張榮貞

大新縣人民醫(yī)院 廣西 崇左 532300

急性闌尾炎是臨床外科最常見的急腹癥，不同年齡段均可發(fā)病，青年人群最為常見，該疾病發(fā)病突然、病情進(jìn)展較快且復(fù)雜，患者發(fā)病后會出現(xiàn)強(qiáng)烈的腹部疼痛感及胃腸道反應(yīng)，若不及時確診并實(shí)施治療可能會引發(fā)闌尾穿孔及腹膜炎等并發(fā)癥，病情嚴(yán)重則會危及患者生命[1]。手術(shù)為該疾病最理想的治療方式，多以開腹闌尾切除術(shù)為主，但該手術(shù)對患者造成的痛苦較大，且術(shù)后感染及并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險較高，不利于患者恢復(fù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的提升及醫(yī)療設(shè)備的更新，傳統(tǒng)開腹手術(shù)已逐步被腹腔鏡手術(shù)所替代，成為該疾病首選治療方式。本文就腹腔鏡闌尾切除術(shù)的治療進(jìn)展綜述如下。

1 腹腔鏡手術(shù)類型

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，外科醫(yī)生的手術(shù)操作技術(shù)及手術(shù)器械的發(fā)展也日漸成熟。腹腔鏡手術(shù)是將腹腔鏡鏡頭置入患者的腹腔內(nèi)，采用攝像技術(shù)將拍攝到的圖像傳送至信號處理系統(tǒng)并顯示在監(jiān)視屏上，根據(jù)患者病情情況實(shí)施相應(yīng)的治療[2]。按照穿刺孔的數(shù)量分為單孔、雙孔、三孔及四孔。該手術(shù)應(yīng)用早期受到手術(shù)設(shè)備及醫(yī)師操作技術(shù)的限制大多采用四孔法開展手術(shù)治療。隨著手術(shù)醫(yī)師打結(jié)縫合技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及醫(yī)療設(shè)備的改進(jìn)，可逐漸應(yīng)用三孔法、兩孔法甚至單孔法開展手術(shù)治療。

1.1 三孔法

三孔法是目前腹腔鏡手術(shù)最常用的方法，所應(yīng)用的手術(shù)器械為三角排列，具有操作簡單及易掌握的特點(diǎn)，可較好的完成手術(shù)開展前對腹腔、盆腔的探查以及治療難度較大且復(fù)雜的手術(shù)[3]。有研究指出[4]，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)勢在于對患者造成的痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)疤痕小、術(shù)后感染及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險低等。手術(shù)醫(yī)師均具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)且術(shù)中視野清晰，操作簡單且能對患者腹腔及盆腔實(shí)施全面探查。但有學(xué)者認(rèn)為[5]，將該種手術(shù)應(yīng)用于化膿性闌尾炎患者的治療中療效并不理想，手術(shù)過程中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的可能性較大，在術(shù)后恢復(fù)方面也不具有優(yōu)勢且手術(shù)費(fèi)用較高。崔磊[6]等通過對25例接受開腹手術(shù)治療的急性闌尾炎患者及25例接受腹腔鏡三孔法手術(shù)治療的療效進(jìn)行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受腹腔鏡三孔法治療的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，手術(shù)成功率為100%，且術(shù)后未發(fā)生感染的現(xiàn)象。相關(guān)研究指出[7]，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生不僅與手術(shù)方式有關(guān)外，還與術(shù)者的操作技術(shù)及手術(shù)時長密切相關(guān)。因此給醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及操作技術(shù)提出更高的要求。

1.2 雙孔法

隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及人們對自身美觀要求的提高，在腹腔鏡三孔法的基礎(chǔ)上逐漸過渡至雙孔法。該種手術(shù)方式在手術(shù)器械的使用及對醫(yī)師操作技術(shù)的要求與三孔法相比相差不大，均是將闌尾移到腹腔外實(shí)施手術(shù)操作的，操作時間短且手術(shù)安全性較高。有學(xué)者將雙孔法與三孔法相比發(fā)現(xiàn)，盡管雙孔法操作時間短且操作孔少，但對于肥胖及化膿性闌尾炎患者而言，其術(shù)后感染的風(fēng)險顯著高于三孔法，而在其他方面，雙孔法較三孔法也未見明顯優(yōu)勢，因此使其在臨床的應(yīng)用受到限制[8-9]。

1.3 單孔法

目前臨床應(yīng)用的為經(jīng)臍孔開展闌尾切除術(shù)，其與常規(guī)的腹腔鏡闌尾切除術(shù)相比，手術(shù)孔較隱蔽，手術(shù)疤痕較小，對患者造成的痛苦較輕且術(shù)后恢復(fù)快。但該種手術(shù)方式手術(shù)空間較狹窄，會使手術(shù)時間延長且增加手術(shù)難度及風(fēng)險，在加上該種手術(shù)方式所使用的手術(shù)器械為單孔腹腔鏡器械，因此手術(shù)費(fèi)用相對較高[10-11]。但隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的累積，單孔法的手術(shù)操作難度也會降低，手術(shù)時長也將縮短，可逐漸成為該疾病治療新選擇。

不論三孔法、雙孔法及單孔法與傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)相比均具有明顯的優(yōu)勢，因此已成為該疾病首選且最理想的手術(shù)方式。對手術(shù)醫(yī)師而言應(yīng)從四孔法逐步熟悉操作過程中并在熟練掌握手術(shù)操作的基礎(chǔ)上進(jìn)一步實(shí)施雙孔法及單孔法的手術(shù)治療。

2 腹腔鏡闌尾切除術(shù)在急性闌尾炎治療中的應(yīng)用

2.1 闌尾周圍膿腫的應(yīng)用

闌尾周圍膿腫是由于闌尾壞死、穿孔后大網(wǎng)膜包裹或闌尾四周形成粘連造成膿液局限所導(dǎo)致[12-13]。目前臨床對于闌尾周圍膿腫尚無統(tǒng)一的治療方法。絕大多數(shù)患者會采取保守治療，膿腫會隨著時間的延長而逐漸被吸收，但由于病程較長，患者需承受較大痛苦且闌尾炎復(fù)發(fā)的可能性較大。既往有研究認(rèn)為[14]，該疾病不適宜采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療，但隨著醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的累積及手術(shù)器械的更新，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)對該疾病實(shí)施引流已能較好的完成。手術(shù)過程中需注意的是在實(shí)施膿腫探查時，需采用吸引器對膿液實(shí)施邊分離邊吸盡，后再對局部進(jìn)行沖洗以防止發(fā)生腹盆腔感染[15-16]。該種手術(shù)與開腹手術(shù)相比，操作簡單且能顯著縮短該疾病患者的病程，已逐步成為闌尾囊腫最理想的手術(shù)方式。

2.2 妊娠期闌尾切除的應(yīng)用

由于腹腔鏡闌尾切除術(shù)需刺入套管針并進(jìn)行二氧化碳灌注均會造成對孕婦子宮的排擠并至胎兒損傷，再加上建立氣腹可對孕婦心肺功能及回心血流量造成影響，因此既往將妊娠期闌尾作為腹腔鏡闌尾切除術(shù)的禁忌癥[17]。近年來，隨著臨床對腹腔鏡手術(shù)治療妊娠期疾病研究的不斷深入，逐漸發(fā)現(xiàn)，只有當(dāng)妊娠＞3個月時，增大的子宮將會對術(shù)野及手術(shù)器械的操作造成影響，需根據(jù)子宮的體積決定穿刺點(diǎn)部位；妊娠＞6個月的妊娠患者由于手術(shù)操作空間較小，不適宜接受腹腔鏡手術(shù)治療[18]。有研究學(xué)者對近10年來妊娠期接受腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者的臨床資料實(shí)施分析后發(fā)現(xiàn)，所有患者術(shù)后均未發(fā)生明顯的并發(fā)癥且妊娠結(jié)局良好，從而認(rèn)為，將該種手術(shù)應(yīng)用于妊娠期患者的治療中療效顯著，且對母嬰的影響較小，手術(shù)安全性較高[19]。

2.3 老年性闌尾炎切除

由于老年患者各器官功能減弱且心腦血管并發(fā)癥較多，因此手術(shù)開展前醫(yī)護(hù)人員需對患者耐受能力及手術(shù)時長實(shí)施綜合的評估，手術(shù)過程中密切監(jiān)測其生命體征變化，并在麻醉后實(shí)施全腹探查，確定闌尾病變是否與患者癥狀及體征相符合[20]。腹腔鏡闌尾切除術(shù)可在較短時間內(nèi)迅速對闌尾實(shí)施正確定位，腹腔暴露較好，有利于術(shù)中對腹腔的探查，且術(shù)后感染的風(fēng)險較低，可加快患者術(shù)后恢復(fù)速度。

3 小結(jié)

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展及日漸成熟，腹腔鏡技術(shù)也在不斷完善，腹腔鏡手術(shù)已成為臨床治療急性闌尾炎最理想的治療方式，并為臨床諸多疾病的治療提供新的選擇。手術(shù)醫(yī)師對疾病的判斷能力、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)操作技術(shù)均是保障患者安全及手術(shù)成功的前提。對臨床醫(yī)生而言，應(yīng)根據(jù)患者病情情況及其手術(shù)適應(yīng)癥選擇合適的手術(shù)治療方式，在確保手術(shù)療效及安全性的前提下減輕患者的痛苦及縮小手術(shù)瘢痕，有利于患者術(shù)后更好的恢復(fù)。