單 瑩，金 瀅，顧 宇，王 巍，李 艷，潘凌亞

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科 國(guó)家婦產(chǎn)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心， 北京 100730)

醫(yī)學(xué)影像學(xué)在醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)生的培養(yǎng)過(guò)程中是經(jīng)典的橋梁課程和工具課程，隨著醫(yī)院信息化及影像歸檔和通信系統(tǒng)(Picture Archiving and Communication System PACS)的廣泛應(yīng)用，醫(yī)學(xué)影像學(xué)知識(shí)在臨床診斷治療過(guò)程中發(fā)揮的作用日益突出。醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程由放射科醫(yī)生講授，重點(diǎn)是影像診斷和鑒別診斷。但是如何解讀和利用影像學(xué)資料更好的服務(wù)臨床工作，需要臨床醫(yī)生開(kāi)展以臨床應(yīng)用為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)，這種臨床醫(yī)生主導(dǎo)的教學(xué)模式在目前醫(yī)學(xué)生和基地住院醫(yī)培養(yǎng)中處于空白，北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科進(jìn)行了初步探索和嘗試，取得良好效果。

1 課程背景

現(xiàn)階段放射科醫(yī)生實(shí)施的醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)以讀圖診斷為核心內(nèi)容。主要局限性有如下幾方面：1)讀圖診斷相對(duì)抽象，學(xué)生沒(méi)有機(jī)會(huì)聯(lián)系具體臨床病例解讀疾病影像學(xué)表現(xiàn)； 2)放射科醫(yī)生不能從臨床醫(yī)生應(yīng)用角度解讀影像圖片，學(xué)生欠缺讀片的“臨床思維”； 3)影像圖片診斷沒(méi)有生動(dòng)的最終結(jié)果反饋驗(yàn)證。但是有豐富讀片經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生對(duì)疾病的影像表現(xiàn)和診療都有相對(duì)深刻的認(rèn)識(shí)，結(jié)合臨床病例和臨床問(wèn)題開(kāi)展醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)可以彌補(bǔ)這些不足，更好的引導(dǎo)學(xué)生以臨床應(yīng)用為導(dǎo)向解讀影像學(xué)資料。

2 前期調(diào)研和籌建

協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科是作為全國(guó)婦產(chǎn)科疑難重癥會(huì)診中心，在臨床教學(xué)上有著豐富的病例資源，承擔(dān)著協(xié)和醫(yī)大本科生、研究生教學(xué)以及臨床博士后、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的任務(wù)，多層次多角度調(diào)查反饋醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程學(xué)習(xí)的難點(diǎn)集中在1)從二維影像圖片到三維立體實(shí)體解剖的定位映射困難2)不了解除獲得影像學(xué)診斷外，讀片對(duì)臨床診療決策制定有何幫助。

針對(duì)上述難點(diǎn)和困惑，北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科有豐富讀片經(jīng)驗(yàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生骨干成立了臨床影像教學(xué)小組，從指導(dǎo)臨床工作的角度引導(dǎo)學(xué)生解讀影像圖片，開(kāi)展影像學(xué)床邊教學(xué)。

3 教學(xué)實(shí)踐和課程實(shí)施

3.1 術(shù)前學(xué)習(xí)、提出問(wèn)題

從臨床實(shí)習(xí)或工作中遇到的卵巢癌病例入手，術(shù)前帶領(lǐng)學(xué)生解讀CT等影像檢查結(jié)果，結(jié)合臨床病例特點(diǎn)分析影像結(jié)果和患者臨床癥狀體征的關(guān)系，復(fù)習(xí)相關(guān)解剖知識(shí)，預(yù)先思考影像定位和實(shí)體解剖定位關(guān)系，根據(jù)解剖比鄰關(guān)系設(shè)計(jì)手術(shù)入路，分析圍手術(shù)期注意事項(xiàng)，進(jìn)行逐項(xiàng)記錄生成影像學(xué)讀片筆記。

3.2 術(shù)中實(shí)踐、解決問(wèn)題

輪流安排在婦科腫瘤中心輪轉(zhuǎn)學(xué)生作為助手參與開(kāi)腹卵巢癌手術(shù)，術(shù)中注意講解手術(shù)入路，實(shí)體解剖，術(shù)中注意事項(xiàng)，與術(shù)前影像評(píng)估以及相關(guān)計(jì)劃設(shè)想進(jìn)行比對(duì)驗(yàn)證，讓學(xué)生通過(guò)視覺(jué)觸覺(jué)等多種感官真切的感受到術(shù)前抽象的影像圖片在實(shí)體解剖中的形態(tài)、位置以及腫瘤的性質(zhì)質(zhì)地等，結(jié)合手術(shù)講解影像學(xué)在手術(shù)決策和預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥中發(fā)揮的作用。提倡術(shù)中讓學(xué)生先探查、先定位，再由帶教老師講解，公布答案。帶著術(shù)前計(jì)劃的手術(shù)方式入路注意事項(xiàng)等問(wèn)題參與手術(shù)全過(guò)程，可以讓學(xué)生獲得更多的參與感，激發(fā)學(xué)生影像學(xué)學(xué)習(xí)的興趣，同時(shí)可以深刻認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)影像學(xué)在臨床工作中發(fā)揮的重要作用。

3.3 術(shù)后思考反饋

帶領(lǐng)學(xué)生回顧術(shù)前影像學(xué)讀片筆記，和術(shù)中發(fā)現(xiàn)進(jìn)行比對(duì)，驗(yàn)證術(shù)前影像學(xué)資料解讀的準(zhǔn)確性，分析影像信息提取的不足，反思手術(shù)決策、圍手術(shù)期注意事項(xiàng)，為下次讀片和手術(shù)積累寶貴經(jīng)驗(yàn)。

4 學(xué)習(xí)成效

參與影像學(xué)床邊教學(xué)的見(jiàn)實(shí)習(xí)同學(xué)和住院醫(yī)師們普遍感覺(jué)收獲很大，對(duì)影像圖片中病變的實(shí)體定位、手術(shù)過(guò)程以及從臨床決策角度解讀影像圖片的方法都有了更深刻的認(rèn)識(shí)。之前單純影像學(xué)圖片教學(xué)相對(duì)抽象的缺憾在臨床實(shí)踐中充分彌補(bǔ)，在術(shù)中看到、摸到實(shí)體腫瘤的病灶，定位后對(duì)于解剖和影像的理解豁然開(kāi)朗。參與者普遍反映，這種學(xué)習(xí)方式更直觀，更形象，有互動(dòng)，有學(xué)習(xí)結(jié)果反饋，是深入學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)影像學(xué)的好方法。

5 討論

醫(yī)學(xué)影像學(xué)知識(shí)在臨床診療工作中發(fā)揮著重要作用。傳統(tǒng)放射診斷學(xué)課程由放射科醫(yī)生講授，但是由于放射科醫(yī)生不接觸臨床一線工作，用臨床思維解讀患者臨床影像學(xué)圖片是目前醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)的短板，學(xué)生進(jìn)入見(jiàn)實(shí)習(xí)及參與早期臨床工作后明顯感覺(jué)到所學(xué)影像學(xué)知識(shí)和臨床工作銜接困難，由臨床醫(yī)生完成這方面的深入教學(xué)是彌補(bǔ)這種缺陷的最好方法[1-2]。

臨床思維教學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)教育的核心內(nèi)容。 正確的臨床思維能有效地指導(dǎo)臨床,不僅體現(xiàn)了臨床醫(yī)師最重要的基本功,還是保證醫(yī)療水平的關(guān)鍵。實(shí)踐是練習(xí)臨床思維最有效的方法,臨床實(shí)踐能有效地促進(jìn)醫(yī)學(xué)生和實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床思維能力的提升。 本研究探索的臨床醫(yī)生主導(dǎo)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)改革注重實(shí)踐，注重臨床思維的培養(yǎng)[3-4]。

卵巢癌患者是實(shí)現(xiàn)這項(xiàng)教學(xué)改革非常好的病例教學(xué)資源。協(xié)和醫(yī)院婦科腫瘤中心每天都有卵巢癌患者手術(shù)，可以滿足臨床教學(xué)的病例數(shù)量需求。此外，卵巢癌的疾病轉(zhuǎn)移特點(diǎn)是盆腹腔彌漫轉(zhuǎn)移，病變廣泛，一個(gè)病例涉及多個(gè)器官系統(tǒng)的影像解剖知識(shí)，如消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等，不僅僅局限于盆腔。不僅如此，卵巢癌均為大切口開(kāi)腹手術(shù)，學(xué)生術(shù)前讀片的腫瘤定位在術(shù)中可以有機(jī)會(huì)很直觀的通過(guò)視覺(jué)觸覺(jué)驗(yàn)證。較腔鏡手術(shù)而言，為學(xué)生提供了更多的術(shù)中實(shí)踐驗(yàn)證的機(jī)會(huì)，更容易理解二維到三維定位映射的難點(diǎn)。因此卵巢癌患者在臨床解剖和影像教學(xué)上有著與眾不同的優(yōu)勢(shì)。

婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生主導(dǎo)的教學(xué)更容易滲透臨床思維，圍繞問(wèn)題，圍繞病例展開(kāi)教學(xué)實(shí)踐，學(xué)習(xí)——實(shí)踐——思考相結(jié)合，更容易激發(fā)學(xué)生的興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)生主觀能動(dòng)性[5]，讓學(xué)生真切感受到基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)在臨床工作中發(fā)揮著重要作用，真正做到“學(xué)以致用”。術(shù)前讀片分析定位和診斷，術(shù)中公布答案彌補(bǔ)了放射診斷學(xué)教學(xué)的缺點(diǎn)：只讀片獲得影像診斷但沒(méi)有后期真實(shí)結(jié)果反饋，教學(xué)效果事半功倍。

需要指出的是教學(xué)改革雖然在婦產(chǎn)科嘗試開(kāi)展，主要病例是卵巢癌患者，但是方法學(xué)教學(xué)和臨床思維教學(xué)是核心。授之以漁，開(kāi)闊學(xué)生的視野和思路，日后能夠有意識(shí)的以臨床思維解讀影像學(xué)資料指導(dǎo)各科臨床實(shí)踐是這項(xiàng)教學(xué)改革的最終目標(biāo)[6]。