研究前收集患者一般資料，入院時(shí)收集患者健康知識和焦慮問卷，患者拔管時(shí)再次收集健康知識問卷、焦慮和USSQ問卷。然后導(dǎo)出調(diào)查數(shù)據(jù)，剔除無效問卷。本研究共收集問卷210份，其中有效問卷196份，有效回收率93.33%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、受教育程度、居住地和留置時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 健康知識得分比較

干預(yù)前，兩組患者的健康知識得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的健康知識得分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者不同宣教方式實(shí)施前后 健康知識得分比較（±s，分）

表2 兩組患者不同宣教方式實(shí)施前后 健康知識得分比較（±s，分）

2.3 干預(yù)前后焦慮得分比較

干預(yù)前，兩組患者的焦慮得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，對照組患者的焦慮得分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者不同宣教方式實(shí)施前后 焦慮得分比較（±s，分）

表3 兩組患者不同宣教方式實(shí)施前后 焦慮得分比較（±s，分）

2.4 USSQ得分比較

試驗(yàn)組患者的USSQ得分低于對照組，其中泌尿系統(tǒng)癥狀、一般健康情況和工作情況得分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者實(shí)施不同宣教方式后USSQ得分比較（±s，分）

表4 兩組患者實(shí)施不同宣教方式后USSQ得分比較（±s，分）

3 討論

3.1 賦權(quán)健康教育能夠提高患者的健康知識水平

本研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組知識掌握程度高于對照組，這與沈桂琴等[12]研究結(jié)果一致，表明賦權(quán)健康教育可以提高患者的健康知識水平，增強(qiáng)維管能力。分析原因：知識和學(xué)習(xí)是基礎(chǔ)，信念和態(tài)度是動力，產(chǎn)生健康行為是目標(biāo)[13]。碎石術(shù)后留置雙J管已經(jīng)是臨床常規(guī)操作，通?；颊咝枰獛Ч艹鲈?，但其維管知識普遍還處于較低水平[14]，增加了各種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。以往留置雙J管患者的出院宣教，大多是由醫(yī)護(hù)人員提供簡單的口頭宣教或者發(fā)放手冊，患者理解不了全部內(nèi)容，宣教效果較差，患者急需專業(yè)又有效的健康教育。本宣教模式從患者的需求出發(fā)制作相關(guān)視頻，包括飲食、運(yùn)動、排泄、雙J管并發(fā)癥的預(yù)防和處理等，內(nèi)容通俗易懂，視頻直觀形象，讓患者更容易理解。患者可以反復(fù)觀看視頻宣教，直到真正掌握雙J管的相關(guān)知識。通過對患者賦權(quán)，使患者得到系統(tǒng)學(xué)習(xí)，鼓勵患者參與自己的健康管理，了解自我維管的重要性，提高應(yīng)對問題的能力。

3.2 賦權(quán)健康教育能夠緩解患者的負(fù)性情緒

本研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組的焦慮水平低于對照組，這與吳明秀等[15]研究結(jié)果一致。信息支持或參與不足會導(dǎo)致患者心理壓力劇增[16]，表現(xiàn)為雙J管帶來的各種并發(fā)癥，特別是血尿、尿頻、尿痛會讓患者驚慌和焦慮，有些患者會在網(wǎng)上查閱相關(guān)信息，但網(wǎng)絡(luò)信息的可信度存在差異，將進(jìn)一步加重患者心理壓力，有些患者甚至?xí)岩墒中g(shù)成功性，嚴(yán)重影響康復(fù)進(jìn)程。而賦權(quán)可以讓護(hù)理人員在與患者的不斷互動中了解患者需求，及時(shí)解答患者問題，肯定其進(jìn)步，提高患者自我效能感。本宣教模式通過泌尿科醫(yī)生介紹雙J管的相關(guān)知識，為患者提供標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的宣教視頻，讓患者接收有效信息，研究人員鼓勵患者主動表達(dá)觀點(diǎn)，引導(dǎo)患者調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，減輕自身壓力，提高患者對醫(yī)護(hù)人員的信任度。

3.3 賦能健康教育能夠減輕患者輸尿管相關(guān)癥狀

本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)后患者的輸尿管相關(guān)癥狀明顯低于對照組，其中試驗(yàn)組患者的泌尿系統(tǒng)癥狀、一般健康情況和工作情況的USSQ得分遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對照組，原因?yàn)榛颊邔﹄pJ管和手術(shù)認(rèn)識不足，不敢進(jìn)行日?；顒雍凸ぷ鳎M(jìn)而影響生活質(zhì)量。護(hù)理人員通過對患者賦權(quán)減少置管期間的一些不健康行為，堅(jiān)持良好的生活習(xí)慣。分析原因：一方面通過賦權(quán)充分挖掘患者的潛能，真正做到以患者為中心，調(diào)動學(xué)習(xí)的積極性，掌握自我維管的方法，消除負(fù)面情緒，以“主人翁”的身份對疾病進(jìn)行全程自我管理，增加患者的自我效能感[17]。另一方面護(hù)理人員對患者的飲食、運(yùn)動、排泄等日常生活進(jìn)行指導(dǎo)，監(jiān)督患者，讓患者充分認(rèn)識到預(yù)防的重要性，提高治療依從性，從而養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，提高生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，以患者健康需求為導(dǎo)向的賦權(quán)健康教育可以提高患者的健康知識水平，讓患者從根本上重視，消除不良情緒，提升患者自我維管能力，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，降低雙J管并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。但本視頻未加入成功案例患者的現(xiàn)身說法，只通過醫(yī)護(hù)人員口頭解說，可能導(dǎo)致信服度不夠。同時(shí)，本研究樣本量少，可能出現(xiàn)結(jié)果偏倚，后續(xù)我們擴(kuò)大樣本量，增加視頻內(nèi)容，進(jìn)一步驗(yàn)證該模式的應(yīng)用效果。