豐銀平 郭 凈 劉忠達

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬麗水中醫(yī)院，浙江麗水 323000

肺結(jié)核是是全球關(guān)注的重大公共衛(wèi)生問題之一，空洞在肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)中較多見，是引起咳嗽、咳痰、咯血等臨床表現(xiàn)的原因之一，也是用于評估傳染性和判斷預(yù)后的指標之一。目前認為空洞的形成與患者的免疫狀態(tài)和營養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)，而經(jīng)兩個月強化期治療后，空洞可表現(xiàn)為增大、縮小和閉合。本文收集臨床資料，探討強化期治療后空洞增大的影響因素，為及早防治肺結(jié)核提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年3月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬麗水中醫(yī)院收治的初治涂陽肺結(jié)核伴空洞患者139例作為研究對象。其中男114例，女25例，年齡（52.10±17.07）歲。納入標準：①符合《WS 288–2017肺結(jié)核診斷》[1]且影像學(xué)提示伴有空洞的患者；②強化期使用HRZE抗結(jié)核方案（異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇）相同藥物劑量的患者。排除標準：①年齡>80歲或<16歲；②肺結(jié)核復(fù)發(fā)或復(fù)治的患者；③痰菌陰性的肺結(jié)核患者；④除合并糖尿病外，合并腫瘤、硅肺等慢性消耗疾病及嚴重臟器功能障礙的患者。

1.2 方法

予患者HRZE標準化方案抗結(jié)核治療后兩個月，復(fù)查胸部CT。根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，將空洞閉合及空洞縮小≥原空洞直徑1/2作為空洞好轉(zhuǎn)組（n=101），將空洞增大>原空洞1/2作為空洞進展組（n=38）。收集患者的一般資料，包括性別、年齡、職業(yè)、是否吸煙，是否合并糖尿病，疾病病程，體質(zhì)量指數(shù)，白蛋白，前白蛋白，有無營養(yǎng)風(fēng)險等。使用NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查表評估年齡、疾病和營養(yǎng)情況，總分≥3分表示患者存在營養(yǎng)風(fēng)險。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示；呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，均數(shù)與總體間比較采用單樣本t檢驗，兩組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann–whitneyU檢驗。采用多因素Logistic回歸分析初治肺結(jié)核伴空洞患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生的影響因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響空洞進展的單因素分析

兩組患者的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），吸煙患者的空洞進展高于不吸煙患者，合并糖尿病患者的空洞進展高于血糖正?；颊?，病程≥1個月患者的空洞進展發(fā)生率高于病程<1個月患者，有營養(yǎng)風(fēng)險的患者空洞進展發(fā)生率高于無營養(yǎng)風(fēng)險患者，空洞進展組的體質(zhì)量指數(shù)、前白蛋白均低于空洞好轉(zhuǎn)組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），見表1。

表1 139例患者強化期治療后空洞進展的單因素分析

2.2 影響肺結(jié)核強化期治療后空洞進展的Logistic多因素分析

納入患者是否吸煙（不吸煙=0，吸煙=1）、是否合并糖尿?。o=0，有=1）、病程（<1個月=0，≥1個月=1）、有無營養(yǎng)風(fēng)險（無=0，有=1）構(gòu)建多因素Logistic回歸方程。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，吸煙患者空洞進展風(fēng)險越大，合并糖尿病患者空洞進展風(fēng)險越大，病程≥1個月患者空洞進展風(fēng)險越大，有營養(yǎng)風(fēng)險患者空洞進展風(fēng)險越大，見表2。

表2 初治涂陽肺結(jié)核患者經(jīng)強化期治療后空洞進展的多因素Logistic回歸分析

3 討論

結(jié)核病仍然是對全球人群健康的主要威脅之一。2018年全球約有1000萬人患有肺結(jié)核和150萬人因此死亡，中國患者占全球患者總數(shù)的14.3%，位居世界第3位[2]?；颊叩姆尾坑跋駥W(xué)表現(xiàn)為空洞是肺結(jié)核的特征之一，也是臨床上最常觀察到的特征之一，大約有29%～87%被診斷為肺結(jié)核的患者存在空洞樣改變[3]?？斩词且鸱谓Y(jié)核預(yù)后不良、治療后復(fù)發(fā)、更高的傳染性和耐藥性的危險因素[4]。肺結(jié)核空洞是肺實質(zhì)中具有邊界或壁的病理性氣體填充，是感染結(jié)核分枝桿菌后，肺內(nèi)病變發(fā)生液化壞死空氣進入所致[5]。如果經(jīng)過規(guī)律6個月的治療后空洞仍未閉合，則與治療結(jié)束空洞閉合的患者相比，復(fù)發(fā)的風(fēng)險會增加1倍，因為肺結(jié)核伴有空洞的患者痰菌陽性率更高，傳染性更強，治療更困難[6]。有研究顯示，體質(zhì)量指數(shù)、既往結(jié)核病史、吸煙、合并糖尿病和痰涂片陽性等因素與肺結(jié)核空洞形成有關(guān)[7]。積極治療后空洞的閉合是判斷抗結(jié)核治療效果及整體預(yù)后和傳染性的指標[8]。目前研究普遍認為，肺結(jié)核空洞的形成與患者機體的免疫狀態(tài)和營養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)[9]。免疫功能與肺泡中的T輔助（Th2）CD4+細胞的優(yōu)勢相關(guān)，CD4+細胞降低會引起機體的易感[10]?；颊邫C體營養(yǎng)不良，不但會引起肺結(jié)核患病率升高，也會增加并發(fā)癥，導(dǎo)致不良的臨床后果[11]。營養(yǎng)不良主要以蛋白質(zhì)–能量營養(yǎng)不良為主[12]，所以患者血清白蛋白水平與營養(yǎng)不良密切相關(guān)，也是營養(yǎng)風(fēng)險的保護因素[13]。病程長則患者機體處于高代謝，高消耗狀態(tài)時間更久，更容易出現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險[14]。研究顯示，空洞性疾病在糖尿病患者中比在無糖尿病患者中更常見[15]，考慮糖尿病患者可能伴有免疫功能障礙，所以更容易引起空洞[16]。吸煙與結(jié)核潛伏感染、結(jié)核發(fā)病、結(jié)核死亡率和結(jié)核復(fù)發(fā)率的風(fēng)險增加呈顯著相關(guān)[17]。Aryanpur等[18]評估了8903例肺結(jié)核患者，結(jié)果顯示，與非吸煙者相比，吸煙者更可能出現(xiàn)空洞性病變。Zhang等[19]研究報告稱吸煙與更廣泛的肺部疾病、肺空洞和痰涂片陽性有關(guān)。

本研究納入肺結(jié)核伴空洞的患者，觀察經(jīng)強化期治療后空洞的吸收情況，對引起空洞進展的相關(guān)因素進行分析，顯示吸煙、合并糖尿病、病程長、有營養(yǎng)風(fēng)險是引起空洞進展的影響因素。吸煙患者空洞進展風(fēng)險越大，吸煙的結(jié)核病患者在初次就診時表現(xiàn)出比非吸煙者更多的放射學(xué)表現(xiàn)、空洞性改變和痰涂片陽性率[20]。合并糖尿病患者空洞進展風(fēng)險越大，需要對這兩種疾病進行雙向篩查，以改善對雙重影響患者的診斷和管理，特別是降低發(fā)生結(jié)核病空洞的風(fēng)險[16]。病程≥1個月患者空洞進展風(fēng)險越大，有營養(yǎng)風(fēng)險患者空洞進展風(fēng)險越大，病程長則患者機體處于高代謝，高消耗狀態(tài)時間更久，更容易出現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險，營養(yǎng)狀況可能是預(yù)測治療成功、結(jié)局和死亡率的重要工具。根據(jù)專家意見，目前的指南建議初治肺結(jié)核患者影像學(xué)表現(xiàn)有空洞且治療兩個月后培養(yǎng)仍為陽性的患者，應(yīng)接受7個月的繼續(xù)期，總共9個月的治療。約20%～50%的肺結(jié)核患者在完成抗結(jié)核治療后，肺部空洞仍持續(xù)存在，不能愈合，最終導(dǎo)致纖維化瘢痕形成或鈣化。

綜上所述，患者吸煙、合并糖尿病、病程長、有營養(yǎng)風(fēng)險是肺結(jié)核強化治療期空洞進展的危險因素。在臨床治療中應(yīng)適當控制這些因素，盡早干預(yù)，從而促進空洞的愈合，降低傳染率，提高治愈率，改善肺結(jié)核的治療結(jié)局，為結(jié)核病的臨床治療提供重要依據(jù)。但本研究為回顧性研究，希望未來加大樣本量，使設(shè)計更合理。