周 元 沈徐寧 閔 捷 陸佳軍 陳治橫

1.嘉興市第一醫(yī)院（嘉興學(xué)院附屬醫(yī)院）胃腸外科，浙江嘉興 314000；2.嘉興市第一醫(yī)院（嘉興學(xué)院附屬醫(yī)院）肝膽外科，浙江嘉興 314000

隨著醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，我國(guó)對(duì)醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)已經(jīng)走上了相對(duì)成熟的軌道。在以“崗位勝任力”為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)下，必須對(duì)醫(yī)學(xué)生加強(qiáng)職業(yè)素養(yǎng)、非技術(shù)性技能及臨床實(shí)踐技能的綜合培養(yǎng)。臨床實(shí)習(xí)期是醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為合格醫(yī)生的重要階段，如何在有限的實(shí)習(xí)期內(nèi)從醫(yī)學(xué)課堂教育過(guò)渡到掌握臨床實(shí)踐能力，是帶教老師關(guān)注的重點(diǎn)。我們?cè)谌粘ｉ_(kāi)展“疾病診斷、治療操作”等技術(shù)性技能培養(yǎng)的同時(shí)，還要關(guān)注“組織能力、溝通能力”等非技術(shù)性技能的培養(yǎng)，以利于醫(yī)學(xué)生快速適應(yīng)未來(lái)崗位的實(shí)際需求。以往的教學(xué)實(shí)踐中已經(jīng)靈活應(yīng)用多種教學(xué)方法，如臨床病例討論、以問(wèn)題為主的教學(xué)（problem–based learning，PBL）、以病例為中心的教學(xué)（case based learning，CBL）以及床邊教學(xué)法等[1]。這些教學(xué)手段對(duì)培養(yǎng)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才起到了一定作用，但在非技術(shù)性技能培養(yǎng)方面仍存在不足。

迷你臨床演練評(píng)估法（mini–clinical evaluation exercise，Mini–CEX）是1995年由美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)展建立的，是一種兼?zhèn)浣虒W(xué)及考核功能的測(cè)評(píng)量表，已成為住院醫(yī)師臨床技能教學(xué)及評(píng)價(jià)的重要工具[2]。Mini–CEX側(cè)重于臨床場(chǎng)景，讓學(xué)員置身于真實(shí)的臨床環(huán)境中，根據(jù)不同的情境做出判斷及抉擇，從而迅速提升臨床實(shí)踐能力。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校逐步引入Mini–CEX，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中已得到了廣泛運(yùn)用，但對(duì)本科實(shí)習(xí)生的臨床教學(xué)應(yīng)用研究相對(duì)較少[3-6]。本研究旨在探討Mini–CEX在普通外科本科實(shí)習(xí)生臨床教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值，通過(guò)對(duì)典型臨床病例的診治過(guò)程進(jìn)行臨床演練教學(xué)，評(píng)價(jià)其教學(xué)成效及教學(xué)滿意度，為Mini–CEX在普通外科本科實(shí)習(xí)生臨床教學(xué)中的推廣應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年4月至12月在嘉興市第一醫(yī)院（嘉興學(xué)院附屬醫(yī)院）普通外科實(shí)習(xí)本科生共50名，隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，每組各25名。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在嘉興學(xué)院附屬醫(yī)院普通外科實(shí)習(xí)的五年制臨床本科實(shí)習(xí)生；②已完成普通外科相關(guān)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不配合臨床教學(xué)者；②普通外科相關(guān)基礎(chǔ)理論知識(shí)不達(dá)標(biāo)者。所有帶教老師均為本院3年以上的主治醫(yī)師，具有臨床帶教資質(zhì)。觀察組中，男10例，女15例，平均（22.48±0.77）歲；對(duì)照組中，男11例，女14例，平均（22.56±0.71）歲。兩組實(shí)習(xí)生的一般資料如年齡、性別、基礎(chǔ)成績(jī)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得嘉興市第一醫(yī)院（嘉興學(xué)院附屬醫(yī)院）倫理委員會(huì)科研項(xiàng)目審批（倫理批準(zhǔn)號(hào)：2022–KY–460），所有研究對(duì)象均知情同意。

1.2 方法

觀察組采用Mini–CEX進(jìn)行臨床帶教，為期1個(gè)月。根據(jù)普通外科病種學(xué)習(xí)的要求選擇典型的臨床病例，由實(shí)習(xí)生進(jìn)行病史采集、體格檢查、臨床診斷、鑒別診斷、病例書(shū)寫、技能操作及臨床溝通等完整診療過(guò)程，帶教老師在旁全程跟蹤觀察，根據(jù)診療進(jìn)展情況在必要時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)干預(yù)。完成后進(jìn)行反饋討論，對(duì)實(shí)習(xí)生在臨床實(shí)踐中的表現(xiàn)進(jìn)行面對(duì)面復(fù)盤，做出客觀評(píng)價(jià)。針對(duì)過(guò)程中存在的問(wèn)題，通過(guò)“回顧表現(xiàn)、反思問(wèn)題、總結(jié)結(jié)論”開(kāi)展完整的學(xué)習(xí)循環(huán)討論，進(jìn)行師生互動(dòng)溝通，總結(jié)理論知識(shí)、操作技能、人文關(guān)懷等方面優(yōu)缺點(diǎn)，最后進(jìn)行教學(xué)雙方評(píng)估滿意度，見(jiàn)圖1。

圖1 Mini–CEX流程簡(jiǎn)圖

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行臨床帶教，為期1個(gè)月。根據(jù)普通外科病種學(xué)習(xí)的要求選擇對(duì)應(yīng)的典型病例，由帶教老師向?qū)嵙?xí)生進(jìn)行理論知識(shí)、技能操作的講解，床邊示教病例資料采集，進(jìn)行疾病處置的完整診療過(guò)程，學(xué)員跟隨進(jìn)行實(shí)踐學(xué)習(xí)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 Mini–CEX量表評(píng)分 根據(jù)通用的Mini–CEX量表進(jìn)行評(píng)分，在教學(xué)前后分別對(duì)兩組實(shí)習(xí)生作出教學(xué)效果的評(píng)價(jià)。Mini–CEX量表的評(píng)分項(xiàng)目包括病史采集、體格檢查、臨床判斷、職業(yè)素養(yǎng)、溝通技巧、組織效能及整體能力7個(gè)項(xiàng)目。具體方法：選擇新入院的患者，由實(shí)習(xí)醫(yī)生在床旁進(jìn)行首次接診工作，采用Mini–CEX量表進(jìn)行項(xiàng)目測(cè)評(píng)，評(píng)分采用3個(gè)等級(jí)9分制，1～3分為不合格，4～6分為合格，7～9分為優(yōu)秀。

1.3.2 教學(xué)滿意度評(píng)分調(diào)查 教學(xué)活動(dòng)結(jié)果后，采用自制的教學(xué)滿意度調(diào)查問(wèn)卷，以不記名方式填寫，了解實(shí)習(xí)生對(duì)各自教學(xué)過(guò)程的滿意程度。從教學(xué)方法認(rèn)可度、評(píng)價(jià)方式認(rèn)可度、提高理論知識(shí)水平、提升臨床操作技能、提升臨床思維能力、提高醫(yī)患溝通能力、激發(fā)自主學(xué)習(xí)興趣及整體綜合的滿意度8個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用5級(jí)滿意度評(píng)價(jià)，按5、4、3、2、1分進(jìn)行評(píng)分，分別代表非常滿意、比較滿意、一般、比較不滿意、非常不滿意。共發(fā)放問(wèn)卷50份，收回有效問(wèn)卷50份。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 教學(xué)前后Mini–CEX評(píng)分比較

教學(xué)前，兩組本科實(shí)習(xí)生在病史采集、體格檢查、臨床判斷、職業(yè)素養(yǎng)、溝通技巧、組織效能及整體能力各項(xiàng)目上的Mini–CEX評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 教學(xué)前兩組本科實(shí)習(xí)生的Mini–CEX評(píng)分比較（±s，分）

表1 教學(xué)前兩組本科實(shí)習(xí)生的Mini–CEX評(píng)分比較（±s，分）

組內(nèi)教學(xué)后，兩組本科實(shí)習(xí)生在病史采集、體格檢查、臨床判斷、職業(yè)素養(yǎng)、溝通技巧、組織效能及整體能力各項(xiàng)目上Mini–CEX評(píng)分比較，均較教學(xué)前得到明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表2。

表2 組內(nèi)教學(xué)前后兩組本科實(shí)習(xí)生的Mini–CEX評(píng)分比較（±s，分）

表2 組內(nèi)教學(xué)前后兩組本科實(shí)習(xí)生的Mini–CEX評(píng)分比較（±s，分）

進(jìn)行組內(nèi)教學(xué)后，兩組本科實(shí)習(xí)生的Mini–CEX評(píng)分比較，觀察組在各項(xiàng)目上均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），尤其在職業(yè)素養(yǎng)、溝通技巧、組織效能及整體能力上明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表3。

表3 組內(nèi)教學(xué)后兩組本科實(shí)習(xí)生的Mini–CEX評(píng)分比較（±s，分）

表3 組內(nèi)教學(xué)后兩組本科實(shí)習(xí)生的Mini–CEX評(píng)分比較（±s，分）

2.2 教學(xué)滿意度評(píng)分調(diào)查比較

教學(xué)滿意度評(píng)分調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組本科實(shí)習(xí)生對(duì)教學(xué)方法認(rèn)可度、提升臨床思維能力、提高醫(yī)患溝通能力、激發(fā)自主學(xué)習(xí)興趣及整體綜合的滿意度方面均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。尤其在提高醫(yī)患溝通能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣及整體綜合的滿意度方面明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。在對(duì)Mini–CEX量表評(píng)價(jià)方式認(rèn)可度、提高理論知識(shí)水平及提升臨床操作技能的滿意度方面，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組教學(xué)滿意度評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組教學(xué)滿意度評(píng)分比較（±s，分）

3 討論

醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)是為了培養(yǎng)具有臨床核心勝任力的合格醫(yī)生，保障其在畢業(yè)后能夠順利走上工作崗位，滿足用人單位的基本需求，因此必須加強(qiáng)臨床技術(shù)性技能、非技術(shù)性技能及職業(yè)素養(yǎng)的全面培養(yǎng)。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)和提升自身實(shí)踐水平的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)，是理論知識(shí)與臨床實(shí)踐首次結(jié)合的階段，良好的實(shí)習(xí)質(zhì)量和效果會(huì)為醫(yī)學(xué)生日后獨(dú)立開(kāi)展臨床診療打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。普通外科是外科系統(tǒng)中最大的?？?，具有涉及面廣、疾病種類多、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、實(shí)踐性強(qiáng)等特點(diǎn)，是學(xué)習(xí)其他外科專業(yè)的基礎(chǔ)，在普通外科實(shí)習(xí)的質(zhì)量直接影響著其他科室的實(shí)習(xí)效果[7]。因此，普通外科是實(shí)習(xí)生在外科實(shí)習(xí)過(guò)程中最重要的科室之一。傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方法對(duì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)起到了一定作用，但教學(xué)方式相對(duì)單一，存在學(xué)生缺乏主動(dòng)性及積極性、學(xué)習(xí)興趣缺乏、師生互動(dòng)反饋不足、非技術(shù)技能培養(yǎng)關(guān)注不夠等問(wèn)題，往往導(dǎo)致學(xué)生死記硬背應(yīng)付考試，而實(shí)際對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)并未真正理解掌握，難以靈活應(yīng)用于臨床實(shí)踐工作[8]。對(duì)于高年級(jí)醫(yī)學(xué)生，他們更多需要的是培養(yǎng)高效的溝通及臨床思維能力[9]。部分醫(yī)學(xué)生在完成臨床實(shí)習(xí)后甚至無(wú)法完成最基本的患者接診工作，不能準(zhǔn)確下達(dá)醫(yī)囑，無(wú)法完成院校教育到規(guī)培教育的順利過(guò)渡，不能擔(dān)當(dāng)住院醫(yī)師的職責(zé)[10]。因此，如何在有限的實(shí)習(xí)期內(nèi)達(dá)到最佳的實(shí)踐教學(xué)效果，一直是外科臨床帶教老師關(guān)注的焦點(diǎn)。

Mini–CEX通過(guò)建立真實(shí)的臨床場(chǎng)景模式，鼓勵(lì)學(xué)員發(fā)揮主觀能動(dòng)性，從“被動(dòng)教學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)學(xué)習(xí)”，有利于提高學(xué)員的綜合實(shí)踐能力[11]。Mini–CEX以學(xué)員為主體，把學(xué)員放在中心位置，在教學(xué)過(guò)程中，面對(duì)真實(shí)的醫(yī)療場(chǎng)景，學(xué)員會(huì)發(fā)現(xiàn)自身的不足，激勵(lì)自己在平時(shí)進(jìn)行更加充分的課前準(zhǔn)備，提升主動(dòng)學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)自身潛能。臨床帶教老師在實(shí)際臨床工作中直接觀察實(shí)習(xí)生的表現(xiàn)，通過(guò)量表評(píng)估即時(shí)反饋，強(qiáng)化優(yōu)點(diǎn)、指出缺點(diǎn)，同時(shí)老師還可得到實(shí)習(xí)生的課程反饋，促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)[12]。在美國(guó)、加拿大等國(guó)家，Mini–CEX運(yùn)用于婦產(chǎn)科、兒科及外科等住院醫(yī)師的培訓(xùn)及考核，通過(guò)Mini–CEX可提高住院醫(yī)師的臨床實(shí)踐技能及提高人文素養(yǎng)及溝通能力[13]。本研究采用Mini–CEX，探討其在普通外科本科實(shí)習(xí)生臨床教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值，為Mini–CEX在普通外科本科實(shí)習(xí)生臨床教學(xué)中的推廣應(yīng)用提供參考依據(jù)。

本研究根據(jù)普通外科病種學(xué)習(xí)的要求選擇典型的臨床病例，實(shí)習(xí)生直接參與各個(gè)疾病的臨床診療過(guò)程，將所學(xué)到的臨床知識(shí)及技能付諸實(shí)踐，可提高分析及解決問(wèn)題的能力，達(dá)到臨床實(shí)踐的目的。本研究中，教學(xué)前兩組實(shí)習(xí)生的Mini–CEX評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組內(nèi)教學(xué)后兩組實(shí)習(xí)生的Mini–CEX評(píng)分與教學(xué)前相比，均有所提高，但是培訓(xùn)后使用Mini–CEX的觀察組在Mini–CEX評(píng)分以及病史采集、體格檢查、臨床判斷、職業(yè)素養(yǎng)、溝通技巧、組織效能及整體能力各方面均高于傳統(tǒng)教學(xué)法的對(duì)照組，尤其在職業(yè)素養(yǎng)、溝通技巧、組織效能及整體能力方面的成績(jī)有著明顯提高。這表示在普通外科本科實(shí)習(xí)生臨床教學(xué)中采用Mini–CEX可全方面提高實(shí)習(xí)生的綜合診治能力，不僅有利于提高臨床技術(shù)性技能，更有利于提高非技術(shù)技能，并且在非技術(shù)技能的培養(yǎng)方面更有優(yōu)勢(shì)。這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果基本一致[14,15]。因此，與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，Mini–CEX在實(shí)習(xí)生的人際交往能力、統(tǒng)籌組織能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培養(yǎng)及醫(yī)患溝通能力等非技術(shù)技能培養(yǎng)提升方面更有優(yōu)勢(shì)。

本研究中教學(xué)滿意度評(píng)分調(diào)查結(jié)果顯示，使用Mini–CEX的觀察組對(duì)教學(xué)方法認(rèn)可度、提升臨床思維能力、提高醫(yī)患溝通能力、激發(fā)自主學(xué)習(xí)興趣及整體綜合的滿意度均高于傳統(tǒng)教學(xué)法的對(duì)照組。這提示Mini–CEX使得實(shí)習(xí)生的教學(xué)過(guò)程更加富有生機(jī)及活力，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)習(xí)積極性，提高了教學(xué)滿意度。比較兩組實(shí)習(xí)生對(duì)Mini–CEX量表評(píng)價(jià)方式認(rèn)可度，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明學(xué)員均能接受此評(píng)價(jià)方式。比較兩組學(xué)員對(duì)提高理論知識(shí)水平及提升臨床操作技能方面的滿意度，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在臨床理論知識(shí)及操作技能的教學(xué)方面，Mini–CEX并沒(méi)有更大的吸引力，需要聯(lián)合其他不同方式的教學(xué)方法加強(qiáng)這方面能力的培養(yǎng)[16-18]。

但使用Mini–CEX量表進(jìn)行項(xiàng)目評(píng)價(jià)的過(guò)程中存在主觀因素，易受帶教老師不同的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)、觀察能力及理解力等方面的影響，容易產(chǎn)生一些主觀偏倚。因此在開(kāi)展該項(xiàng)教學(xué)法之前要對(duì)臨床帶教老師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，爭(zhēng)取做到同質(zhì)化的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，才有可能將Mini–CEX推廣到其他領(lǐng)域的教學(xué)中。

綜上所述，在普通外科本科實(shí)習(xí)生臨床教學(xué)中使用Mini–CEX，可提升臨床教學(xué)質(zhì)量，提高教學(xué)滿意度，是一種有效的教學(xué)方法，值得在臨床教學(xué)中廣泛應(yīng)用。