韋志鋒

百色市中醫(yī)醫(yī)院 廣西 百色 533000

胸部創(chuàng)傷是臨床較為常見的創(chuàng)傷之一，主要與交通事故、高空墜落、重物擠壓及直接暴力等因素有關，而多發(fā)肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷中常見骨折類型，可導致患者喪失勞動力及日常生活能力[1]。多發(fā)肋骨骨折主要指3根或3根以上的肋骨發(fā)生多處骨折，由于骨折后肋骨的支撐力喪失，胸壁失去肋骨支持后出現(xiàn)軟化現(xiàn)象，形成矛盾的胸壁運動，使患者呼吸力學改變，從而引起反常呼吸運動，可造成患者呼吸及循環(huán)功能障礙，甚至演變成呼吸衰竭，對患者生命安全造成威脅[2]。據(jù)流行病學調(diào)查顯示[3]，多發(fā)肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷中發(fā)生率約為20%，連枷胸在胸部創(chuàng)傷致多發(fā)肋骨骨折患者中發(fā)病率約為1%。同時另一學者研究發(fā)現(xiàn)[4]，胸部創(chuàng)傷致多發(fā)肋骨骨折患者死亡率約為16%～20%。因此采取及時、有效的治療措施對降低胸部創(chuàng)傷致多發(fā)肋骨骨折患者死亡率，改善疾病預后具有重要意義，手術治療是首選治療方式。本文現(xiàn)針對胸部創(chuàng)傷致多發(fā)肋骨骨折手術治療的研究進展進行分析，主要綜述內(nèi)容如下。

1．肋骨骨折發(fā)生機制及胸部創(chuàng)傷致多肋骨骨折的手術指征

1.1 肋骨骨折發(fā)生機制

肋骨骨折多由直接暴力或間接暴力導致，不同暴力引起的骨折類型也有所不同，由直接暴力引起的肋骨骨折多造成胸壁著力點處骨折，骨折部位多為第4～8肋，當骨折斷端向內(nèi)凹陷錯位后，可對肋間血管、神經(jīng)、胸膜及肺組織造成不同程度的損傷[5]。通過分析相關研究發(fā)現(xiàn)[6]，隨著近幾年來交通事故發(fā)生率的提高及骨折嚴重程度的增加，第1～3肋處骨折發(fā)生率也不斷提高，且常合并肩胛骨及鎖骨骨折。而間接暴力引起的骨折多發(fā)生于肋骨中段，主要指胸壁受擠壓過后肋骨過度彎曲或折斷，因此骨折斷端常向外移位。

1.2 胸部創(chuàng)傷致多肋骨骨折的手術指征

目前隨著醫(yī)療技術不斷進展，臨床針對胸部創(chuàng)傷致多肋骨骨折患者采取的手術治療主要分為切開復位內(nèi)固定手術及內(nèi)固定手術兩種類型，而在為患者選擇合適的手術治療方式時需針對其病情進行了解，針對合并連枷胸患者通常采取切開復位內(nèi)固定手術，針對非連枷胸患者主要采取內(nèi)固定手術[7]。分析相關研究報道發(fā)現(xiàn)[8]，切開復位內(nèi)固定手術可降低死亡率，縮短持續(xù)機械通氣時間及住院時間，而內(nèi)固定手術可降低呼吸衰竭和機械通氣風險，具有良好的鎮(zhèn)痛效果。

具體手術指征如下：①5根或5根以上肋骨骨折且需進行機械通氣者；②合并肺破裂、氣管損傷及大血管損傷等嚴重并發(fā)癥者；③因其他原因行開胸手術時發(fā)現(xiàn)嚴重的多根肋骨骨折且肋骨移位明顯者；④3根或3根以上肋骨骨折且無需進行機械通氣者；⑤肋骨骨折錯位嚴重且為雙皮質(zhì)骨折者；⑥肋骨錯位明顯，肺活量減少50%者[9]。

2．胸部創(chuàng)傷致多肋骨骨折手術治療

2.1 開放性肋骨骨折切開復位內(nèi)固定術

開放性肋骨骨折切開復位內(nèi)固定術是臨床較為傳統(tǒng)的一種手術方式，術前對患者進行影像學檢查，根據(jù)檢查結(jié)果對患者骨折部位進行分析并選擇合適的手術切口，如背側(cè)及外側(cè)肋骨骨折患者需采取后外側(cè)切口，但該手術存在定位不準確的問題，手術過程中為充分暴露骨折線需延長切口，因此對機體造成的創(chuàng)傷較大，且作為一種開胸手術，術中可對胸膜造成不可避免的損傷，破壞胸腔內(nèi)生理環(huán)境，對術后康復造成影響，且易損傷呼吸肌，導致患者呼吸動度降低、限制通氣，而大面積破壞胸壁肌肉可導致胸廓及肩關節(jié)活動功能障礙[10]。因此目前臨床已較少采取開放性肋骨骨折切開復位內(nèi)固定術治療胸部損傷致多發(fā)肋骨骨折。

2.2 胸腔鏡輔助下肋骨內(nèi)固定術

微創(chuàng)手術治療目前在臨床疾病治療中應用較為廣泛，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點，胸腔鏡輔助下肋骨內(nèi)固定術則是以微創(chuàng)手術治療為基礎理論開展的治療方式，能夠準確定位骨折部位，從而減少切口選擇的盲目性，縮小手術切口長度，縮短手術時間。相較于開放性肋骨骨折切開復位內(nèi)固定術，胸腔鏡輔助下肋骨內(nèi)固定術對患者機體造成的創(chuàng)傷較小，且術后不會對胸腔內(nèi)環(huán)境造成較大影響，從而有效減少術后相關并發(fā)癥[11]。臨床學者經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)[12]，胸腔鏡輔助下肋骨內(nèi)固定術治療效果與開放性肋骨骨折切開復位內(nèi)固定術無差異，但術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，僅為20%左右，且術后時間較短，術中出血量較小，術后疼痛較輕，住院時間較短。

2.3 全胸腔鏡下肋骨骨折內(nèi)固定術

隨著微創(chuàng)技術的進一步發(fā)展，臨床治療胸部創(chuàng)傷致多肋骨骨折的微創(chuàng)手術方式不斷完善及優(yōu)化。有學者提出全胸腔鏡下肋骨骨折內(nèi)固定術的概念[13]，認為該手術具有較高的安全性，且能夠在固定骨折部位的同時處理胸腔內(nèi)創(chuàng)傷，提高治療效果。相較于胸腔鏡輔助下肋骨內(nèi)固定術，全胸腔鏡下肋骨骨折內(nèi)固定術手術切口更小，且術中無需切斷胸壁肌肉，因此不會對肋間神經(jīng)、血管造成損傷，手術創(chuàng)傷較小，但該術式在胸腔內(nèi)進行操作，手術視野較為局限，無法治療肩胛骨遮擋、靠近肋軟骨及脊柱骨折，手術難度較大，目前無法在臨床廣泛開展。

3．新型技術在胸部創(chuàng)傷致多肋骨骨折治療中的應用

3.1 電磁導航

目前臨床在確定患者骨折部位時常用的影像學技術為電子計算機斷層掃描、磁共振成像等，但由于部分患者骨折斷端存在活動性，因此體位改變可影響最終測量結(jié)果，對手術的順利開展造成影響。電磁導航以電磁定位技術為基礎，結(jié)合高分辨螺旋CT，能夠進行精確的體表定位。臨床研究顯示[14]，電磁定位可提供快速準確的術中定位，能夠清晰發(fā)現(xiàn)輕度肋骨骨折移位及骨折線不明顯的多發(fā)肋骨骨折。但受到設備昂貴及相關條件限制的影響，目前電磁導航無法在臨床廣泛推廣，但其在胸部創(chuàng)傷致多肋骨骨折手術治療定位中具有顯著價值。

3.2 3D打印

3D打印通過將相關材料制成三維物體取代原損傷結(jié)構(gòu)，使醫(yī)師能夠直觀觀察骨折部位，從而能夠制定針對性手術計劃，提高復位及固定的準確性，有效降低術后并發(fā)癥，目前已在多種骨折治療中獲得顯著效果。通過分析相關研究報道發(fā)現(xiàn)[15]，在胸部創(chuàng)傷致多肋骨骨折治療中應用3D打印可提高手術效果，減輕手術壓力，針對肩胛骨深處的高位后部骨折具有良好的規(guī)定作用。對此臨床學者進行研究發(fā)現(xiàn)[16]，相較于單純使用內(nèi)固定板的患者，術前應用3D打印的患者平均手術時間及手術切口長度縮短，術后恢復情況良好。

4．小結(jié)

胸部創(chuàng)傷致多肋骨骨折患者常合并肺挫傷、血胸、氣胸及鈍性心臟損傷，甚至導致連枷胸，對患者呼吸及循環(huán)功能造成嚴重影響，甚至呼吸衰竭、死亡，因此需采取及時、有效的治療措施。手術是其首選治療方式，較為傳統(tǒng)的術式為開放性肋骨骨折切開復位內(nèi)固定術，雖治療效果顯著，但手術創(chuàng)傷較大，不利于術后恢復；因此隨著微創(chuàng)治療在臨床的廣泛應用，胸腔鏡輔助下肋骨內(nèi)固定術及全胸腔鏡下肋骨骨折內(nèi)固定術的概念逐漸應用于治療中，均具有良好的治療效果，且充分彌補傳統(tǒng)手術的不足之處，但全胸腔鏡下肋骨骨折內(nèi)固定術手術難度較大，無法在臨床廣泛應用。同時目前臨床已逐漸將電磁導航及3D打印等輔助方式應用于胸部創(chuàng)傷致多肋骨骨折治療中，且具有良好的應用價值，治療術式也在不斷完善及優(yōu)化，臨床可根據(jù)患者實際情況選擇合適的手術進行治療。