李 梅 葉克平 王文偉 鄭 芝

臺州市第一人民醫(yī)院麻醉手術(shù)科，浙江臺州 318020

纖維支氣管鏡插管是治療困難氣道的最有效方式之一，患者需要在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進(jìn)行。采用傳統(tǒng)靜脈麻醉藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜，會對患者循環(huán)系統(tǒng)和呼吸等產(chǎn)生不同程度的抑制，導(dǎo)致患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。右美托咪定屬于一種α2受體激動劑，其鎮(zhèn)靜作用較為顯著，對患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)有一定的抑制作用，可促進(jìn)血流動力學(xué)穩(wěn)定。研究表明，右美托咪定呼吸抑制不明顯，尤其是針對困難氣道插管患者能提高滿意的插管條件，緩解患者不適，降低對患者呼吸的影響，有助于患者舒適性的提高[2]。羥考酮是半合成阿片類藥物，是μ和κ雙受體激動劑，對于臨床上多見的混合性軀體疼痛以及內(nèi)臟性疼痛能起到很好的抑制效果。羥考酮可作用于支氣管，具有鎮(zhèn)咳和抑制支氣管反射性收縮的作用，并能增加患者的耐受性，減輕拔管時(shí)的氣道反應(yīng)和心血管反應(yīng)，且使用羥考酮極少出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象[3]。研究表明，羥考酮聯(lián)合右美托咪定能平衡患者的血流動力學(xué)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率[4]。本文旨在研究右旋美托咪定聯(lián)合羥考酮對纖維支氣管鏡插管患者的鎮(zhèn)靜作用，為今后的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月至2018年9月在臺州市第一人民醫(yī)院行纖維支氣管鏡插管的患者92例，采用數(shù)表法隨機(jī)分為對照組和研究組，每組各46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅱ級；②所有患者均行纖維支氣管鏡插管。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常者；②有鎮(zhèn)靜藥物濫用史者；③本研究藥物過敏者；④具有心力衰竭、凝血功能障礙者；⑤妊娠期患者。對照組中，男22例，女24例，平均年齡（41.5±13.3）歲，平均體質(zhì)量（60±9）kg，平均身高（166±8）cm；研究組中，男20例，女26例，平均年齡（41.8±12.6）歲，平均體質(zhì)量（61±7）kg，平均身高（167±7）cm?；颊呋A(chǔ)疾病包括直接喉鏡氣管插管失敗、潛在通氣困難、呼吸道損傷、氣管插管路徑存在明顯的解剖學(xué)異常。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理審批號：2020–KY028–01），患者及家屬均知情，簽署知情通知書。

1.2 方法

患者手術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8h，麻醉前30min給予丁溴東莨菪堿肌肉注射，劑量為0.3mg。手術(shù)后吸氧，建立外周靜脈通道，采用Solar 8000M多參數(shù)監(jiān)測儀（美國GE公司）檢測患者心率、有創(chuàng)平均動脈壓、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度。男性纖維支氣管鏡插管和氣管導(dǎo)管（ID 7.0#），女性纖維支氣管鏡插管和氣管導(dǎo)管（ID 6.5#），給予凡士林油進(jìn)行潤滑。兩組患者靜脈泵注右美托咪定1.0μg/kg（10min），而后對照組靜脈緩慢推注舒芬太尼0.1μg/kg（1min），研究組靜脈滴注羥考酮。兩組患者在靜脈滴注舒芬太尼或羥考酮后3min，用2%利多卡因?qū)ι喔⒀屎聿勘砻媛樽?次，再行纖維支氣管鏡引導(dǎo)聲門下注入2%利卡多因5ml，5min后使用纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)口氣管插管，于插管成功后5min靜脈注射丙泊酚1.5mg/kg、羅庫溴銨1mg/kg，行機(jī)械通氣。上述方法均由1名熟練的麻醉醫(yī)生進(jìn)行操作。

1.3 觀察指標(biāo)

使用Ramsay鎮(zhèn)靜評分對兩組鎮(zhèn)靜情況進(jìn)行評估。1分表示患者無法喚醒；2分表示患者為疼痛，對聲音無反應(yīng)；3分表示患者對聲音無反應(yīng)；4分表示患者安靜，清醒；5分表示患者激動。1～2分說明患者鎮(zhèn)靜過度；3～4分表示患者鎮(zhèn)靜適當(dāng)；5分表示患者鎮(zhèn)靜不足。

統(tǒng)計(jì)兩組患者進(jìn)入手術(shù)室情況穩(wěn)定時(shí)（T0），患者麻醉5 min后（T1），患者麻醉藥物輸注完成即刻（T2），患者插管完成即刻（T3）時(shí)間段心率、有創(chuàng)平均動脈壓、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度。

采用Koung插管評分對兩組插管情況進(jìn)行評估。1分表示患者無肢體反應(yīng)；2分表示患者皺眉；3分表示患者有輕微咳嗽；4分表示患者有肢體反應(yīng)；5分表示患者伴隨持久咳嗽。統(tǒng)計(jì)兩組患者完成插管時(shí)間和一次性插管成功率。

觀察兩組患者麻醉過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括喉痙攣、喉嚨痛、氣道梗阻、低血壓、心率減慢；手術(shù)后對患者進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)中知曉發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，其中計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間比較采用配對t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)靜作用比較

T0、T1時(shí)間段，兩組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T2、T3時(shí)間段，研究組的Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較（±s，分）

表1 兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較（±s，分）

2.2 血流動力學(xué)情況比較

T0、T1時(shí)間段，兩組患者的心率、有創(chuàng)平均動脈壓、收縮壓及舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；除血氧飽和度外，T2時(shí)間段研究組高于對照組，T3時(shí)間段研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者各時(shí)間段的血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者心率、有創(chuàng)平均動脈壓、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度比較（±s）

表2 兩組患者心率、有創(chuàng)平均動脈壓、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度比較（±s）

注：△1mmHg=0.133kPa

2.3 對患者插管狀況的影響

研究組插管評分、完成插管時(shí)間顯著低于對照組，一次性插管成功率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者插管狀況比較（±s）

表3 兩組患者插管狀況比較（±s）

2.4 并發(fā)癥、術(shù)中知曉情況比較

研究組患者麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中知曉發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥、術(shù)中知曉情況比較[n（%）]

3 討論

在纖維支氣管鏡插管過程中，理想的鎮(zhèn)靜方案可提高患者舒適度，抑制氣道反射，促進(jìn)血流動力學(xué)穩(wěn)定，在維持患者自主呼吸的過程中同時(shí)要保證有足夠的通氣量[5,6]。困難氣道是臨床治療的難題，通過纖維支氣管鏡引導(dǎo)進(jìn)行氣管內(nèi)插管，是解決困難氣道的主要方法。纖維支氣管鏡檢查是將支氣管鏡從口腔或鼻腔進(jìn)入呼吸道，從而直接觀察患者氣管和支氣管的病變。但插管屬于侵襲機(jī)體的操作，會導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，如血壓、心率、呼吸頻率增高等。完全清醒狀態(tài)下進(jìn)行纖維支氣管鏡氣管插管會增加患者痛苦，深鎮(zhèn)靜容易導(dǎo)致患者氣道失控，造成氧合困難，嚴(yán)重者會出現(xiàn)窒息死亡[7,8]。因此可控性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛對纖維支氣管鏡插管患者具有重要作用。

右美托咪定屬于一種新型的選擇性α2腎上腺素受體激動藥，主要是通過藍(lán)斑核起到鎮(zhèn)靜催眠作用[9]。在劑量范圍內(nèi)，右美托咪定通過劑量依賴發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠效應(yīng)，沒有外界刺激時(shí)，患者處于一種睡眠狀態(tài)，一旦有語言刺激，患者就會被喚醒，可以使患者與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行更好的合作、交流，外界刺激一旦消失，患者可以快速進(jìn)入睡眠狀態(tài)[10,11]。王穎等[12]研究指出，右美托咪定的獨(dú)特清醒鎮(zhèn)靜模式，能為患者提供較好的插管條件。隨著右美托咪定在臨床中應(yīng)用范圍越來越廣，有研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定過量可能造成患者心動過緩，對呼吸有抑制作用[13]。羥考酮屬于半合成阿片類藥物，提取自生物堿蒂巴因，屬于μ和κ雙受體激動劑，具有起效快、生物利用度高、安全性好等特點(diǎn)。作為阿片類藥物，羥考酮的不良反應(yīng)發(fā)生率要低于其他阿片類藥物，而且因其具有κ受體作用，可以在不引起胃腸運(yùn)動抑制和呼吸抑制的同時(shí)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。田蕾等[14]研究認(rèn)為，羥考酮鎮(zhèn)痛作用顯著，患者麻醉持續(xù)時(shí)間較短，對患者的呼吸循環(huán)影響較輕，可減少不良反應(yīng)，在全身麻醉誘導(dǎo)、疼痛治療等方面發(fā)揮著重要作用。本研究結(jié)果指出，兩組患者在T0、T1、T2、T3時(shí)間段的Ramsay鎮(zhèn)靜評分存在差異，其中兩組患者T0、T1時(shí)間段的Ramsay鎮(zhèn)靜評分差異不大；T2、T3時(shí)間段，研究組的Ramsay鎮(zhèn)靜評分顯著高于對照組，說明兩者聯(lián)合使用對患者鎮(zhèn)靜效果顯著。

阿片類藥物在臨床上常用于治療術(shù)后疼痛。舒芬太尼是目前臨床應(yīng)用的最強(qiáng)麻醉性鎮(zhèn)痛藥，作為芬太尼N–4位取代的衍生物，其鎮(zhèn)痛效價(jià)約為芬太尼的5倍[15]。但所有阿片類藥物均會產(chǎn)生不良反應(yīng)，舒芬太尼在使用中也會出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘、組胺釋放、尿潴留和呼吸抑制等不良反應(yīng)，因此其用藥量受限，針對于不同的病癥必須選擇合適的用藥量，若用藥量不足則無法獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，用藥量過大則會出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)[16]。

張金立等[17]研究認(rèn)為，右美托咪定和羥考酮在維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定方面發(fā)揮著重要作用。本研究結(jié)果顯示，T2時(shí)間段研究組心率、平均動脈壓、收縮壓、舒張壓高于對照組，在T3時(shí)間段研究組心率、平均動脈壓、收縮壓、舒張壓低于對照組，在T0、T1、T2、T3時(shí)間段兩組的心率、平均動脈壓、收縮壓、舒張壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明右美托咪定聯(lián)合羥考酮能維持纖維支氣管鏡插管患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，從而促進(jìn)患者生命體征穩(wěn)定。本研究中，研究組插管評分、完成插管時(shí)間低于對照組，一次性插管成功率高于對照組，說明右美托咪定聯(lián)合羥考酮能為患者提高舒適良好的插管條件，右美托咪定能抑制羥考酮導(dǎo)致的心動過速、高血壓等不良反應(yīng)發(fā)生，羥考酮可以預(yù)防右美托咪定導(dǎo)致的心動過緩、低血壓，纖維支氣管插管麻醉過程中，兩者相互取長補(bǔ)短[18]。本研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中知曉發(fā)生率均低于對照組，說明右美托咪定聯(lián)合羥考酮能降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，以及術(shù)中知曉發(fā)生率，與劉旺生等[19]研究結(jié)果一致。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合羥考酮對纖維支氣管鏡插管患者鎮(zhèn)靜效果顯著，能維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，提高一次性插管成功率，降低患者并發(fā)癥、術(shù)中知曉發(fā)生率。