林 智 葉麗娜 張丹紅

臺(tái)州市中心醫(yī)院（臺(tái)州學(xué)院附屬醫(yī)院）肝膽外科，浙江臺(tái)州 318000

腹股溝疝是指組織通過(guò)腹壁的薄弱區(qū)域向體表突出所形成的包塊[1]，男性的終身發(fā)生率約為27%，女性為3%。老年人群因腹壁肌肉更為薄弱且常伴慢性便秘、慢性咳嗽、前列腺增生等導(dǎo)致腹壓升高的疾病，使得發(fā)病率較中年患者提高了12倍[2]。當(dāng)前對(duì)于腹股溝疝仍以手術(shù)治療為主，其護(hù)理方法也成為研究焦點(diǎn)。術(shù)后快速康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）最早由Kehlet[3]提出，旨在減少患者術(shù)后心理及生理上的應(yīng)激反應(yīng)，幫助患者早日康復(fù)。冷敷療法具有消腫、鎮(zhèn)痛、止血的作用[4,5]，微波治療儀可加速患者傷口愈合、消除術(shù)區(qū)腫脹及緩解術(shù)區(qū)疼痛[6]，因此，本研究通過(guò)ERAS護(hù)理模式，將切口局部冷敷聯(lián)合微波治療儀應(yīng)用于老年腹股溝疝患者的術(shù)后護(hù)理中，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年12月于臺(tái)州市中心醫(yī)院肝膽外科行腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療的老年患者180例。采用數(shù)表法隨機(jī)分為觀察組（n=90）與對(duì)照組（n=90）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)查體及B超確診；③美國(guó)麻醉師學(xué)會(huì)麻醉分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)[8]；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嵌頓性、絞窄性腹股溝疝者；②凝血功能嚴(yán)重異常者；③嚴(yán)重肝、腎功能異常者；④伴自身免疫性疾病、感染性疾病及惡性腫瘤者；⑤認(rèn)知功能障礙及精神病史者；⑥腹部手術(shù)史者。觀察組中，男77例，女13例；年齡60～85歲，平均（70.44±6.91）歲；原發(fā)疝74例，復(fù)發(fā)疝16例；體質(zhì)量指數(shù)18～29kg/m2，平均（23.53±3.32）kg/m2。對(duì)照組中，男75例，女15例；年齡60～87歲，平均（70.97±6.40）歲；原發(fā)疝79例，復(fù)發(fā)疝11例；體質(zhì)量指數(shù)19～28kg/m2，平均（23.32±3.36）kg/m2。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)臺(tái)州市中心醫(yī)院臨床倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2018–127），所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均采用硬膜外麻醉，進(jìn)行腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，所用材料為聚丙烯單纖絲修補(bǔ)網(wǎng)（Atrium Medical，美國(guó)），麻醉及手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。兩組患者清醒后送回病房，平臥位休息，室溫18～22℃，給予心電監(jiān)護(hù)、消腫、止血、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液等常規(guī)護(hù)理，術(shù)后6h流質(zhì)飲食，麻醉藥效過(guò)后鼓勵(lì)患者翻身活動(dòng)，密切觀察切口有無(wú)滲血、流液，注意保持敷料清潔干燥并及時(shí)更換敷料。

對(duì)照組患者采用肝膽外科常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理模式，具體如下：①術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前由責(zé)任護(hù)士告知患者病情及注意事項(xiàng)，講解疾病相關(guān)知識(shí)，告知術(shù)前禁食12h、禁水6h，取得患者理解與配合；②術(shù)中護(hù)理，保持手術(shù)室溫及輸注液體常溫，關(guān)注患者生命體征變化；③術(shù)后護(hù)理，術(shù)后給予沙袋壓迫切口部位6h，護(hù)士加強(qiáng)巡視，注意檢查沙袋有無(wú)滑落、滲漏。同時(shí)，根據(jù)患者要求及疼痛情況，予非甾體類鎮(zhèn)痛藥雙氯芬酸鈉緩釋片口服治療，肛門排氣后流質(zhì)飲食，術(shù)后1～3d指導(dǎo)患者逐步下床運(yùn)動(dòng)。

觀察組在ERAS圍手術(shù)期護(hù)理模式基礎(chǔ)上予切口冷敷及微波治療，具體如下：①ERAS圍手術(shù)期護(hù)理，組建ERAS護(hù)理小組，由肝膽外科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，聯(lián)合麻醉科、手術(shù)室、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科等科室，每科室1名護(hù)士構(gòu)成小組成員?；颊呷朐汉?，由肝膽外科責(zé)任護(hù)士收集患者的一般資料，根據(jù)患者圍手術(shù)期不同階段，各科護(hù)士分別進(jìn)行不同的護(hù)理操作。a.術(shù)前宣教、訪視與評(píng)估：由ERAS小組成員針對(duì)不同患者及病情制定個(gè)體化ERAS方案，同時(shí)針對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥制定預(yù)案，將總結(jié)出的具體方案告知患者及其家屬，采取面對(duì)面的形式詳細(xì)介紹手術(shù)、麻醉的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理的診療過(guò)程，并進(jìn)行康復(fù)的提前指導(dǎo)與訓(xùn)練，在提高患者依從性的同時(shí)進(jìn)一步降低患者負(fù)面情緒的發(fā)生；b.術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療：采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）[9]對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，包括疾病嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損（人體測(cè)量、近期重量變化、飲食攝入情況）及年齡是否≥70歲。當(dāng)總分≥3分被認(rèn)為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)術(shù)前篩查判斷并由ERAS小組對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)調(diào)整，使其達(dá)到術(shù)前的最佳狀態(tài)；c.術(shù)前禁食水：術(shù)前6h禁食，術(shù)前2h由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者飲用碳水化合物（飲用量<5ml/kg）；若為接臺(tái)手術(shù)患者，由手術(shù)醫(yī)生提前告知責(zé)任護(hù)士預(yù)計(jì)的接臺(tái)時(shí)間，責(zé)任護(hù)士根據(jù)時(shí)間予患者飲用碳水化合物（飲用量<5ml/kg），同時(shí)靜滴5%葡萄糖溶液以防出現(xiàn)低血糖；d.術(shù)中保溫：保持手術(shù)室室溫在22～24℃，術(shù)中全程跟蹤體溫變化并及時(shí)處理，使患者體溫不低于36℃。e.ERAS模式鎮(zhèn)痛：術(shù)前半小時(shí)予雙氯芬酸鈉栓1粒納肛；術(shù)中由手術(shù)醫(yī)生使用長(zhǎng)效局部麻醉藥（0.5%羅哌卡因10ml）對(duì)切口進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉；術(shù)后3d常規(guī)使用雙氯芬酸鈉緩釋片鎮(zhèn)痛治療，口服，12h/次，并根據(jù)疼痛視覺(jué)模擬量表評(píng)分（>3分）及患者耐受情況，及時(shí)加用阿片類鎮(zhèn)痛藥物。f.術(shù)后飲食：利用“假飼”原理指導(dǎo)患者咀嚼口香糖以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，術(shù)后2h指導(dǎo)患者攝入10ml碳水化合物，排除腹脹及嗆咳等情況后逐增至100ml，術(shù)后6h指導(dǎo)患者流質(zhì)飲食，術(shù)后1d由流質(zhì)飲食向普通飲食過(guò)渡，并逐步遞減補(bǔ)液量。g.術(shù)后活動(dòng)：術(shù)后輔助患者取舒適體位，術(shù)后6h由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者翻身活動(dòng)，術(shù)后1d由康復(fù)科及管床醫(yī)生指導(dǎo)患者在家屬幫助下嘗試下床及床邊活動(dòng)，術(shù)后3d在患者家屬輔助下嘗試短距離行走，并逐日增加活動(dòng)頻次。②切口局部冷敷，術(shù)后予干毛巾包裹的冰袋置于切口敷料上并固定，使用前先用毛巾擦干冰袋表面水分，冰袋是回收利用臨床輸液使用后的500ml軟袋，清洗干凈并消毒后裝入10%濃度的鹽水500ml，放置于–18℃冰箱冷凍24h制成，冰袋需每天更換以保證冷敷效果。③微波治療，根據(jù)患者切口位置及大小，對(duì)微波治療儀（天津市中亞醫(yī)療儀器科技開(kāi)發(fā)有限公司，型號(hào)ZW–1001F）設(shè)置合適的參數(shù)，設(shè)定功率為25～30W，溫度為42℃，置于距離切口上方2.0cm處進(jìn)行照射，20min/次，2次/d，共照射3d。術(shù)后6h持續(xù)冰袋外敷并壓迫，后與微波治療儀交替間隔使用，3d內(nèi)早晚各照射1次，中間時(shí)間段放置冰袋冷敷6h，照射與冰袋治療時(shí)間間隔1h。治療期間注意詢問(wèn)患者感受并及時(shí)調(diào)整，檢查冰袋位置以及治療儀工作情況，同時(shí)密切觀察切口部位皮膚情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛程度 采用數(shù)字疼痛分級(jí)法（numerical rating scale，NRS)[10]進(jìn)行術(shù)后疼痛評(píng)價(jià)，滿分為10分，0分表示無(wú)痛，1～3分表示輕微疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛，分值越高則表示患者疼痛程度越強(qiáng)。

1.3.2 舒適度 采用舒適狀況量表（general comfort questionnaire，GCQ）對(duì)術(shù)后3d兩組患者的術(shù)區(qū)舒適度進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包括心理健康、社會(huì)文化、環(huán)境、生理功能4個(gè)維度，共計(jì)30個(gè)條目，采用李克特4級(jí)評(píng)分法，正向條目10個(gè)，反向條目20個(gè)。正向條目賦分法：非常不贊成（1分）、不贊成（2分）、贊成（3分）、非常贊成（4分）；反向條目賦分法：非常不贊成（4分）、不贊成（3分）、贊成（2分）、非常贊成（1分）。該量表總分為30～120分，<60分則為低度舒適，60～90分則為中度舒適，>90分則為高度舒適，該量表具有良好的信效度，克龍巴赫α（Cronbach’s α）系數(shù)為0.92[11]。

1.3.3 術(shù)區(qū)血腫情況 通過(guò)換藥及查體了解患者術(shù)區(qū)有無(wú)血腫。通過(guò)Morales–Conde法進(jìn)行分型：①0型：無(wú)血腫，無(wú)臨床表現(xiàn)；②Ⅰ型：血腫的持續(xù)時(shí)間≤l個(gè)月；③Ⅱ型：血腫的持續(xù)時(shí)間>1個(gè)月；④Ⅲ型：局部劇烈疼痛需行藥物治療或血腫的持續(xù)時(shí)間>6個(gè)月；⑤Ⅳ型：出現(xiàn)如切口深部感染、補(bǔ)片排異或需取出補(bǔ)片等嚴(yán)重并發(fā)癥[12]。

1.3.4 兩組生活質(zhì)量比較 采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷–74（comprehensive quality of life assessment questionnaire，GQOL–74）[13]評(píng)價(jià)兩組患者入院時(shí)和出院時(shí)的生活質(zhì)量，該問(wèn)卷包括4個(gè)維度，即社會(huì)功能、心理功能、軀體功能和物質(zhì)生活，滿分為100分，分值越高表明患者的生活質(zhì)量越好。

1.3.5 護(hù)理滿意度 采用問(wèn)卷調(diào)查法，通過(guò)咨詢業(yè)內(nèi)專家及查閱相關(guān)文獻(xiàn)自制滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)價(jià)。調(diào)查表包括護(hù)理服務(wù)態(tài)度、護(hù)理操作熟練度與舒適度、護(hù)理操作安全性和健康指導(dǎo)滿意度等10個(gè)條目，滿分為100分，>90分表示非常滿意，75～89分表示滿意，60～74分表示一般，<60分表示不滿意，護(hù)理滿意度＝（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后疼痛程度比較

在術(shù)后2d、3d、7d，觀察組患者的疼痛程度均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者在術(shù)后2d、3d、7d NRS 評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組患者在術(shù)后2d、3d、7d NRS 評(píng)分比較（±s，分）

2.2 術(shù)后3d舒適度比較

術(shù)后3d，觀察組患者的舒適度較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.714，P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者在術(shù)后第3天的舒適度比較

2.3 術(shù)后血腫情況比較

觀察組患者的血腫發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差 異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.678，P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者在干預(yù)后的術(shù)后血腫發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 生活質(zhì)量比較

出院時(shí)觀察組的GQOL–74評(píng)分在各維度上均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者在出院時(shí)的GQOL–74評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組患者在出院時(shí)的GQOL–74評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組入院時(shí)比較，*P<0.05

2.5 護(hù)理滿意度比較

觀察組患者的護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.503，P=0.012），見(jiàn)表5。

表5 干預(yù)后兩組患者的護(hù)理滿意度比較[n（%）]

3 討論

老年人的腹橫筋膜菲薄且松弛，且易伴有諸多使腹內(nèi)壓升高的慢性病，致使老年人腹股溝疝手術(shù)約占各類疝手術(shù)的34%[14]，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也隨之增加，例如慢性疼痛、疝氣復(fù)發(fā)等[15]。本研究采用術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后ERAS鎮(zhèn)痛模式，并在此基礎(chǔ)上予切口冷敷及微波治療。微波治療儀發(fā)揮作用的方式包括微波熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)，熱效應(yīng)是利用微波瞬間能量大的特點(diǎn)，使組織迅速升溫、瞬間凝固變白，同時(shí)使局部血管擴(kuò)張而發(fā)揮消炎、鎮(zhèn)痛、殺菌的理療作用；非熱效應(yīng)是利用微波穿透力強(qiáng)的特點(diǎn)，在不明顯升高組織溫度的情況下增加細(xì)胞通透性，使藥物更易滲透，從而更好地發(fā)揮藥效。冷敷療法是利用鹽水冰袋降低皮膚、皮下組織及肌肉的溫度，同時(shí)冷刺激興奮交感神經(jīng)使皮膚血管收縮，降低血管通透性，從而減少滲血。冷刺激不僅能減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度，還能降低神經(jīng)末梢的敏感度，使患者的疼痛感覺(jué)遲緩。冰袋冷敷相比沙袋更干凈衛(wèi)生，可重復(fù)使用[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在術(shù)后2d、3d及7d較對(duì)照組的疼痛程度更輕，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明切口局部冷敷聯(lián)合微波治療改善患者術(shù)區(qū)疼痛效果明顯。

研究表明，血腫的產(chǎn)生更易增加術(shù)區(qū)疼痛，進(jìn)而導(dǎo)致由肌泵作用下降及反射性肌肉痙攣所引起的淋巴、靜脈回流減緩或受阻，這進(jìn)一步加重了血腫的形成，最終引起惡性循環(huán)[17]。因此在注意控制疼痛的同時(shí)，預(yù)防術(shù)區(qū)血腫的發(fā)生也至關(guān)重要。本研究通過(guò)ERAS的圍手術(shù)期護(hù)理模式，在保證患者機(jī)體術(shù)后快速恢復(fù)的同時(shí)，聯(lián)合使用了切口冷敷及微波治療。微波治療儀通過(guò)熱效應(yīng)原理，利用高頻電磁波使局部皮膚升溫，促進(jìn)血管擴(kuò)張，增加血管通透性而加速局部新陳代謝，減少切口血腫的發(fā)生，達(dá)到消腫的效果[18]。同時(shí)有研究表明，微波通過(guò)激活Ca2+、K+通道，加速Na+通道傳輸速度，調(diào)控細(xì)胞內(nèi)K+、Ca2+等離子濃度，從而調(diào)節(jié)細(xì)胞膜的通透性，預(yù)防血腫的形成[19]。在本研究中，觀察組患者的血腫發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明切口局部冷敷聯(lián)合微波治療減少術(shù)區(qū)血腫發(fā)生的效果明顯。

老年患者多伴有各系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，身體機(jī)能下降，加之術(shù)區(qū)引起不同程度的疼痛，使患者自覺(jué)舒適度降低。研究表明，術(shù)區(qū)疼痛直接影響患者術(shù)后舒適度感受與護(hù)理滿意度[20]。本研究通過(guò)ERAS圍手術(shù)期護(hù)理模式，并在此基礎(chǔ)上予切口局部冷敷及微波治療，一方面，在減輕患者疼痛的同時(shí)，可大大減輕或消除患者由此產(chǎn)生的恐懼及焦慮等負(fù)性情緒，在一定程度上使患者感到舒適，從而利于患者因恐懼、緊張等情緒帶來(lái)的疼痛的感受。另一方面，通過(guò)緩解患者因疼痛所引起的恐懼心理，利于患者在術(shù)后進(jìn)行早期下床活動(dòng)，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程的發(fā)展，更利于患者舒適度及護(hù)理滿意度的提升，這也變相提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。本研究中，觀察組的舒適度及護(hù)理滿意度較對(duì)照組提高明顯，出院時(shí)觀察組患者在心理健康、軀體健康、物質(zhì)生活、社會(huì)功能4個(gè)維度上的評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。