韓倩云 劉 嵐 徐 媛 楊浩男 毛立亞 趙高斯

1.甘肅中醫(yī)藥大學研究生院，甘肅蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，甘肅蘭州 730020

吞咽障礙是由于吞咽器官功能減退導致吞咽時食物不能順利的從口進入胃中的疾病[1]。主要癥狀有飲水嗆咳、進食嗆咳或進食困難，多數患者還伴有構音障礙。據報道，腦卒中后有諸多并發(fā)癥，其中包含吞咽障礙，發(fā)病率達19%～81%[2]。對該類人群的治療常選擇藥物及吞咽訓練的方式，這在一定程度上能促進患者康復，但接受藥物治療后，一些患者會出現諸多不良反應，使得整體療效不佳[3]。神經肌肉電刺激療法（neuromuscular electric stimulation，NMES）近年來倍受關注，它具有操作簡便、無創(chuàng)傷、不良反應小等優(yōu)勢[4]。神經肌肉電刺激結合吞咽訓練是一種傳統與現代康復技術相結合的干預方法，對于改善腦卒中后吞咽障礙具有重要意義，但目前對其治療效果尚未達成共識[5]，并且不斷有新的文獻涌現。因此，本研究通過對數據的提取及分析，對NMES聯合吞咽訓練治療腦卒中后吞咽障礙的療效進行評價，為臨床醫(yī)師提供可靠的循證依據。

1 資料與方法

1.1 研究設計

對相關結局指標所對應的數據以表格形式進行提取，利用RevMan5.3、Stata15.0軟件進行綜合分析，上述行為應當嚴格參照系統審查和Meta分析（PRISMA）的首選報告項目和擴展聲明，以納入Meta分析。

1.2 文獻標準

納入標準：①研究類型：選擇隨機對照試驗（randomized control trial，RCT）腦卒中后吞咽障礙患者運用NMES聯合吞咽訓練的手段來治療的文獻；②研究對象：行頭顱CT或MRI檢查后，經專業(yè)人員診斷為卒中患者，且各項指標完全滿足第四屆腦血管病學術會所要求的的診斷標準[6]，其他方面不做要求，如年齡、性別、種族等。對患者進行洼田飲水試驗的評測來判斷是否有吞咽障礙，也可根據臨床表現，如飲水、進食嗆咳等或根據影像學指征來確診；③干預措施：研究組借助聯合方式治療，即NMES配合吞咽訓練，對照組借助單純吞咽訓練方式治療。④結局指標：臨床療效、洼田飲水試驗評分、藤氏評分、吞咽造影檢查（video fluoroscopic swallow study，VFSS）評分。排除標準：①非腦卒中導致的吞咽障礙；②試驗組采用單純神經肌肉電刺激方式治療的文獻；③動物及非RCTs；④題目中涉及研究、研究進展字眼的綜述類文獻；⑤重復出現的文獻；⑥數據有缺失的文獻。

1.3 文獻檢索

檢索中國知網（CNKI）、萬方知識數據服務平臺（Wangfang Data）、維普網（VIP）、中國生物醫(yī)學文獻服務系統（CBM）、PubMed、Embase和Cochrane Library數據庫，文獻發(fā)表時間限定在近10年（2011年1月1日至2021年12月31日）。中文檢索詞包括腦卒中、腦出血、腦梗死、腦血管病、腦血管閉塞、腦血管意外、腦血栓、中風、蛛網膜下腔出血、吞咽困難、吞咽障礙、電針、電刺激、吞咽訓練；英文檢索詞包括stroke、cerebral hemorrhage、cerebral infarction、dysphagia、neuromuscular electric stimulation、electroacupuncture、electrostimulation、electric stimulation therapy。

1.4 文獻篩選及數據提取

文獻篩選在EndNote中完成。首先瀏覽文獻的題目及摘要，剔除重復文獻、綜述、系統評價、評論、動物實驗、Meta分析等不符合要求的文獻。然后閱讀全文，排除與研究內容不符合的文獻，納入滿足要求的文獻。若此類文獻閱讀全文后出現結果不全或者無法獲取具體數據的情況，則設法聯系原作者，以獲取全面數據；若無法獲取時，則予以排除。文獻檢索與篩選過程均由兩名研究員獨立檢索，若出現結果意見沖突，則在第3名研究員的幫助下討論和解決意見沖突。

上述步驟完成后，負責檢索的兩名研究人員還需提取文獻中相關結局指標所對應的數據，此步驟借助Excel表完成，若兩人提取出的數據不一致，則由第3位研究員加入協助解決裁定。

滿足要求文獻的基礎特征：①作者；②發(fā)表時間；③研究類型；④干預措施；⑤總樣本量、實驗組樣本量與對照組樣本量；⑥文獻中患者年齡，包括均數、均數±標準差（±s）；⑦文獻中患者性別，包括均數、均數±標準差（±s）；⑧隨訪時間。

1.5 研究質量評價

對符合要求文獻進行偏倚風險評價時，先由兩位研究者獨立進行，再交叉核對評價結果。上述操作借助Revman 5.3軟件進行，還需參考Cochrane風險評估工具[7]。評價分為“低風險”“不明確風險”和“高風險”3個等級。最后通過軟件生成文獻質量偏倚風險圖。

1.6 統計學方法

本研究采用RevMan 5.3和Stata 15.0進行Meta分析。二分類變量選擇危險度（relative risk，RR）進行分析，有序型數據選取比值比（odds ratio，OR）進行分析，連續(xù)型數據選取均數差（mean difference，MD）進行分析，療效分析統計量借助95%CI表示。利用軟件計算出I2與P值，若I2≤50%且P≥0.1，則提示數據間的異質性較小，可以用固定效應合并效應量；反之，I2≥50%或P≤0.1，則需對數據進行亞組分析或敏感度分析或Meta回歸以期找到異質性的原因，消除或減弱數據間的異質性，再用固定效應進行合并。若未找到異質性出現的原因且異質程度在可接受范圍內，則選擇隨機效應合并。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索共獲得文獻2739篇，經篩選納入文獻14篇[8-21]，見圖1、表1。共計2739篇文獻，無其他來源，通過Endnote軟件消除重復研究1526篇，初篩閱讀題目和摘要剔除258篇不符文獻，二次篩選閱讀全文后剔除941篇不符文獻，最終14篇文獻符合納入要求，共計1038例患者。

表1 納入文獻基本特征

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 文獻質量評價

14篇文獻中，有3篇[15,18,19]選用隨機數表法，剩余文獻[8-14,16,17,20,21]對于具體分配方法的描述不夠詳細，或未具體指出其分配方法；各文獻對分配隱藏及盲法均未詳述；各文獻皆有較完整的結局數據且未出現選擇性報告結果的現象，其他偏倚不詳，見圖2、表2。

表2 文獻質量評價表

圖2 Cochrane風險評價圖

2.3 Meta分析

2.3.1 臨床療效 納入文獻中，有12篇以臨床療效為結局指標進行比較，共922例。利用軟件得出I2=0，且Q檢驗的P=0.67，提示12篇文獻之間無異質性，用固定效應進行數據分析。12篇文獻的RR=1.27，95%CI：1.20～1.34，不包括1，差異有統計學意義（Z=8.08，P<0.001），提示神經肌肉電刺激結合吞咽訓練的有效率是優(yōu)于單純吞咽訓練組的，見圖3。12篇文獻的漏斗圖對稱分布，本次研究的文獻無發(fā)表偏倚，見圖4。

圖3 臨床療效比較分析森林圖

圖4 臨床療效漏斗圖

2.3.2 洼田飲水實驗 納入文獻中，有8篇以洼田飲水實驗評分為結局指標進行比較，其中4篇為有序型數據，4篇為連續(xù)型數據。4篇有序性數據的文獻共236例。因4篇連續(xù)性數據的文獻中有2篇對異質性影響較大，采用敏感性分析查找異質性來源后剔除2篇，對剩余2篇文獻進行分析，共190例。①有序型數據：4篇有序型數據文獻，通過軟件得出I2=26.9%，且Q檢驗的P=0.25，提示本次研究選擇的文獻之間異質性較小，可用固定效應進行分析。對4篇文獻進行敏感性分析，發(fā)現沒有文獻對本次Meta分析的結果造成較大的干擾，提示研究的準確性和穩(wěn)定性良好。4篇文獻的OR=2.796，95%CI：1.696～4.609，差異有統計學意義（Z=4.03，P<0.05），提示NMES聯合吞咽訓練治療的效果顯著優(yōu)于對照組。從Begg偏倚檢驗中得出P=0.734，說明本次研究選擇的4篇文獻不存在發(fā)表偏倚。②連續(xù)型數據：4篇連續(xù)型數據文獻，通過軟件得出I2=97.3%，且Q檢驗的P<0.1，說明4篇文獻之間存在較強異質性，可用隨機效應進行分析，也可尋找異質性出現的原因。對本次的4篇文獻進行敏感性分析，發(fā)現朱向香等[18]對異質性影響較大，仔細閱讀全文后，發(fā)現朱向香等[18]中的飲水實驗評分依據為分數越高表示患者的吞咽功能越好，與其他文獻的評分機制恰好相反，故剔除。余下的3篇文獻I2=79%，且Q檢驗的P=0.009，說明3篇文獻間存在較強異質性，采用敏感性分析查找異質性來源，發(fā)現周桂娟等[14]較其余兩篇未明確說明其患者病程，予以剔除后I2=0，且Q檢驗的P=0.66選用固定效應進行Meta分析。2個研究匯總的MD=–0.72，95%CI：–0.85～–0.59，不包括0，差異有統計學意義（Z=10.99，P<0.001），提示NMES聯合吞咽訓練治療的效果優(yōu)于對照組。2篇文獻的偏倚性檢查對稱分布，本次研究的文獻無發(fā)表偏倚。

2.3.3 藤氏評分 納入文獻中，有3篇以藤氏評分為結局指標進行比較，共254例。本次研究的3篇文獻，通過軟件得出I2=12%，且Q檢驗的P=0.32，說明3篇文獻之間的異質性較小，借助固定效應進行分析。對3篇文獻進行敏感性分析，無文獻對本次結果造成太大干擾，說明該研究具有較好的準確性和穩(wěn)定性。3個研究匯總的MD=1.45，95%CI：1.18～1.71，不包括0，差異有統計學意義（Z=10.51，P<0.05），說明NMES配合吞咽訓練的療效顯著優(yōu)于單純吞咽訓練的療效。3篇文獻的偏倚性檢查呈對稱分布，本次研究的文獻無發(fā)表偏倚。

2.3.4 VFSS評分 納入文獻中，以VFSS評分為結局指標的文獻有4篇，共206例。通過軟件得出I2=99%，且Q檢驗的P<0.1，說明本次研究選擇的文獻之間異質性較強，可用隨機效應進行分析或繼續(xù)考察異質性的原因。對4篇文獻行敏感性分析后，發(fā)現周文忠等[11]對異質性影響較大，其研究中表明VFSS評分滿分為10分，評分越低，吞咽障礙越嚴重，且其在結論中說明治療3個療程后治療組和對照組的VFSS評分分級顯著高于治療前（P<0.05），且NMES聯合治療組的VFSS評分分級顯著高于對照組（P<0.05），這與其提供數據相悖[NMES聯合組VFSS評分為治療前（2.57±0.58）分，治療后（5.43±0.79）分；對照組治療前（2.61±0.55）分，治療后（7.82±0.84）分]，懷疑其數據有誤，故剔除。對余下3篇文獻進行異質性檢驗，結果顯示異質性較?。↖2=47%，P=0.15），用固定效應進行Meta分析。3篇文獻的MD=2.64，95%CI：2.38～2.89，差異統計學意義（Z=20.08，P<0.05），提示NMES配合吞咽訓練治療的療效顯著優(yōu)于對照組。3篇文獻的偏倚性檢查呈對稱分布，本次研究的文獻無發(fā)表偏倚。

3 討論

腦卒中后吞咽障礙的關鍵在于吞咽肌肌力降低、吞咽功能無法發(fā)起及吞咽的時間和順序錯亂[22]。吞咽訓練是現階段公認的治療吞咽障礙的最有效方法，臨床研究上也多局限于研究該治療方法的療效[23]。流行病學調查顯示，6個月的康復訓練治療后，約8%的腦卒中患者仍然存在嚴重的吞咽障礙[24]。一方面，吞咽訓練作為治療吞咽障礙的常規(guī)方法，雖有一定療效，但要求患者有較強的理解力與主動參與的能力，故而耗時久、見效慢，甚至終生鼻飼進食且易使患者產生不良情緒[25]。另一方面，簡單的吞咽康復訓練僅能改善吞咽肌的肌力及感覺，并未改善吞咽肌肌肉協調收縮異常的問題，導致臨床療效不佳[26]，故應配合其他方法提高療效。NMES是通過神經肌肉電刺激治療儀以促進肌肉收縮的物理治療方法，可以借助低頻脈沖電刺激刺激感覺通路和誘發(fā)肌肉收縮，從而彌補了傳統康復治療方法的缺失，重組了電刺激的效能與吞咽訓練的益處[27]。聯合治療可以使患者肌力增強、吞咽功能趨于正常并促使大腦重建吞咽功能[28]。

此研究共納入14 篇臨床隨機對照試驗進行Meta分析，評估神經肌肉電刺激結合吞咽訓練治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效。結果顯示，與單純吞咽訓練組相比，NMES配合吞咽訓練的療效更顯著，主要體現在臨床療效、洼田飲水實驗評分、藤氏評分、VFSS評分方面，提示在臨床工作中應優(yōu)先借助NMES配合吞咽訓練的方式來治療腦卒中后吞咽困難，而非單純吞咽訓練。田甜等[29]研究顯示，NMES聯合吞咽訓練治療腦卒中后吞咽障礙的總有效率為93.55%，高于吞咽訓練組的總有效率74.19%，表明NMES聯合吞咽訓練對比單純吞咽訓練療效更好，這與本文的研究結果一致。

此研究雖具有參考價值，但也存在一定的缺陷，主要體現在符合要求文獻的數量、質量及證據級別均有一定的提升空間，多數文獻對于具體分配方法的描述不夠詳細，僅用“隨機”二字帶過，且未描述分配隱藏情況，可能造成選擇性偏倚；因神經肌肉電刺激與吞咽訓練治療施盲較艱難，故所選文獻均未描述盲法，會出現實施及測量偏倚的風險。此外，吞咽訓練與神經肌肉電刺激的治療方案不同，故需謹慎看待分析結果。

綜上所述，NMES配合吞咽訓練作為一種臨床治療效果較佳的治療手段，應在治療卒中后吞咽困難時大力倡導。但考慮到此項研究的缺陷，所得出的研究結果需要得到進一步證實，證實時應選取優(yōu)質的RCTs，具體體現在其質量、樣本量及治療措施上。基于有力推動醫(yī)療技術穩(wěn)步發(fā)展的目的，日后研究者可以開展更多關于神經肌肉電刺激結合吞咽訓練治療的高質量研究，嚴格按照RCT、分配隱藏及盲法，進行大樣本、多中心、隨訪時間長的臨床對照試驗，以期提供更好的參考依據。