黃禾菁，趙佳琦

［作者單位］ 200003 上海，海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科

隨著軍改的逐步推進(jìn)，全國(guó)軍隊(duì)醫(yī)院陸續(xù)進(jìn)行調(diào)整改革，以提高軍隊(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)師的整體素質(zhì)與技術(shù)水平，為軍地患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。軍隊(duì)住院醫(yī)師是軍隊(duì)衛(wèi)勤保障的生力軍，完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱(chēng)規(guī)培）是銜接軍醫(yī)由學(xué)員至勝任軍隊(duì)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要橋梁。超聲專(zhuān)業(yè)是臨床軍醫(yī)規(guī)培的重要一環(huán)，海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科自軍改以來(lái)，連續(xù)多年承擔(dān)軍隊(duì)規(guī)培學(xué)員超聲專(zhuān)業(yè)的帶教任務(wù)，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ教接懛治鋈缦?，以期為軍?duì)住院醫(yī)師超聲專(zhuān)業(yè)的規(guī)培施訓(xùn)和帶教提供參考。

1 軍隊(duì)住院醫(yī)師超聲專(zhuān)業(yè)規(guī)培帶教的現(xiàn)狀與存在問(wèn)題

由于軍隊(duì)單位管理的特殊性，現(xiàn)有的國(guó)家文件在規(guī)培制度設(shè)計(jì)和組織實(shí)施上均未涉及軍隊(duì)事宜，僅在《關(guān)于做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地有關(guān)工作的通知》中，把解放軍總醫(yī)院等17 所軍兵種、軍區(qū)總醫(yī)院及軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院列為承擔(dān)地方培訓(xùn)任務(wù)的基地。目前軍隊(duì)尚未建立統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)培有關(guān)制度實(shí)施過(guò)程中，在大方向上要按照國(guó)家及駐地省市相關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行，又因軍隊(duì)編制體制以及人力資源管理的特殊性，在執(zhí)行層面上有別于地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)［1］。因此，較之全國(guó)范圍早已廣泛深入開(kāi)展的住院醫(yī)師規(guī)培，軍隊(duì)住院醫(yī)師規(guī)培仍處于早期階段，其規(guī)范性、標(biāo)準(zhǔn)性、同質(zhì)性未進(jìn)行過(guò)相應(yīng)評(píng)估，對(duì)培訓(xùn)結(jié)果如何認(rèn)定也未明確，培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)明顯不足［2-3］。

具體存在以下問(wèn)題：第一，學(xué)員對(duì)超聲專(zhuān)業(yè)規(guī)培的重要性認(rèn)識(shí)不足。由于參加規(guī)培的軍醫(yī)學(xué)員多數(shù)為臨床專(zhuān)業(yè)，并且已有既定分配的單位和科室，因此在超聲專(zhuān)業(yè)的規(guī)培過(guò)程中，常存在著敷衍、拖延、應(yīng)付等消極思想，學(xué)習(xí)興趣不高。第二，缺乏針對(duì)不同級(jí)別衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)軍醫(yī)知識(shí)和技能需求的分層培訓(xùn)計(jì)劃。參加軍隊(duì)住院醫(yī)師規(guī)培的對(duì)象為入職軍隊(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)臨床編制崗位的軍隊(duì)初級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師，其主要工作崗位包括軍隊(duì)三甲醫(yī)院、軍隊(duì)中心醫(yī)院以及基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等，不同層次的工作崗位對(duì)于超聲理論知識(shí)水平以及操作技能的要求各有側(cè)重。例如，對(duì)于三甲醫(yī)院住院醫(yī)師，需要加強(qiáng)超聲專(zhuān)業(yè)科研、軍事能力的培養(yǎng)；對(duì)于基層住院醫(yī)師，則更加側(cè)重日常訓(xùn)練傷以及康復(fù)、基層常見(jiàn)病的超聲診療技能。然而現(xiàn)有的規(guī)培計(jì)劃尚無(wú)法實(shí)現(xiàn)學(xué)員的分層培訓(xùn)。第三，軍事醫(yī)學(xué)特色融入不足。軍隊(duì)醫(yī)院規(guī)培制度在執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)的前提下，需要考慮軍隊(duì)使命任務(wù)的特殊性。例如，在現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中，由于精確制導(dǎo)武器、高爆高燃武器應(yīng)用頻繁，傷員發(fā)生集中、病情重、搶救難度大。規(guī)培軍醫(yī)學(xué)員需掌握扎實(shí)的戰(zhàn)時(shí)超聲操作技能，這對(duì)于傷員的快速檢傷、病情評(píng)估、病情隨訪有重要意義。然而，目前的超聲專(zhuān)業(yè)帶教多針對(duì)日常臨床常見(jiàn)疾病的超聲診斷方法進(jìn)行培訓(xùn)，有關(guān)戰(zhàn)時(shí)軍事超聲的相關(guān)理論及實(shí)踐培訓(xùn)明顯不足。第四，缺乏針對(duì)軍隊(duì)住院醫(yī)師超聲專(zhuān)業(yè)規(guī)培的具體政策方案。目前軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未建立起統(tǒng)一的、針對(duì)軍醫(yī)規(guī)培的總體以及各專(zhuān)業(yè)方案，影響培訓(xùn)的最終效果以及考評(píng)質(zhì)量。

2 軍隊(duì)住院醫(yī)師規(guī)培超聲科帶教模式的設(shè)計(jì)與完善

本科室緊跟軍改步伐，在承擔(dān)軍醫(yī)學(xué)員規(guī)培的工作過(guò)程中，著眼于軍醫(yī)學(xué)員群體的特殊性以及目前存在的問(wèn)題，著手對(duì)軍醫(yī)規(guī)培學(xué)員的教學(xué)方法和教學(xué)模式進(jìn)行探索，主要包括以下幾個(gè)方面。

2.1 完善帶教老師崗前培訓(xùn)，突出軍事醫(yī)學(xué)特色 軍隊(duì)住院醫(yī)師的培養(yǎng)目標(biāo)，既包括扎實(shí)掌握地方住院醫(yī)師的基本知識(shí)和基本技能，更需要具備軍隊(duì)衛(wèi)勤保障能力，尤其是戰(zhàn)時(shí)野戰(zhàn)救護(hù)、平時(shí)軍事訓(xùn)練傷防治等能力。然而，長(zhǎng)期以來(lái)，由于帶教的學(xué)員以地方規(guī)培學(xué)員為主，帶教老師的崗前培訓(xùn)方案多從業(yè)務(wù)水平、帶教能力、職業(yè)素養(yǎng)等方面進(jìn)行，而有關(guān)軍事醫(yī)學(xué)特色方面突出不足。針對(duì)這一點(diǎn)，建議從以下幾個(gè)方面入手：第一，著力加強(qiáng)帶教老師超聲軍事醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)。定期組織超聲軍事醫(yī)學(xué)課堂，邀請(qǐng)?jiān)盒?zhuān)家進(jìn)行交流授課，深入了解戰(zhàn)時(shí)野戰(zhàn)救護(hù)、平時(shí)軍事訓(xùn)練傷常見(jiàn)的疾病以及其相關(guān)的超聲診療技術(shù)。此外，由科室統(tǒng)一購(gòu)買(mǎi)超聲軍事醫(yī)學(xué)書(shū)籍，推薦相關(guān)公眾號(hào)、網(wǎng)課平臺(tái)等，鼓勵(lì)帶教老師進(jìn)行自學(xué)。第二，制定培養(yǎng)細(xì)則，優(yōu)化培訓(xùn)方案。在執(zhí)行國(guó)家規(guī)培統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)的前提下，針對(duì)軍隊(duì)規(guī)培學(xué)員的生源特點(diǎn)、崗位屬性、培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)內(nèi)容等制定相關(guān)的具體培養(yǎng)細(xì)則，優(yōu)化培訓(xùn)方案，強(qiáng)化帶教老師對(duì)軍醫(yī)規(guī)培學(xué)員群體有別于地方規(guī)培學(xué)員的帶教意識(shí)，并將這種個(gè)體化帶教模式融入到日常帶教工作中。第三，定期組織帶教老師進(jìn)行超聲軍事醫(yī)學(xué)授課評(píng)比。由每位帶教老師準(zhǔn)備1～2 節(jié)超聲軍事醫(yī)學(xué)課程，邀請(qǐng)相關(guān)衛(wèi)勤專(zhuān)家、臨床專(zhuān)家以及軍醫(yī)規(guī)培學(xué)員對(duì)課程內(nèi)容的科學(xué)性、實(shí)用性、趣味性等進(jìn)行評(píng)分，并按照評(píng)比意見(jiàn)對(duì)課程進(jìn)行修改調(diào)整。通過(guò)以上幾個(gè)方面的措施，打破帶教老師在長(zhǎng)期對(duì)地方規(guī)培學(xué)員培訓(xùn)過(guò)程中形成的固有帶教模式，提高了帶教質(zhì)量和帶教效率，激發(fā)軍醫(yī)規(guī)培學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，獲得學(xué)有所得的成就感。

2.2 立足衛(wèi)勤保障需求，設(shè)立超聲軍事醫(yī)學(xué)專(zhuān)題課程 基于現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)救護(hù)需求以及基層部隊(duì)衛(wèi)勤保障需求，海軍軍醫(yī)大學(xué)設(shè)立了多個(gè)超聲軍事醫(yī)學(xué)專(zhuān)題課程，內(nèi)容涵蓋戰(zhàn)創(chuàng)傷、基層部隊(duì)日常訓(xùn)練傷、基層部隊(duì)多發(fā)病和常見(jiàn)病的超聲診療、超聲軍事醫(yī)學(xué)前沿進(jìn)展等。比如，在戰(zhàn)創(chuàng)傷救治過(guò)程中，傷情評(píng)估和監(jiān)測(cè)對(duì)于整個(gè)搶救的成敗起著關(guān)鍵性作用。超聲診斷簡(jiǎn)便、快速、無(wú)創(chuàng)，有助于快速檢傷分類(lèi)，盡早明確危急生命的戰(zhàn)創(chuàng)傷，有效降低戰(zhàn)創(chuàng)傷患者的傷亡率。超聲快速評(píng)估簡(jiǎn)單易學(xué)，受專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力限制較小，對(duì)軍醫(yī)學(xué)員進(jìn)行短期培訓(xùn)后可快速掌握操作技巧。因此，學(xué)校設(shè)立了創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評(píng)估（focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST）專(zhuān)題課程。課程內(nèi)容包括幻燈理論教學(xué)以及便攜式超聲儀實(shí)踐操作2 個(gè)部分。理論教學(xué)部分詳細(xì)介紹FAST技術(shù)操作原理、適用條件、具體的操作步驟、如何根據(jù)掃查結(jié)果評(píng)估是否存在腹腔臟器損傷及心臟損傷。

實(shí)踐操作部分由帶教老師指導(dǎo)軍醫(yī)學(xué)員進(jìn)行便攜式超聲儀的基本操作，學(xué)員之間相互掃查以練習(xí)各常規(guī)切面，最后由軍醫(yī)學(xué)員在有胸水、腹水或心包積液的病患床旁進(jìn)行實(shí)踐操作。在此專(zhuān)題課程的授課過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，盡管學(xué)員來(lái)自不同專(zhuān)業(yè)，但對(duì)FAST 專(zhuān)題課程的學(xué)習(xí)興趣濃厚，特別是在實(shí)踐操作部分，學(xué)員均積極踴躍進(jìn)行操作練習(xí)，取得了很好的教學(xué)效果。

2.3 拓寬軍事院校教學(xué)思路，改進(jìn)教學(xué)方法 一方面，將基于案例式教學(xué)（CBL）和基于問(wèn)題式教學(xué)（PBL）2 種教學(xué)方式融入到軍校規(guī)培學(xué)員的日常帶教工作中。超聲醫(yī)學(xué)作為影像醫(yī)學(xué)的分支，其最終目的是服務(wù)于臨床，解決臨床問(wèn)題，而非簡(jiǎn)單的“看圖說(shuō)話(huà)”。在日常帶教中，應(yīng)當(dāng)從實(shí)際問(wèn)題出發(fā)，引導(dǎo)學(xué)員利用超聲技術(shù)結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、CT 等影像學(xué)檢查綜合分析病情、診斷疾病，培養(yǎng)學(xué)員臨床思維以及獨(dú)立解決問(wèn)題的能力。另一方面，建立針對(duì)軍隊(duì)規(guī)培學(xué)員超聲培訓(xùn)的“微課”翻轉(zhuǎn)課堂［4］。目的是使軍醫(yī)規(guī)培學(xué)員在教學(xué)過(guò)程中的角色由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，由學(xué)員自主選擇微課內(nèi)容，圍繞某個(gè)知識(shí)點(diǎn)開(kāi)展，以微視頻為載體，綜合使用文本、視頻、圖片等多種媒體方式，幫助學(xué)員對(duì)該知識(shí)點(diǎn)有更深入的理解。比如急救專(zhuān)業(yè)的學(xué)員可選擇如何采用超聲對(duì)重癥患者進(jìn)行容量評(píng)估；鼓勵(lì)學(xué)員選擇具有軍事醫(yī)學(xué)特色的超聲診斷內(nèi)容，比如常見(jiàn)訓(xùn)練傷引起肌肉損傷的超聲診斷。授課內(nèi)容強(qiáng)調(diào)“知識(shí)點(diǎn)”，要求學(xué)員將一個(gè)知識(shí)點(diǎn)學(xué)懂、講清即可，不增加學(xué)員的負(fù)擔(dān)。學(xué)員確定好授課內(nèi)容后，收集相關(guān)臨床病例特點(diǎn)、解剖基礎(chǔ)、超聲圖像特點(diǎn)、診治要點(diǎn)等教學(xué)資料，制作幻燈或微視頻。授課結(jié)束后現(xiàn)場(chǎng)組織帶教老師及其他學(xué)員就授課內(nèi)容進(jìn)行提問(wèn)互動(dòng)。最后，由帶教老師以及其他聽(tīng)眾學(xué)員對(duì)授課學(xué)員的現(xiàn)場(chǎng)語(yǔ)言表達(dá)、微視頻或幻燈制作、授課內(nèi)容、回答問(wèn)題的水平、授課禮儀等方面進(jìn)行綜合打分。通過(guò)教學(xué)方法的改進(jìn)，學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情得到激發(fā)，綜合能力得到鍛煉，顯著提高了規(guī)培帶教效果。

2.4 結(jié)合軍隊(duì)規(guī)培學(xué)員特點(diǎn)建立責(zé)任導(dǎo)師制度，合理安排培訓(xùn)內(nèi)容 參加軍隊(duì)規(guī)培的學(xué)員通常已通過(guò)部隊(duì)分配，定崗定編，其主要工作崗位包括軍隊(duì)三甲醫(yī)院、軍隊(duì)中心醫(yī)院以及基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等，專(zhuān)業(yè)方向涵蓋了超聲科醫(yī)師、臨床醫(yī)師、全科醫(yī)師、基層衛(wèi)生員等。對(duì)于不同崗位的學(xué)員，規(guī)培階段超聲理論知識(shí)水平以及操作技能的要求不能一概而論，應(yīng)各自有所側(cè)重。建議建立責(zé)任導(dǎo)師制度，根據(jù)學(xué)員的工作崗位以及專(zhuān)業(yè)方向特點(diǎn)安排培訓(xùn)內(nèi)容，對(duì)學(xué)員進(jìn)行分層次培養(yǎng)。責(zé)任導(dǎo)師在日常帶教過(guò)程中，注重與學(xué)員的交流，充分了解學(xué)員的未來(lái)崗位職能以及學(xué)習(xí)需求，個(gè)性化安排帶教內(nèi)容。比如，對(duì)于工作崗位定于三甲醫(yī)院超聲科的軍隊(duì)規(guī)培學(xué)員，責(zé)任導(dǎo)師應(yīng)側(cè)重學(xué)員對(duì)于臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病的超聲診斷，增加上機(jī)操作的機(jī)會(huì)，注重培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維、科研思維。此外，這些學(xué)員在未來(lái)的工作中肩負(fù)著參加重大軍事任務(wù)以及重大突發(fā)事件救治的責(zé)任，因此在帶教過(guò)程中，責(zé)任導(dǎo)師應(yīng)注重對(duì)戰(zhàn)創(chuàng)傷救治方面的超聲診療技能培訓(xùn)。通過(guò)建立責(zé)任導(dǎo)師制度，合理安排帶教內(nèi)容，可以使規(guī)培設(shè)置得更加有系統(tǒng)性、有針對(duì)性，滿(mǎn)足學(xué)員的學(xué)習(xí)需求，提高學(xué)員的培訓(xùn)質(zhì)量。

2.5 引入超聲軍事醫(yī)學(xué)特色新技術(shù) 近年來(lái)，隨著科技的飛速發(fā)展，三維立體成像、超聲造影、彈性超聲等新技術(shù)層出不窮，超聲檢查的范疇逐漸擴(kuò)大，診斷能力不斷提高。超聲新技術(shù)在軍事領(lǐng)域的應(yīng)用范疇也得到極大擴(kuò)展。本科室先后引進(jìn)云智能便攜彩超［5］、遠(yuǎn)程超聲機(jī)器人、超聲人工智能機(jī)器人等一系列新技術(shù)。其中云智能便攜彩超的超聲圖像可存儲(chǔ)、傳送至云端，成像結(jié)果均可通過(guò)云端數(shù)字平臺(tái)獲取，適用于戰(zhàn)場(chǎng)、偏遠(yuǎn)基層部隊(duì)的超聲遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)會(huì)診，可以克服地域限制，在第一時(shí)間得到超聲專(zhuān)家對(duì)于傷病員的會(huì)診意見(jiàn)及決策分析。遠(yuǎn)程超聲機(jī)器人則可直接會(huì)診專(zhuān)家，通過(guò)機(jī)器臂對(duì)遠(yuǎn)在戰(zhàn)場(chǎng)、偏遠(yuǎn)基層的患者進(jìn)行操作，通過(guò)對(duì)儀器參數(shù)、探頭位置、掃查切面等獲取實(shí)時(shí)超聲圖像，直接為患者進(jìn)行診療，極大程度地緩解戰(zhàn)場(chǎng)基層超聲醫(yī)師短缺的困境［6］。在軍隊(duì)規(guī)培學(xué)員的帶教過(guò)程中引入超聲軍事醫(yī)學(xué)特色新技術(shù)，激發(fā)學(xué)員對(duì)超聲領(lǐng)域的興趣，極大開(kāi)闊了學(xué)員的視野，為學(xué)員在日后工作中解決問(wèn)題提供新思路和新方法。

3 關(guān)于完善軍隊(duì)超聲住院醫(yī)師帶教模式的思考

建立和推行軍隊(duì)住院醫(yī)師規(guī)培制度是確保全軍衛(wèi)勤能力提升的重要手段，對(duì)我軍醫(yī)療衛(wèi)生力量建設(shè)以及軍醫(yī)的終身發(fā)展有著重要意義［7］。本科室在承擔(dān)軍隊(duì)規(guī)培學(xué)員超聲專(zhuān)業(yè)帶教任務(wù)過(guò)程中深感責(zé)任重大，針對(duì)軍隊(duì)規(guī)培學(xué)員的特點(diǎn)不斷進(jìn)行探索與嘗試，重點(diǎn)包括“完善帶教老師崗前培訓(xùn)，突出軍事醫(yī)學(xué)特色”“立足衛(wèi)勤保障需求，設(shè)立超聲軍事醫(yī)學(xué)專(zhuān)題課程”“拓寬軍事院校教學(xué)思路，改進(jìn)教學(xué)方法”“結(jié)合軍隊(duì)規(guī)培學(xué)員特點(diǎn)建立責(zé)任導(dǎo)師制度，合理安排培訓(xùn)內(nèi)容”“引入超聲軍事醫(yī)學(xué)特色新技術(shù)”等。通過(guò)這一系列的舉措，一方面，帶教老師的超聲軍事醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)水平得到顯著提高，增強(qiáng)了對(duì)軍隊(duì)規(guī)培學(xué)員這一群體的帶教重視程度，提高了帶教質(zhì)量；另一方面，軍隊(duì)規(guī)培學(xué)員得到了軍事醫(yī)學(xué)特色更為鮮明、適用于未來(lái)工作崗位的超聲專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性顯著提高。然而，目前存在一系列尚待解決的問(wèn)題，比如，帶教過(guò)程中多以課堂授課、日常門(mén)診帶教的形式進(jìn)行，缺乏針對(duì)軍隊(duì)規(guī)培學(xué)員的超聲軍事醫(yī)學(xué)教材。早日完成超聲軍事醫(yī)學(xué)教材編制是規(guī)培基地實(shí)施教學(xué)工作的重要任務(wù)，需要多個(gè)領(lǐng)域的理論專(zhuān)家、實(shí)踐能手和基地教師一起設(shè)計(jì)教材的內(nèi)容和形式，以全面體現(xiàn)軍事超聲課程內(nèi)容的廣度和深度，并涵蓋超聲領(lǐng)域新的理論成果和技術(shù)進(jìn)步。

軍隊(duì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)是軍隊(duì)衛(wèi)生體系改革發(fā)展的基礎(chǔ)，規(guī)培制度是培養(yǎng)高素質(zhì)軍醫(yī)的重要途徑，其核心問(wèn)題是提高培養(yǎng)質(zhì)量［8］。在臨床帶教過(guò)程中，需要不斷完善、創(chuàng)新帶教方法，讓學(xué)員在掌握基礎(chǔ)知識(shí)與操作技能的同時(shí)，不斷提高軍事醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，培養(yǎng)出軍隊(duì)所需、人民所需的高素質(zhì)軍醫(yī)。