董本軒，石曉旭，馬增文

1.鶴壁市中醫(yī)院，河南鶴壁 458000；2.青海大學(xué)研究生院，青海西寧 810016

糖尿病是一類以慢性高血糖為特征的代謝紊亂綜合征，其發(fā)病是由于遺傳和環(huán)境兩個因素共同作用而造成的，近年來已成為嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題［1］。根據(jù)最新的調(diào)查研究結(jié)果顯示［2-3］，隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，人民生活質(zhì)量的不斷改善，糖尿病的發(fā)病率也在不斷提升，而我國目前的糖尿病患病率高達(dá)近13%，糖尿病早期患病率更是超過35%。因糖尿病所引起的一系列并發(fā)癥嚴(yán)重的威脅著糖尿病患者的生命健康［4］。糖尿病酮癥酸中毒作為糖尿病患者常見的急性并發(fā)癥,該病起病急、發(fā)展快、病情重、死亡率高,是造成糖尿病患者死亡的主要原因［5-6］，隨著糖尿病患病率的升高糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的發(fā)病率也有逐漸升高的趨勢［7］。DKA作為臨床上最常見的酮癥酸中毒（KA）類型，其與機(jī)體血糖的高低無直接關(guān)系，血糖可以表現(xiàn)為低血糖、高血糖或者是正常血糖［8］。由于部分患者存在糖尿病病史以及其它各種病因?qū)е碌耐Y酸中毒在生理病理方面很難區(qū)分，患者的臨床救治就會變得非常復(fù)雜，臨床上極易造成對糖尿病酮癥酸中毒疾病產(chǎn)生誤診的情況，從而不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用胰島素治療而導(dǎo)致低血糖及其它嚴(yán)重后果［9-10］。另外，糖尿病酮癥酸中毒本身在臨床中的表現(xiàn)就復(fù)雜多樣，缺乏特異性，常被誘發(fā)因素掩蓋，臨床容易被誤診，目前本病因延誤診斷和缺乏合理治療而造成死亡的情況仍較常見［11］。本研究報道1例以非高血糖為表現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒病歷并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 臨床資料

患者，女性，61歲，以“胸悶、氣短10 h”為代訴，于2019年9月20日入院?；颊?0 h前無明顯誘因，出現(xiàn)胸悶、氣短癥狀，無惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀就診于醫(yī)院急診科，發(fā)病來，患者納差及不規(guī)律、睡眠差，大小便無異常。既往糖尿病病史7年，平時用藥不詳。高血壓病3年，最高180/130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），具體用藥不詳，2月前因腦梗塞遺留左側(cè)偏癱，言語不利。無結(jié)核、肝炎史，無手術(shù)、外傷史，無輸血、獻(xiàn)血史，無藥物及食物過敏史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。入院查體，體溫：38.5℃，脈搏：130次/分，呼吸：30次/分，血壓：163/90 mmHg，呼吸急促，深大呼吸，神志清，精神差，全身皮膚粘膜無黃染及出血點，未見肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏，口唇無紫紺，伸舌居中，咽部無紅腫，雙側(cè)扁桃體無腫大，呼吸頻率快，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯干、濕性啰音。心率130次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音。腹軟無壓痛、反跳痛，脊柱無畸形。左側(cè)肌力1級，肌張力減弱，右側(cè)肢體肌力及肌張力正常。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，左側(cè)巴氏征陽性。實驗室檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞（10.5×109/L)，血紅蛋白（142 g/L），血小板（348×109g/L），葡萄糖（11.16 mmol/L），總膽紅素（13.8 umol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（9 U/L），白蛋白（38.7 g/L），淀粉酶（20.4U/L），肌酸激酶（53 U/L），尿素（7.4 mmol/L），肌酐（5 7 umol/L），尿酸（336.4 umol/L），碳酸氫鹽（5.3 mmol/L），鉀（4.47 mmol/L），鈉（135 mmol/L），鈣（2.11 mmol/L），滲透壓（297.5mOsm/HgH2O），C反應(yīng)蛋白（148.96 mg/L）。血氣分析示為PH:7.22，氧分壓：104 mmHg，二氧化碳分壓：17 mmHg，實際碳酸氫鹽：7 mmol/L，實際堿剩余： -20.7 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)堿剩余：-18.3mmol/L，總二氧化碳：7.5 mmol/L，乳酸：0.7 mmol/L，離子鈣：0.58 mmol/L；鉀：2.6 mmol/L；鈉：145 mmol/L。頭顱及胸部、腹部CT示：（1）多發(fā)腔隙性腦梗死、軟化灶；（2）腦白質(zhì)慢性缺血性改變；老年性腦改變；（3）雙肺下葉多發(fā)偽影，請結(jié)合臨床；（4）主動脈及冠脈硬化；（5）雙側(cè)腎上腺增粗；膽囊體積增大；（6）右側(cè)第4～6、左側(cè)第6、7肋骨陳舊性改變。初步診斷：冠心病，肺部感染，低鉀血癥，高血壓病，2型糖尿病，腦梗塞后遺癥。

經(jīng)相關(guān)科室會診后建議查血酮體：7.2 mmol/L，遂急診以“糖尿病酮癥酸中毒”收入內(nèi)分泌科。經(jīng)過治療后好轉(zhuǎn)出院。治療：觀察患者生命體征及監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、血氣分析的變化；給予采取先快后慢、先鹽后糖的方法,在最初的1～2 h內(nèi)補(bǔ)液2 000 mL，而后減慢補(bǔ)液速度大量補(bǔ)液；考慮除腎功能衰竭患者外,所有病例均應(yīng)早期補(bǔ)鉀,給予該患者24 h內(nèi)補(bǔ)鉀6～8 g,持續(xù)補(bǔ)鉀3～5 d。該患重度酸中毒，故給予5%Na2CO3100ml,糾正酸中毒。在給予酮癥酸中毒治療的同時,對誘因和并發(fā)癥進(jìn)行相應(yīng)的治療：按照1 u/mL濃度配制胰島素氯化鈉溶液50 mL,初始以4～6 mL/h泵入。每30 min監(jiān)測血糖,根據(jù)血糖下降速率調(diào)整胰島素泵入速率,血糖下降速度應(yīng)當(dāng)控制在每小時3.3～5.6 mmol/L［5］的方法降糖滅酮，糾正酸中毒，抗感染、止咳、化痰及對癥支持治療。經(jīng)過上述治療后，該患者好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病患者最常見的急性高血糖急癥［12］。盡管任何疾病或生理壓力都可能導(dǎo)致DKA，但最常見的原因是感染，尤其是尿路感染以及胃腸炎［13,14］。DKA在臨床上以發(fā)病急、病情重及變化快為特點,是因胰島素相對或絕對缺乏所引起的以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要生化改變的臨床綜合征［15］。臨床上糖尿病酮癥酸中毒患者常以口干、多尿、乏力、嘔吐及脫水為主要表現(xiàn)［16］，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)呼吸困難、循環(huán)衰竭、意識障礙等,亦有部分病例表現(xiàn)為急腹癥［17］。糖尿病酮癥酸中毒昏迷患者可能會被誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,二者也可同時存在,快速血糖測定和尿常規(guī)檢查,可為糖尿病酮癥酸中毒的診斷提供重要線索［18］。本病例重點說明對非高血糖患者出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒后，其在診斷方面的不足，該病例除血糖不符合標(biāo)準(zhǔn)的DKA診斷外，其余的糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)和生化指標(biāo)均符合DKA表現(xiàn)，若僅僅通過血糖指標(biāo)而排除DKA極易誤診。

糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病機(jī)制，主要包括以下幾個方面［19］。（1）高血糖：DKA患者的血糖呈多數(shù)在16.7～33.3 mmol/L,有時可達(dá)55.5 mmol/L［20］。由于胰島素分泌絕對或相對不足，機(jī)體對胰島素敏感性降低，胰島素拮抗激素如胰高血糖素、兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素等相對或絕對增多；加之機(jī)體失水、血容量減少等因素使血糖升高，高血糖可顯著增加酮癥酸中毒的嚴(yán)重程度［21,22］。（2）血酮升高酸中毒：酮體由乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮三種組成，能大量消耗體內(nèi)儲備堿，正常人血酮體不超過0.3 mmol/L［23］。機(jī)體脂肪組織因為嚴(yán)重缺乏胰島素和升高的反調(diào)節(jié)激素激活脂肪酶導(dǎo)致游離脂肪酸升高，游離的脂肪酸又被肝臟處理氧化為乙酰乙酸和β-羥基丁酸［24,25］。當(dāng)血酮體的升高速度超過機(jī)體的處理能力的時候，機(jī)體便發(fā)生代謝性酸中毒［26］。（3）脫水：糖尿病酮癥酸中毒的時候機(jī)體血糖會明顯升高從而加重滲透性利尿以及體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物、酮體在經(jīng)過腎臟及肺排出的時后會導(dǎo)致大量水份丟失，最終導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)脫水癥狀，這些都有可能造成循環(huán)血量的減少，引起組織和器官的灌注不足，增加酸中毒傾向［27］。（4）電解質(zhì)紊亂：滲透性利尿、攝入不足及嘔吐、離子在細(xì)胞內(nèi)外的轉(zhuǎn)移、血液濃縮等導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，而電解質(zhì)紊亂水平與酮癥酸中毒的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，相關(guān)研究認(rèn)為水及電解質(zhì)丟失越多，則該患者的病情越重［28］。本例病人血糖升高不明顯可能的發(fā)生機(jī)制為該糖尿病酮癥酸中毒患者因感染、胃腸道疾病等原因不能正常進(jìn)食導(dǎo)致其不能攝入碳水化合物或攝入較少?？紤]患者胰島β細(xì)胞功能尚可，血胰島素濃度尚可抑制糖原分解和糖異生，但不能抑制酮體的生成。另可能與患者應(yīng)激反應(yīng)較弱，升糖激素分泌較少等因素有關(guān)。

本例病人為血糖無明顯升高的糖尿病酮癥酸中毒。該患者既往糖尿病史7年間斷口服降糖藥。該病人以發(fā)熱、呼吸困難癥狀入院，查血酮體（7.2 mmol/L）明顯升高；查血氣分析顯示代謝性酸中毒，但病人隨機(jī)血糖為10 mmol/L，不符合糖尿病酸中毒的常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。針對這種特殊情況的患者，林松等［29］認(rèn)為當(dāng)機(jī)體的腎臟功能處于一定代償范圍內(nèi)的時候具有較強(qiáng)的排除糖、酮體能力，故監(jiān)測尿液中酮體含量可以作為非高血糖糖尿病酮癥酸中毒的重要診斷依據(jù)，從而有利于及時做出相應(yīng)診斷，治療上經(jīng)過常規(guī)的降糖滅酮、積極對癥治療即可治愈。

早在2001年，美國糖尿病協(xié)會（ADA）認(rèn)為DKA的定義中包括代謝性酸中毒、高血糖和酮類試驗陽性。雖然在所有有關(guān)DKA的定義都一致認(rèn)為糖尿病酮癥酸中毒在診斷時需要存在這三個標(biāo)準(zhǔn)，但對于血液中葡萄糖濃度和血液中酮體的濃度在確診時的標(biāo)準(zhǔn)均有所不同。結(jié)合本文的病例分析，今后對在尿病酮癥酸中毒患者在血糖濃度的診斷方面，對于既往存在糖尿病病史而血糖未達(dá)16.7 mmol/L出現(xiàn)血酮體或尿酮體陽性的患者，除外饑餓性或其他原因引起的酮癥酸中毒，均要考慮到有糖尿病酮癥酸中毒的可能［30］。不僅如此，何立新等［31］也有報道低血糖引起糖尿病酮癥酸中毒的情況。故臨床工作中對于血糖升高不明顯［32］、血糖正常［29］甚至低血糖的病人［31］都要考慮DKA的可能。再根據(jù)臨床表現(xiàn)、病史及時檢查血酮體及血氣分析來排除糖尿病酮癥酸中毒，避免延誤治療。