劉錦燦 何超洪 陳小燕

南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院，廣東佛山 528300

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床上的一種多發(fā)病、常見病[1]。目前國內(nèi)外有多種治療LDH的方法，分為手術(shù)和非手術(shù)治療。手術(shù)治療創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、并發(fā)癥多，適合少數(shù)病情嚴(yán)重、經(jīng)保守治療無效的患者。大部分患者可通過中西醫(yī)非手術(shù)療法緩解癥狀，恢復(fù)正常生活、工作能力。超聲引導(dǎo)下椎間孔外神經(jīng)根注射治療，是一種有效的保守治療方法[2]。目前臨床上常用激素治療LDH，但其不良反應(yīng)導(dǎo)致患者的接受程度不高[3,4]。

鹽酸青藤堿是一種具有類激素作用的中藥制劑，有抗炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫等功能，廣泛應(yīng)用于LDH等疾病的治療[5,6]。對于腰椎間盤突出導(dǎo)致的神經(jīng)卡壓、水腫、炎性反應(yīng)，鹽酸青藤堿能起到抗炎、消腫、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)等作用，從而緩解腰腿痛癥狀[7,8]。但目前主要使用局部離子導(dǎo)入、穴位注射等給藥方式[9,10]，如果能在超聲引導(dǎo)下將鹽酸青藤堿精準(zhǔn)注射至病變的椎間孔外神經(jīng)根，可能更為有效。目前國內(nèi)外尚未見相關(guān)報(bào)道，故本研究旨在探討該治療方案的有效性及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至12月在南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的LDH患者60例，采用數(shù)表法隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各30例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《腰椎間盤突出癥》[11]中LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛；②按神經(jīng)分布區(qū)域的皮膚感覺麻木；③抬高較正常減少50%，兼或有健腿抬高試驗(yàn)陽性；④出現(xiàn)4種神經(jīng)體征中的2種征象（肌肉萎縮、運(yùn)動(dòng)無力，感覺減退和反射減弱）；⑤與臨床檢查一致水平的影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，包括腰椎CT、MRI等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)；②為單一節(jié)段腰椎間盤突出引起的單側(cè)腰腿痛患者；③年齡18～80歲，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全者；②對鹽酸青藤堿、地塞米松磷酸鈉注射液過敏者；③過敏體質(zhì)、蕁麻疹、哮喘者；④有腰椎間盤突出癥手術(shù)史；⑤馬尾神經(jīng)受壓導(dǎo)致二便失禁者；⑥有暈針史；⑦精神病者；⑧正參加其他臨床試驗(yàn)者。治療組中，男12例，女18例；平均（55.10±16.43）歲；病程1～50周，平均（11.77±7.52）周。對照組中，男12例，女18例；平均（58.80±11.74）歲；病程1～52周，平均（10.97±8.27）周。兩組患者一般材料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：20201213），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者常規(guī)口服肌肉松解藥、甲鈷胺等藥物治療，同時(shí)進(jìn)行腰椎電動(dòng)牽引治療，按體質(zhì)量20%重量進(jìn)行持續(xù)性牽引；腰間盤突出癥推拿，包括按、揉、滾、推等手法松解豎脊肌、腰方肌等治療。兩組均使用超聲三步定位法定位椎間孔外神經(jīng)根周圍作為注射靶點(diǎn)，具體步驟如下：①獲得橫突的旁正中矢狀位圖。將2～5MHz的低頻弧形超聲探頭縱向放置于腰椎棘突中線旁開3～4cm，緩慢來回內(nèi)、外平移動(dòng)探頭，獲取清晰的橫突圖像；②獲得連續(xù)上關(guān)節(jié)突的旁正中矢狀位圖。在獲得橫突圖像后，將超聲探頭慢慢向棘突方向平移，獲取呈疊瓦狀的上關(guān)節(jié)突矢狀圖像，椎間孔外神經(jīng)根位置位于中間空隙處；③上下移動(dòng)超聲探頭，使目標(biāo)椎間孔外神經(jīng)根位于超聲探頭中間。兩組均進(jìn)行藥物注射，用5ml注射器接一次性8號無菌注射針頭（0.9X80TWLB），通過超聲實(shí)時(shí)定位，采用平面內(nèi)注射，到達(dá)病變節(jié)段椎間孔外神經(jīng)根周圍靶點(diǎn)，無放電樣神經(jīng)刺激痛，回抽未見血液、腦脊液，可緩慢推注藥物。治療組藥物為鹽酸青藤堿注射液1ml+0.9%氯化鈉注射液1ml，對照組藥物為地塞米松磷酸鈉注射液1ml+0.9%氯化鈉注射液1ml。治療組隔天注射1次，共注射5次；對照組每5天注射1次，共注射2次。

1.3 觀察指標(biāo)

分別在治療開始第1天、治療第14天，進(jìn)行日本骨科學(xué)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）下腰痛評分、視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）。

JOA評分主要包括主觀癥狀（9分）、臨床體征（6分）、日常生活能力（14分）和膀胱功能（–6分）4個(gè)部分，最高值29分（正常值），JOA評分改善率（rate of the improved JOA score，RIS）=[（治療后評分–治療前評分）/（29–術(shù)前評分）]100%。臨床療效判定：RIS≥75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，0～24%為差。

使用一條長約10cm的游動(dòng)標(biāo)尺進(jìn)行VAS評價(jià)，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。

兩組均于同一時(shí)點(diǎn)（治療前和治療后14d）空腹抽取靜脈血，行血常規(guī)、肝腎功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血尿素氮、肌酐）檢查，同時(shí)觀察治療過程中是否出現(xiàn)過敏和其他不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，同組不同時(shí)點(diǎn)樣本均數(shù)比較采用配對t檢驗(yàn)，方差不齊者采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 JOA評分、RIS比較

治療前，兩組患者JOA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組JOA評分均較前明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組RIS稍高于對照組（t=0.324，P=0.685），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后JOA評分、RIS比較（±s）

表1 兩組患者治療前后JOA評分、RIS比較（±s）

2.2 主觀癥狀、臨床體征、日常生活能力評分比較

治療前，兩組患者的主觀癥狀、臨床體征、日常生活能力比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者主觀癥狀、臨床體征、日常生活能力評分均高于治療前，但治療后組各項(xiàng)評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后主觀癥狀、臨床體征、日常生活能力評分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后主觀癥狀、臨床體征、日常生活能力評分比較（±s，分）

2.3 VAS比較

治療前，兩組患者VAS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者VAS均較前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但兩組治療后VAS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

2.4 臨床療效比較

治療后，兩組患者的治療有效率均較高，治療組（96.67%）略高于對照組（93.33%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.5 安全性評價(jià)

兩組患者治療后均無出現(xiàn)血液系統(tǒng)、肝腎功能異常、過敏反應(yīng)等不良反應(yīng)。治療組有2例患者出現(xiàn)神經(jīng)放射疼痛，1例出現(xiàn)注射部位皮膚一過性潮紅；對照組有2例患者出現(xiàn)注射針口疼痛。上述患者均無特殊處理，可自行緩解。

3 討論

LDH發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，存在突出椎間盤組織對神經(jīng)根的機(jī)械、化學(xué)及免疫刺激，也包括腰椎力學(xué)結(jié)構(gòu)改變等因素，臨床針對LDH患者常給予多手段綜合治療，神經(jīng)根注射是治療LDH的一種有效方法。既往注射療法存在一定的盲目性，不同醫(yī)生的進(jìn)針路徑、治療靶點(diǎn)、穴位選擇，穿刺深度可能不同，且患者存在解剖結(jié)構(gòu)的個(gè)體差異，導(dǎo)致注射靶點(diǎn)很難精準(zhǔn)，因此治療效果也存在較大的差異[12,13]。

超聲引導(dǎo)具備方便、快速、無輻射、實(shí)時(shí)影像、雙側(cè)對比及動(dòng)態(tài)檢查等優(yōu)勢，可使神經(jīng)根注射治療精準(zhǔn)化，提高療效、降低損害，臨床運(yùn)用廣泛，諸多學(xué)者已證明其對LDH治療的有效性[14，15]，這與本研究的結(jié)果類似。本研究中，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)根注射，兩組患者治療后JOA評分升高，VAS下降明顯，臨床療效良好。穿刺注射成功率高，損傷少，兩組患者僅有4例出現(xiàn)注射相關(guān)疼痛，且癥狀輕。

目前腰椎神經(jīng)根注射治療藥物多為激素，但激素存在不良反應(yīng)，長期大量使用會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍、免疫抑制、代謝紊亂等諸多問題，且部分患者不愿意接受激素、封閉治療，依從性差[3,4]。鹽酸青藤堿有類激素的作用，它是從中藥青風(fēng)藤的干燥根莖中提取的生物堿，是我國具有獨(dú)立知識產(chǎn)權(quán)的中藥保護(hù)品種，臨床使用劑型包括片劑、針劑，有較高的臨床藥用價(jià)值，具有祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)、消腫鎮(zhèn)痛的功效[6]。現(xiàn)代科學(xué)研究表明，鹽酸青藤堿具有鎮(zhèn)痛、抗腫瘤、抗炎、免疫調(diào)節(jié)、促進(jìn)組胺釋放等廣泛的藥理活性，且毒性低、不良反應(yīng)小[16-18]。

鹽酸青藤堿注射液有效成分單一，化學(xué)結(jié)構(gòu)及藥理毒理明確，相對分子質(zhì)量小于500，是小分子的單體藥，無傳統(tǒng)中藥注射劑常見的成分復(fù)雜、雜質(zhì)難以去除及成分性質(zhì)不穩(wěn)定等問題，臨床上可視作化學(xué)藥使用。鹽酸青藤堿注射液無渾濁、變色、沉淀等現(xiàn)象，藥性穩(wěn)定。不良反應(yīng)主要為注射局部的皮膚瘙癢，大多見于使用初期，一般較輕微，通常5～10min可自行緩解。有哮喘及高敏體質(zhì)者禁用，高齡有心腦血管病者慎用。研究表明，在病痛部位注射鹽酸青藤堿可直達(dá)病灶，效果更好，且局部注射可避免全身性使用藥物導(dǎo)致的瘙癢等不良反應(yīng)[19,20]。本研究中，治療組患者僅1例出現(xiàn)一過性皮膚潮紅，也可說明本藥物治療不良反應(yīng)少，安全性較高。

臨床研究表明，鹽酸青藤堿在多種疼痛疾病如腰椎間盤突出癥、頸椎病、肩周炎、膝骨關(guān)節(jié)炎等的治療方面已取得滿意的效果[21-23]。局部注射鹽酸青藤堿注射液可通過改善周圍軟組織血液循環(huán)，消除無菌性炎性反應(yīng)，緩解肌肉痙攣，起到治療多種疼痛的作用。梁粵等[24]認(rèn)為，鹽酸青藤堿注射液是目前抗炎鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)、藥理毒理最明確的中藥注射液之一，可以作為痛癥注射的首選中藥注射液。

本研究將鹽酸青藤堿注射液與地塞米松磷酸鈉注射液進(jìn)行對比研究，通過超聲引導(dǎo)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)注射治療，研究結(jié)果客觀可靠。結(jié)果表明，治療組臨床療效并未明顯優(yōu)于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也可說明鹽酸青藤堿注射液在治療LDH可取代激素，比起使用激素、封閉治療，患者更加容易接受中藥制劑治療，滿意度更高，值得臨床應(yīng)用。