趙儀宏

廣西崇左市大新縣人民醫(yī)院 廣西 崇左 532300

混合痔主要指痔核超過齒狀線，伴有連續(xù)或者融合內(nèi)外痔的疾病，患者常會出現(xiàn)瘙癢、便血以及疼痛等問題，為肛腸科常見疾病，隨著年齡增長發(fā)病率可逐步提升。近年隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，痔瘡發(fā)病機(jī)制研究逐步深入，其中最常見的為：靜脈曲張說、肛墊下移說，但具體何種學(xué)說更為接近真實情況并無定論。對于疾病治療主要以手術(shù)干預(yù)為主，可獲得局部解剖以及生理學(xué)理論支持，手術(shù)治療的主要目標(biāo)為糾正肛墊移位，維持肛墊組織完整性[1]。治療方式有：閉合式混合痔切除術(shù)、外剝內(nèi)扎術(shù)以及肛墊懸吊固定術(shù)，對于不同病例手術(shù)方式也有較大不同，依據(jù)混合痔情況不同，選擇個性化治療方式便十分重要，現(xiàn)即對各種干預(yù)方式步驟和優(yōu)缺點進(jìn)行綜合分析。

1 痔瘡

痔為常見疾病，主要表現(xiàn)痔核脫出以及疼痛、肛周瘙癢不適，為多發(fā)、常見肛腸疾病，可占肛腸疾病71%，普通人群發(fā)病率則為46%，國外有研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)韓國發(fā)病率約為14%、奧地利為38.9%，發(fā)病狀況和家族史、飲食等有關(guān)[2]。痔瘡可分為內(nèi)痔、外痔、混合痔，內(nèi)痔發(fā)病率最高為79%，其次為外痔13%，混合痔則為7.5%。外痔并不會產(chǎn)生疼痛，除非出現(xiàn)炎性反應(yīng)或者血栓；內(nèi)痔常見癥狀為無痛性鮮血，也會出現(xiàn)燒灼感、瘙癢，肛周皮膚長期受到分泌刺激即會使得肛周出現(xiàn)濕疹。依據(jù)肛墊下移學(xué)說，研究認(rèn)為Treitz肌可使得肛墊處于正常位置，當(dāng)其變性之后肛墊則會失去支持，對于痔靜脈壓迫也逐步解除，進(jìn)而產(chǎn)生肥大充血，為排便造成困難[3]。便秘后則會加重癥狀，也可引發(fā)結(jié)腸和肛門形態(tài)改變，進(jìn)而產(chǎn)生梗阻性便秘，產(chǎn)生惡性循環(huán)。痔瘡可反復(fù)發(fā)作，且會受到飲食、生活影響，為患者生活造成嚴(yán)重影響。

2 混合痔治療方式

2.1 外剝內(nèi)扎術(shù)

混合痔患者不僅會出現(xiàn)直腸、肛腸生理性破壞，同時也會產(chǎn)生肛門括約肌功損傷。雖然肛墊周圍分布豐富神經(jīng)末梢，可精確分辨直腸內(nèi)容性質(zhì)、維持患者正常排便，但發(fā)病后也會引發(fā)二便失禁以及膿腫等問題。外剝內(nèi)扎為混合痔主要治療方式，要點在于痔下皮膚和粘膜交界作外向V形切口，逐步向上剝離，之后將內(nèi)痔基地位置結(jié)扎，此種治療方式有操作簡單以及遠(yuǎn)期效果顯著的優(yōu)勢，但由于切除組織多、操作過程繁瑣，患者術(shù)后恢復(fù)時間長，且單次僅可切除3個痔核，因此使用受到限制[4]。

2.2 閉合式切除術(shù)

閉合式混合痔切除術(shù)主要分為半開放痔切除術(shù)以及Ferguson痔切除術(shù)，半開放切除術(shù)主要方式為痔核底部作梭形切口，潛行剝離直至齒狀線，鉗夾齒狀線上痔核切除之后即可使用可吸收縫合線進(jìn)行內(nèi)外痔切除，一邊退鉗一邊緊線，齒狀線位置打結(jié)，外痔切口放置引流降低患者術(shù)后疼痛。有研究認(rèn)為，閉合式切除術(shù)并無術(shù)后脫落期，可有效幫助患者患者創(chuàng)面愈合，進(jìn)而縮短愈合時間，降低術(shù)后滲血幾率[5]。也有研究認(rèn)為閉合式切除術(shù)操作重點在于使用彎鉗高位鉗夾內(nèi)痔：切口縫合時降低出血量，避免創(chuàng)面瘢痕攣縮，肛門狹窄；此種治療方式也可避免感覺神經(jīng)暴露，進(jìn)而減輕患者疼痛，縮短創(chuàng)面愈合時間[6]。也有研究認(rèn)為，閉合式切除術(shù)不僅可提升治療有效率，也可降低術(shù)后疼痛以及并發(fā)癥[7]。

2.3 肛墊懸吊固定術(shù)

近年隨著微創(chuàng)技術(shù)持續(xù)發(fā)展，肛墊懸吊固定術(shù)逐步被應(yīng)用于臨床實踐中，最大程度幫助患者復(fù)位脫垂肛墊，提升患者控便功能。現(xiàn)階段對于疾病治療主要優(yōu)勢為：充分保留肛墊并結(jié)扎痔上動脈通過此種方式便于黏膜縱橫徑縮短提升肛墊懸吊復(fù)位效果；肛墊懸吊術(shù)有操作簡單，對于肛門括約肌損傷小，便于降低患者不適，加速肛門恢復(fù)等優(yōu)勢[8]。也有學(xué)者研究認(rèn)為，相比于外剝內(nèi)扎術(shù)，肛墊懸吊固定術(shù)對于重度混合痔患者可有效縮短住院時間，減少術(shù)中出血量以及疼痛評分、水腫狀況，但由于手術(shù)時間較長因此可有效提升總有效率，降低疾病復(fù)發(fā)率[9]。

2.4 外剝內(nèi)扎聯(lián)合懸吊固定術(shù)

外剝內(nèi)扎聯(lián)合懸吊固定術(shù)為兩種手術(shù)方式聯(lián)合治療，首先將齒狀線痔核黏膜懸吊、結(jié)扎，但要求保留肛墊，通過此種方式減少齒狀損傷，便于直腸黏膜、肛周皮膚回縮，也便于改善患者痔脫垂，痔上動脈縫扎之后則可有效控制母痔血供進(jìn)而避免內(nèi)痔脫落。有研究認(rèn)為此種方式可有效避免內(nèi)痔脫落所誘發(fā)的出血，緩解肛墊周圍淤血，降低術(shù)后疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險[10]。也有研究認(rèn)為，聯(lián)合治療時不僅可有治療效果徹底、損傷小的優(yōu)勢，也更佳便于患者術(shù)后愈合，為理想術(shù)式[11]。

2.5 超聲多普勒引導(dǎo)痔動脈結(jié)扎

超聲多普勒引導(dǎo)痔動脈結(jié)扎治療時為集超聲波探查以及縫扎手術(shù)共同干預(yù)的疾病治療方案，疾病治療原理為通過超聲多普勒超聲定位痔動脈，之后選擇準(zhǔn)確位置為患者進(jìn)行結(jié)扎，有效促使痔動脈收縮或者脫落。超聲多普勒引導(dǎo)之下進(jìn)行痔動脈結(jié)扎術(shù)治療時完全符合外科微創(chuàng)手術(shù)要求，適用于非手術(shù)治療不佳或者有顯著出血的患者。有研究提出，超聲多普勒引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎治療時相比常規(guī)手術(shù)方式可有效提升治療效果，且有住院時間短以及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢[12]。也有研究認(rèn)為超聲多普勒引導(dǎo)下治療時十分適合于中重度混合痔患者且有療效確切的優(yōu)勢，因此可有效提升治療效果[13]。

3 能量設(shè)備輔助下混合痔切除

3.1 高頻電刀切除

高頻電刀主要通過高頻電流對于局部生物組織熱效應(yīng)，使得組織汽化有效起到切割或者電凝目的。高頻電刀操作主要優(yōu)勢為：高頻電刀通過物理原理切割以及促凝，不僅可有效減少出血量，也可有效提升術(shù)中視野清晰度，降低患者機(jī)體不必要損傷；高頻電刀加熱切除時也有無需縫扎、拆線等優(yōu)勢。有研究提出，相比于外剝內(nèi)扎高頻電刀治療時可有效縮短患者傷口愈合時間，降低術(shù)后出血以及肛緣水腫，術(shù)后復(fù)發(fā)[14]。

3.2 超聲刀切除術(shù)

超聲刀切除時主要使用頻率為55.5kHz設(shè)備進(jìn)行機(jī)械震蕩，促使蛋白質(zhì)氫鍵斷裂以及水分汽化，病灶瓦解，最終有效起到止血、切割的目的。相比于傳統(tǒng)切除術(shù)超聲刀切除時主要優(yōu)勢為：超聲刀切割軟組織時可使得局部組織溫度快速升高，提升組織內(nèi)凝血酶活性，激活凝血因子，進(jìn)而促使凝血反應(yīng)；超聲刀切割組織時常會出現(xiàn)大量空化泡，進(jìn)而堵塞血管；超聲刀則可通過組織施壓，有效阻斷血管供血，使得血管停止出血[15]。

3.3 吻合器痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)

吻合器痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)主要依據(jù)肛墊下移學(xué)理論，使用吻合器對于中重度痔瘡環(huán)切治療時，主要環(huán)切位置為齒狀線2cm之上內(nèi)黏膜、膜下組織，可有效切斷痔血供，使得混合痔失血后逐步萎縮，緩解臨床癥狀。相比于其他治療方式吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)不僅有手術(shù)時間短、術(shù)后疼痛程度輕的優(yōu)勢，肛門外觀也更為平整，恢復(fù)效果更好[16]。有學(xué)者提出，吻合器痔上黏膜環(huán)切不僅可降低患者術(shù)后并發(fā)癥，也可提升安全性[17]。但也有少部分患者發(fā)生活動性出血，此種情況具體原因為：進(jìn)行荷包縫合操作時并未達(dá)到黏膜下層使其完全吻合；荷包縫合位置相對較低進(jìn)而侵犯肛墊；操作過程中動作并不規(guī)范也會引發(fā)出現(xiàn)[18]。因此可知為患者選擇手術(shù)方式治療時需嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，通過此種方式提升治療效果。

3.4 選擇性痔上黏膜切除術(shù)

選擇性痔上黏膜切除為近期提出的治療方式，同時也為吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的手術(shù)方式，通過運用特殊肛鏡形成環(huán)形窗口，僅暴露痔區(qū)黏膜，有針對性強的優(yōu)勢，僅保留痔核黏膜橋以及無癥狀痔核區(qū)黏膜，避免形成環(huán)形瘢痕，也可有效減少肛管上皮刺激，減輕術(shù)后墜脹感。此種治療方式主要使用于混合痔以及環(huán)形痔，對于嚴(yán)重痔脫垂患者也有良好效果。對于患者治療效果對比時發(fā)現(xiàn)，選擇性痔上黏膜切除治療時患者治療效果顯著，且在縮短治療時間和減少術(shù)后并發(fā)癥方面也有多種優(yōu)勢[19]。也有研究認(rèn)為選擇性痔上黏膜切除屬于新型治療方案，現(xiàn)階段并無廣泛研究數(shù)據(jù)證實治療效果顯著，因此患者選擇治療方式時需慎重選擇，充分分析患者適應(yīng)癥[20]。

4 小結(jié)

中重度混合痔治療難點在于病灶影響范圍較為廣泛，肛管支架組織松弛、斷裂以及肛墊下移，若手術(shù)切除組織過多則會引發(fā)肛管皮膚損傷以及肛管狹窄等問題，若手術(shù)切除過少則無法有效消除癥狀?，F(xiàn)階段治療主要目的為，充分保護(hù)肛功能，減少肛管結(jié)構(gòu)損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥。對于本次研究結(jié)果對比分析后可知，為幫助患者康復(fù)需聯(lián)合多種方式治療，最大程度提升治療效果。