劉 璐 許子華 徐小青 姬棟巖

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，內(nèi)蒙古呼和浩特 010010

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變，圍產(chǎn)期心理健康已成為產(chǎn)后護(hù)理的重要內(nèi)容[1]。產(chǎn)后抑郁是女性產(chǎn)后因生物學(xué)、心理社會(huì)學(xué)及其他多種因素綜合作用所致的一種精神障礙性疾病，以情緒低落、思維遲緩、沮喪、焦慮為主要特征[2,3]。產(chǎn)后抑郁不僅增添產(chǎn)婦個(gè)人的身心負(fù)擔(dān)，還會(huì)對(duì)其家庭狀態(tài)、社會(huì)關(guān)系增添很多壓力，導(dǎo)致產(chǎn)婦無(wú)法全身心恢復(fù)身體、哺育嬰兒，嚴(yán)重影響嬰兒情緒、認(rèn)知及行為等方面的發(fā)育[4,5]。

高齡產(chǎn)婦是指女性初次懷孕的年齡在35歲以上或預(yù)產(chǎn)期在35歲以上[6]?！叭ⅰ闭叩拈_(kāi)放及輔助生殖技術(shù)的完善使得女性晚育的現(xiàn)象更為普遍[7,8]。有研究表明，高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后更容易出現(xiàn)情緒低落、無(wú)助、絕望等不良情緒，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的身心健康，對(duì)產(chǎn)婦及其子代、家庭、社會(huì)均有嚴(yán)重的危害和影響，已成為當(dāng)下研究的熱點(diǎn)問(wèn)題[9,10]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，高齡產(chǎn)婦的產(chǎn)后抑郁患病率達(dá)36.9%[11,12]。目前高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有研究指出，產(chǎn)后抑郁多與身體生物學(xué)水平改變、心理因素、家庭社會(huì)支持及產(chǎn)科因素有關(guān)[13,14]。國(guó)內(nèi)外對(duì)于高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的研究多以量性研究為主，側(cè)重單因素分析。因此，本文采用現(xiàn)象學(xué)研究法，從高齡產(chǎn)后抑郁患者的真實(shí)體驗(yàn)出發(fā)，探究高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁影響因素，分析現(xiàn)存問(wèn)題及獲益，以期為臨床產(chǎn)后抑郁干預(yù)方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

遵循資料飽和的原則，采用立意抽樣法選取2021年12月至2022年4月在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科建檔分娩的高齡產(chǎn)婦16例作為研究對(duì)象。產(chǎn)后抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表[15]，當(dāng)總分≥13分時(shí)提示產(chǎn)婦有抑郁情緒，總分<13分則表示產(chǎn)婦無(wú)抑郁情緒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥35歲，產(chǎn)后5～7天的產(chǎn)婦；②有語(yǔ)言表達(dá)能力，無(wú)精神病史；③自愿合作接受調(diào)查者；④產(chǎn)后抑郁量表評(píng)分≥13分。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后不適難以配合的產(chǎn)婦。研究者及時(shí)整理收集到的資料，當(dāng)資料飽和后再訪談12名產(chǎn)婦，直到?jīng)]有新的信息出現(xiàn)。訪談對(duì)象一般資料見(jiàn)表1。研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意（倫理審批號(hào)：YKD201902051)。

表1 研究對(duì)象的一般人口學(xué)資料

1.2 研究方法

1.2.1 制定訪談提綱 采用德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行兩輪專家咨詢，形成最終訪談提綱：①您最近的睡眠怎么樣？②您最近情緒怎么樣？③您最近有因?yàn)槭裁词虑榭捱^(guò)嗎？（若有則追問(wèn)具體事由）。④最近有沒(méi)有讓您感到棘手的事情？（若有則追問(wèn)“面對(duì)這樣的事情，您準(zhǔn)備怎么做？”）；⑤當(dāng)家人知道您懷孕后，有什么反應(yīng)？⑥對(duì)于您個(gè)人的想法或決定，家人的態(tài)度是怎樣的？⑦您對(duì)未來(lái)的生活有沒(méi)有什么規(guī)劃或期望？

1.2.2 資料收集 應(yīng)用現(xiàn)象學(xué)研究法，采用面對(duì)面形式的半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談前向產(chǎn)婦說(shuō)明本研究的目的、意義、研究方法并簽署知情同意書(shū)。訪談內(nèi)容全程錄音，同時(shí)訪談?wù)邞?yīng)記錄產(chǎn)婦的非語(yǔ)言行為，包括其面部表情、情緒、肢體動(dòng)作等。訪談地點(diǎn)選擇在病房、教室等安靜的環(huán)境，訪談時(shí)間均為30～40min。

1.2.3 資料分析 每次訪談結(jié)束后研究者應(yīng)在12h內(nèi)將錄音資料轉(zhuǎn)變?yōu)槲淖仲Y料，標(biāo)注其非語(yǔ)言行為，并為訪談對(duì)象編序，將資料存檔。資料分析過(guò)程采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)七步分析法：①熟悉所有的訪談資料并進(jìn)行錄音轉(zhuǎn)錄（訪談結(jié)束后12h內(nèi)）；②分析訪談筆記，摘錄有意義的陳述；③歸納提煉，將陳述編碼；④尋找有共性的概念，將編碼后的觀點(diǎn)形成主題；⑤與研究現(xiàn)象結(jié)合描述主題；⑥歸納相似觀點(diǎn)；⑦驗(yàn)證主題，將結(jié)果返回研究對(duì)象處。資料分析由兩名研究員進(jìn)行，意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)，再由小組成員參與討論形成最終主題。

1.2.4 質(zhì)量控制 訪談前對(duì)研究者進(jìn)行培訓(xùn)，正式訪談時(shí)研究者按照訪談提綱進(jìn)行，避免過(guò)度引導(dǎo)及主觀化的提問(wèn)，對(duì)于產(chǎn)婦表述不清的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)追問(wèn)。訪談資料由兩名研究者進(jìn)行，確保資料的可靠性。通過(guò)對(duì)16例高齡產(chǎn)婦訪談資料的轉(zhuǎn)錄編碼，最終凝練出4個(gè)主題：軀體性壓力源；負(fù)性心理體驗(yàn)；社會(huì)支持缺乏，矛盾出現(xiàn)；角色轉(zhuǎn)變對(duì)高齡產(chǎn)婦的影響。

2 結(jié)果

2.1 軀體性壓力源

對(duì)本研究N1、N2、N9、N12、N13分析結(jié)果見(jiàn)表2。剖宮產(chǎn)后刀口痛、宮縮痛、哺乳痛等均可給產(chǎn)婦帶來(lái)心理壓力，是誘發(fā)高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的重要因素。起夜喂奶、環(huán)境因素、新生兒健康問(wèn)題等因素導(dǎo)致高齡產(chǎn)婦睡眠不足或者入睡困難，引發(fā)高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁情緒。

2.2 負(fù)性心理體驗(yàn)

對(duì)本研究N4、N6、N7、N10、N16分析結(jié)果見(jiàn)表2。由于新生兒健康狀況不佳、母嬰分離等原因，高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后易出現(xiàn)悲傷、壓抑的心理。對(duì)新生兒不良事件的負(fù)罪感是導(dǎo)致高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的重要因素。產(chǎn)婦會(huì)反復(fù)思考不良事件的原因，并將責(zé)任歸咎于自身，產(chǎn)生抑郁情緒。

2.3 社會(huì)支持缺乏，矛盾出現(xiàn)

對(duì)本研究N1、N5、N7、N9、N15分析結(jié)果見(jiàn)表2。部分家庭因無(wú)法獲得有效的行動(dòng)支持，不能支付高額的治療費(fèi)用而放棄救治，引發(fā)產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁。受訪者家庭成員不支持及猶豫的態(tài)度給產(chǎn)婦心理帶來(lái)極大的不適與不安全感，由此產(chǎn)生消極情緒，甚至導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。

2.4 角色轉(zhuǎn)變對(duì)高齡產(chǎn)婦的影響

對(duì)本研究N8、N10、N11、N13、N14分析結(jié)果見(jiàn)表2。部分產(chǎn)婦無(wú)法克服懷孕生產(chǎn)對(duì)事業(yè)帶來(lái)的影響，消極情緒難以疏導(dǎo)，增加了產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)。高齡產(chǎn)婦由于年齡較大、代謝變慢，產(chǎn)后身材恢復(fù)較慢，增加了產(chǎn)后的心理負(fù)擔(dān)。

表2 研究對(duì)象現(xiàn)象學(xué)主觀分析結(jié)果

3 討論

3.1 提高主觀感受力，改善消極應(yīng)對(duì)

主觀感受力指的是產(chǎn)婦主觀感受到被理解、被支持的能力。本研究中，由于高齡產(chǎn)婦身體機(jī)能呈現(xiàn)下滑趨勢(shì)，發(fā)生妊娠合并癥的概率升高，易出現(xiàn)早產(chǎn)、急產(chǎn)。由此導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率隨之上升，產(chǎn)后宮縮痛、刀口痛、側(cè)切口的疼痛給產(chǎn)婦帶來(lái)不適和嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，重則出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁。同時(shí)，母嬰分離，產(chǎn)婦思慮過(guò)度，入睡困難，出現(xiàn)抑郁情緒，這與張靜華[16]的研究結(jié)果一致。然而，出現(xiàn)抑郁情緒的產(chǎn)婦遇到這些身心壓力時(shí)，往往不能很好的感受到家庭帶來(lái)的溫暖，容易對(duì)他人的言語(yǔ)及行為產(chǎn)生誤解，不能更好的獲取安全感和歸屬感。常常采用消極的應(yīng)對(duì)方式處理。消極的應(yīng)對(duì)方式可能使產(chǎn)婦產(chǎn)生退避、幻想等態(tài)度，引起較為強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)心理健康造成不良影響，從而誘發(fā)產(chǎn)后抑郁的發(fā)生，這與周靜靜等[17]的研究結(jié)果一致。相反，積極的應(yīng)對(duì)方式可有效的提高機(jī)體心理應(yīng)激承受能力，改善應(yīng)激狀態(tài)下的不良情緒。因此，醫(yī)護(hù)人員可指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行積極的應(yīng)對(duì)活動(dòng)，例如放松訓(xùn)練、聽(tīng)音樂(lè)、傾訴等。同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)產(chǎn)婦積極面對(duì)生活，感受家人及社會(huì)的關(guān)懷。當(dāng)產(chǎn)婦自身感覺(jué)到受尊重、被支持的情感體驗(yàn)，能夠有效的緩解產(chǎn)婦的負(fù)性情緒，預(yù)防產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。

3.2 提高高齡產(chǎn)婦及家屬認(rèn)知水平

分娩雖為女性正常生理過(guò)程，但是，胎兒健康狀況以及產(chǎn)婦認(rèn)知、心理狀態(tài)等都會(huì)給產(chǎn)婦的身心帶來(lái)巨大影響。備孕認(rèn)知不足、孕期知識(shí)缺乏、無(wú)法正確看待新生兒健康問(wèn)題等原因會(huì)引發(fā)產(chǎn)婦心理壓力，嚴(yán)重的造成產(chǎn)后抑郁。一些家庭對(duì)于無(wú)痛分娩還存在異議，認(rèn)為無(wú)痛分娩對(duì)胎兒不好，影響產(chǎn)后恢復(fù)。這使得產(chǎn)婦要經(jīng)受更為痛苦的分娩過(guò)程，影響產(chǎn)后情緒。除此之外，社會(huì)發(fā)展對(duì)女性的獨(dú)立意識(shí)及社會(huì)要求越來(lái)越高，工作壓力大、自我要求高等因素造成女性產(chǎn)后希望迅速返回職場(chǎng)。一些職場(chǎng)女性難以正確認(rèn)知生產(chǎn)對(duì)于工作的影響，有些甚至產(chǎn)生身材焦慮[18]，最終引發(fā)產(chǎn)后抑郁。因此，護(hù)理人員應(yīng)為高齡產(chǎn)婦及家屬開(kāi)展產(chǎn)前、產(chǎn)后的健康教育，對(duì)于有抑郁傾向的產(chǎn)婦積極的調(diào)適，提高產(chǎn)婦及家屬對(duì)于分娩方式、產(chǎn)后并發(fā)癥、新生兒疾病等的認(rèn)知。注重產(chǎn)婦積極心理體驗(yàn)的培養(yǎng)，盡早適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)變，利用積極心理學(xué)原理和技術(shù)促進(jìn)高齡產(chǎn)婦創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。

3.3 建立多方支持，提供多元化護(hù)理服務(wù)

產(chǎn)婦在產(chǎn)后要承受身體上的不適、角色改變和人際圈縮小的現(xiàn)狀。家庭支持往往成為高齡產(chǎn)婦此階段主要的情感支持。一些產(chǎn)婦得不到來(lái)自家庭經(jīng)濟(jì)及心理上的支持，而且家人也常常缺乏相關(guān)方面的知識(shí)和意識(shí)，導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁高齡產(chǎn)婦社會(huì)支持水平不高。因此，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦的家庭成員為其提供情感和行為支持，產(chǎn)后早期母嬰連結(jié)，充分利用家庭支持。

隨著近年來(lái)社區(qū)功能的強(qiáng)化，建立以“醫(yī)院–社區(qū)–家庭–產(chǎn)婦”四聯(lián)動(dòng)的新健康教育模式勢(shì)在必行。以家庭為單位，社區(qū)為平臺(tái)，醫(yī)院提供技術(shù)支持開(kāi)展健康教育課程。面對(duì)面地幫助高齡產(chǎn)婦分析、解決心理問(wèn)題，給予產(chǎn)婦專業(yè)性的建議及指導(dǎo)，提高高齡產(chǎn)婦的應(yīng)對(duì)能力及認(rèn)知水平，提供有效的心理支持，降低產(chǎn)婦的負(fù)面情緒，降低產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。

本文通過(guò)質(zhì)性訪談的方法，對(duì)16名產(chǎn)婦進(jìn)行了半結(jié)構(gòu)訪談。最終提煉出軀體性壓力源；負(fù)性心理體驗(yàn)；社會(huì)支持缺乏，矛盾出現(xiàn)；角色轉(zhuǎn)變對(duì)高齡產(chǎn)婦的影響4個(gè)主題。由于本研究?jī)H在1所醫(yī)院進(jìn)行取樣，樣本量較小，缺乏代表性。因此，未來(lái)將進(jìn)行多中心樣本研究，為高齡產(chǎn)婦的心理護(hù)理干預(yù)提供新的視角和科學(xué)依據(jù)。