黃悅 翟志遠(yuǎn) 鄭金龍 薛劉軍

帕金森病是一種常見的神經(jīng)退行性疾病，多見于中老年人群。在年齡≥60歲人群中，帕金森病患病率可達(dá)1 000/10萬，且呈逐年上升趨勢。目前帕金森病的臨床診斷主要基于靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直、姿勢平衡障礙等運(yùn)動(dòng)癥狀。神經(jīng)病理學(xué)研究證實(shí)，便秘、嗅覺障礙、睡眠障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀常發(fā)生在疾病早期并且貫穿疾病的全過程[1]。嗅覺障礙作為帕金森病重要的非運(yùn)動(dòng)性癥狀，發(fā)生率高達(dá)50%～90%[2]。在臨床工作中，以運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直及震顫等癥狀起病的其他疾病常常與帕金森病難以鑒別，鑒于這些疾病患者的嗅覺功能相對(duì)保留，嗅覺檢測在帕金森病的鑒別診斷中可能具有重要價(jià)值[3]。有研究顯示，僅25%的帕金森病患者能夠意識(shí)到自己存在嗅覺減退[4]，導(dǎo)致嗅覺評(píng)估的問卷調(diào)查可信度降低，而嗅覺檢測則能從嗅覺識(shí)別、辨別等多個(gè)方面客觀判斷患者的嗅覺功能。本文從帕金森病嗅覺障礙的病理生理機(jī)制、嗅覺檢測方法、嗅覺檢測在帕金森病鑒別診斷中的應(yīng)用等方面作一綜述。

1 帕金森病嗅覺障礙病理生理機(jī)制

1.1 α-突觸核蛋白異常聚集 α-突觸核蛋白是一種具有多種構(gòu)象的蛋白，其錯(cuò)誤折疊形成的淀粉樣蛋白聚集體可與其他物質(zhì)共同形成路易小體并在神經(jīng)元內(nèi)沉積，阻礙多巴胺能神經(jīng)元代謝并導(dǎo)致其死亡。根據(jù)Braak病理分期理論，路易小體首先出現(xiàn)于嗅球及前嗅核、低位腦干等部位，隨著帕金森病病情進(jìn)展，逐步累及中腦黑質(zhì)及大腦皮層，該理論中患者神經(jīng)元受累的病理分期與嗅覺障礙及運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)的順序具有一定的相關(guān)性[5]。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，研究者將α-突觸核蛋白以纖維體形態(tài)注射至小鼠嗅球后，除了檢測到嗅覺傳導(dǎo)通路上α-突觸核蛋白的異常聚集，還發(fā)現(xiàn)小鼠嗅覺系統(tǒng)多個(gè)區(qū)域自發(fā)及氣味誘發(fā)的局部場電位異常，證實(shí)了α-突觸核蛋白的異常聚集可造成嗅覺功能受損[6]。另一項(xiàng)研究通過腺相關(guān)病毒制作嗅球α-突觸核蛋白過表達(dá)的帕金森病大鼠模型，研究發(fā)現(xiàn)大鼠在3周時(shí)即出現(xiàn)嗅覺功能受損，隨著時(shí)間進(jìn)展，α-突觸核蛋白可沿嗅覺傳導(dǎo)通路傳播至腦內(nèi)，累及黑質(zhì)時(shí)，大鼠將出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙[7]。所以，嗅覺傳導(dǎo)通路上的α-突觸核蛋白異常聚集是導(dǎo)致帕金森病嗅覺障礙的重要原因，異常聚集的α-突觸核蛋白還可能在細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞間發(fā)生轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致疾病進(jìn)展[8]。

1.2 Tau蛋白過度磷酸化 Tau蛋白是微管相關(guān)蛋白家族的成員，主要在神經(jīng)系統(tǒng)中表達(dá)，該家族可調(diào)節(jié)并穩(wěn)定微管組裝[9]。在帕金森病、阿爾茨海默病、路易體癡呆等疾病中，過度磷酸化的Tau蛋白可沉積于嗅球及前嗅核，從而導(dǎo)致患者的嗅覺功能受損，而在進(jìn)行性核上性麻痹（progressive supranuclear palsy,PSP）、皮質(zhì)基底核變性等疾病中，嗅覺系統(tǒng)的Tau蛋白病變累及程度則較輕，患者的嗅覺功能也相對(duì)保留[10]。Beauchamp等[11]研究發(fā)現(xiàn)，Tau基因敲除小鼠在7個(gè)月大時(shí)即表現(xiàn)出明顯的嗅覺障礙，功能性嗅覺缺陷的小鼠嗅球中可同時(shí)觀察到Tau蛋白絲狀包涵體和α-突觸核蛋白路易體沉積。上述研究均提示過度磷酸化的Tau蛋白可能參與帕金森病嗅覺障礙的病理生理過程。

1.3 神經(jīng)生化

1.3.1 多巴胺能神經(jīng)元變性 帕金森病的主要病理特征是黑質(zhì)致密部細(xì)胞中多巴胺能神經(jīng)元變性[12]，而嗅結(jié)節(jié)和其他中腦邊緣區(qū)域均接受來自腹側(cè)被蓋多巴胺能的輸入[13]。對(duì)帕金森病患者應(yīng)用18F-FP-CIT腦正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emissioncomputed tomography,PET）顯像的研究發(fā)現(xiàn)，嗅覺障礙組的雙側(cè)尾狀核及后殼核的多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體數(shù)量明顯少于嗅覺正常組，說明帕金森病患者的嗅覺障礙與尾狀核多巴胺能神經(jīng)元變性有關(guān)[14]。囊泡單胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2是位于突觸前膜內(nèi)囊泡膜上的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，可介導(dǎo)多巴胺類遞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)，囊泡單胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2缺陷可造成多巴胺能神經(jīng)元變性從而導(dǎo)致帕金森病，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)通過選擇性滅活囊泡單胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2的1個(gè)等位基因得到帕金森病小鼠模型，再使用化學(xué)定量方法顯示小鼠中腦黑質(zhì)及紋狀體等部位的多巴胺水平，應(yīng)用行為測試評(píng)估小鼠嗅覺功能，結(jié)果顯示小鼠的嗅覺功能受損程度與多巴胺水平降低程度呈正相關(guān)，證明帕金森病嗅覺障礙與多巴胺能神經(jīng)元變性密切相關(guān)[15]。

1.3.2 膽堿能系統(tǒng)功能紊亂 乙酰膽堿是一種廣泛分布于大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的神經(jīng)遞質(zhì)，帕金森病患者在疾病早期即可發(fā)生基底前腦等部位膽堿能神經(jīng)元退行性變、膽堿能受體的減少和膽堿酯酶活動(dòng)的減弱。經(jīng)顱磁刺激技術(shù)聯(lián)合腦電圖可記錄不同功能區(qū)的腦部電活動(dòng)，其中短潛伏期傳入抑制參數(shù)可反映大腦皮質(zhì)膽堿能系統(tǒng)的興奮性，異常則提示膽堿能系統(tǒng)功能紊亂。嗅覺事件相關(guān)電位（olfactory evoked related potentials,OERPs）可用于探索嗅覺化學(xué)感應(yīng)輸入大腦皮質(zhì)的加工過程，對(duì)嗅覺客觀評(píng)估有一定的價(jià)值。聯(lián)合上述技術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)：短潛伏期傳入抑制降低的帕金森病患者其OERPs波幅也降低[16]，提示膽堿能系統(tǒng)功能紊亂參與帕金森病嗅覺障礙病理過程。Bohnen等[17]研究表明，氣味識(shí)別能力與帕金森患者腦內(nèi)膽堿能途徑完整性的測定值呈正相關(guān)。上述研究均提示膽堿能系統(tǒng)功能紊亂在帕金森病嗅覺障礙中起著重要作用。

1.3.3 去甲腎上腺素能神經(jīng)元丟失 去甲腎上腺素能核團(tuán)主要分布于腦干藍(lán)斑并大量投射至嗅覺系統(tǒng)的梨狀皮層。大量研究結(jié)果表明，去甲腎上腺素具有潛在的神經(jīng)保護(hù)作用，可通過激活小膠質(zhì)腎上腺素受體從而抑制小膠質(zhì)細(xì)胞的促炎效應(yīng)，帕金森病模型小鼠梨狀皮層的炎癥反應(yīng)可隨去甲腎上腺素的輸入減少而增強(qiáng)[18]。在內(nèi)毒素誘導(dǎo)的神經(jīng)炎性帕金森病小鼠模型中，藍(lán)斑核中去甲腎上腺素能神經(jīng)元丟失，使用神經(jīng)毒素N-（2-氯乙基）-N-乙基-2-溴芐胺耗竭小鼠體內(nèi)去甲腎上腺素后，小鼠嗅覺障礙進(jìn)展[19]。上述研究均提示去甲腎上腺素能神經(jīng)元丟失可能加劇了神經(jīng)退化過程并加重了帕金森病患者嗅覺障礙。

1.3.4 5-羥色胺水平降低 5-羥色胺是廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的一種單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，主要通過與5-羥色胺受體結(jié)合發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。來自中縫背核的5-羥色胺神經(jīng)元可投射到嗅球并通過興奮僧帽細(xì)胞、簇狀細(xì)胞形成的突觸性連接（即絲球小體）興奮整個(gè)嗅球[20]。研究發(fā)現(xiàn)帕金森病患者中縫背核的5-羥色胺能神經(jīng)元內(nèi)存在路易小體病理沉積，推測該病理改變可能造成患者嗅球及內(nèi)嗅皮層等嗅覺傳導(dǎo)通路的5-羥色胺水平下降，從而導(dǎo)致患者嗅覺障礙加重[21]。

2 嗅覺檢測方法

目前，常用的嗅覺檢測方法有3種：（1）采用問卷量表進(jìn)行自我評(píng)價(jià)；（2）進(jìn)行嗅覺物理心理測試；（3）使用電生理測試或神經(jīng)功能成像進(jìn)行嗅覺功能評(píng)估（包括嗅覺誘發(fā)電位、功能正電子發(fā)射斷層掃描和功能磁共振成像）。常用的問卷量表有李克特問卷、自我評(píng)價(jià)嗅覺障礙問卷、嗅覺障礙生存質(zhì)量量表等，少數(shù)學(xué)者還通過參考視覺模擬評(píng)分法對(duì)嗅覺障礙嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，因上述方法具有較強(qiáng)的主觀性，目前臨床已較少應(yīng)用[22]。在此主要介紹后兩類方法。

嗅覺物理心理測試是一類嗅覺功能定量的基本測試，主要從嗅覺的閾值、辨別、識(shí)別三個(gè)方面評(píng)估嗅覺功能。賓夕法尼亞大學(xué)氣味識(shí)別測試（university of pennsylvania smell identification test,UPSIT）是一種標(biāo)準(zhǔn)化的微囊化氣味識(shí)別測試，此測試使用40種增香劑，按不同氣味編排進(jìn)4本手冊，每頁共4個(gè)選項(xiàng)供受試者選擇，該方法測試簡單，結(jié)果可靠。UPSIT目前已被翻譯成多種語言,并改進(jìn)部分氣味選項(xiàng)以適應(yīng)不同文化背景的地區(qū)[23]，如日本使用的日語氣味棒鑒定測試納入了日本人群熟悉的12種氣味，符合文化背景的同時(shí)大大縮短測試時(shí)間[24]。

嗅棒氣味測試（sniffin'sticks odor test,SST）是一種在歐洲應(yīng)用廣泛的嗅覺物理心理測試，該測試使用嗅筆分別從閾值、辨別及識(shí)別三方面檢驗(yàn)嗅覺性能，測試得分為3項(xiàng)結(jié)果之和。其中，閾值測試使用從低到高共16個(gè)梯度濃度的正丁醇?xì)馕对u(píng)估嗅覺閾值，受試者連續(xù)兩次正確聞出的最低閾值濃度記為嗅覺閾值結(jié)果；辨別測試中共有16組測試，每組配有3個(gè)嗅筆，受試者需分辨出每組中與其他兩支氣味不同的嗅筆；識(shí)別測試則要求受試者從4個(gè)選項(xiàng)中選出所聞嗅筆的味道[25]。SST的優(yōu)勢在于嗅筆可重復(fù)使用且該測試對(duì)嗅覺評(píng)估較為全面[23]。

目前在國際上常用的嗅覺物理心理測試還包括T&T標(biāo)準(zhǔn)嗅覺測試計(jì),該測試起源于日本,以溴素的稀釋倍數(shù)作為定量分析的依據(jù)，將患者對(duì)5種嗅素的識(shí)別閾的分?jǐn)?shù)求和除以5后得到平均嗅覺識(shí)別閾值[26]?？的腋裰莼瘜W(xué)感受臨床研究中心（Connecticut Chemosensory Clinical Research Center,CCCRC）嗅覺測試在臨床上應(yīng)用也較為廣泛，該測試包括閾值測試和識(shí)別測試。閾值測試以正丁醇為嗅素，按1∶2連續(xù)稀釋11次，從低濃度開始，如患者能連續(xù)4次辨認(rèn)正確同一稀釋濃度，則該濃度為患者的嗅覺閾值。識(shí)別測試選用8種不同日用品氣味，正確1種記1分，所得分?jǐn)?shù)之和即為識(shí)別測試總分[27]。五味測定法是我國自主研發(fā)的嗅覺檢測方法，其中包含香蕉、薄荷、酸味、花香、糞臭5種氣味，每種氣味均配有5個(gè)濃度等級(jí)，可用于受試者的嗅覺識(shí)別及閾值測定，該測試所用溴素涉及國人生活中的常見物質(zhì)，在我國應(yīng)用也較為廣泛[28]。

電生理測試包括嗅電圖和OERPs。嗅電圖可記錄嗅上皮接收氣味刺激后產(chǎn)生的電位變化[23]，該測試由于操作難度大、成功率和穩(wěn)定性較差等特點(diǎn)，在臨床應(yīng)用較少。OERPs對(duì)嗅覺中樞退行性病變較敏感，其振幅可反映參與事件處理的神經(jīng)元的數(shù)量，潛伏期則可反映事件處理過程的速度[25]，對(duì)嗅覺客觀評(píng)估具有一定價(jià)值[29]。

神經(jīng)功能成像包括PET和功能核磁共振成像（functional magnetic resonance imaging,fMRI）。PET 主要通過對(duì)局部腦血流的檢測來間接反映神經(jīng)活性,測試時(shí)先靜脈注射放射性示蹤劑，再用探測裝置同步探測，之后進(jìn)行三維重建得到腦血流圖，最后疊加到腦結(jié)構(gòu)影像圖上。PET可用于探索嗅覺障礙生理機(jī)制，但該檢測方法費(fèi)用高、分辨率低、有創(chuàng)，限制了其在臨床上的應(yīng)用。fMRI利用人體內(nèi)的血氧濃度變化作為對(duì)照劑，通過計(jì)算機(jī)的自動(dòng)處理可得到梨狀皮質(zhì)、島回、扣帶回、杏仁核、額眶回等腦功能活化區(qū)的神經(jīng)活性[29]。fMRI不但安全、無創(chuàng)，還能夠提供高空間分辨率的圖像，未來有望在臨床推廣應(yīng)用[23]。

3 嗅覺檢測與帕金森病的鑒別診斷

目前國內(nèi)帕金森病的診斷大多依據(jù)2015年國際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)公布的帕金森臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)或《2016中國帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，即使是專業(yè)的神經(jīng)科醫(yī)師，對(duì)未經(jīng)治療或?qū)λ幬镏委煈?yīng)答不明的早期帕金森病的診斷準(zhǔn)確率也僅為26.0%[30]。世界衛(wèi)生組織通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析了近25年來報(bào)道的帕金森病臨床診斷的準(zhǔn)確性，針對(duì)該病，運(yùn)動(dòng)障礙類疾病專家的診斷準(zhǔn)確率為83.9%，而神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的臨床診斷準(zhǔn)確率為73.8%[31]。帕金森病的誤診、漏診往往由于早期癥狀的不典型，而嗅覺障礙常在疾病早期出現(xiàn)，因此有助于帕金森病與其他常見的帕金森綜合征相鑒別。

3.1 特發(fā)性震顫 特發(fā)性震顫是一組以雙上肢伴或不伴頭部的運(yùn)動(dòng)或姿勢性震顫為特征的孤立性震顫綜合征[32]。一項(xiàng)基于中國人群的調(diào)查顯示，特發(fā)性震顫患者的嗅覺功能較正常對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[33]?？v向研究則表明，特發(fā)性震顫患者的嗅覺障礙較帕金森病患者相比具有發(fā)生率低、程度輕、進(jìn)展慢的特點(diǎn)，帕金森病患者在嗅覺閾值、識(shí)別及辨別三方面得分均顯著低于特發(fā)性震顫組和健康對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）[34]，上述研究表明嗅覺檢測對(duì)于鑒別特發(fā)性震顫及帕金森病具有重要價(jià)值。

3.2 PSP PSP是以進(jìn)行性核上性眼肌麻痹、步態(tài)障礙和構(gòu)音障礙為特征性表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病[35]。PSP具有較多分型，其中PSP帕金森綜合征型可表現(xiàn)為非對(duì)稱性肢體震顫、對(duì)左旋多巴制劑可有應(yīng)答，因此，在疾病早期與帕金森病的鑒別存在一定難度。研究表明，在校正了性別、年齡和吸煙史等因素后，PSP患者組的UPSIT得分低于對(duì)照組但高于帕金森病組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）[36]。在日本人群中開展的氣味鑒別試驗(yàn)中，帕金森病患者的評(píng)分顯著低于PSP組和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）[24]，這些研究均提示PSP患者可能存在嗅覺障礙，但其嗅覺障礙程度低于帕金森病患者，嗅覺檢測有助于鑒別兩者，未來的研究應(yīng)著重于確定兩者的嗅覺檢測得分的界定值。

3.3 多系統(tǒng)萎縮（multiple system atrophy,MSA） MSA是一組神經(jīng)系統(tǒng)變性綜合征的統(tǒng)稱，這些綜合征以不同程度的自主神經(jīng)功能障礙、小腦功能異常和錐體束變性為特征，具有相似的腦部病理改變[37]。MSA的兩個(gè)主要亞型是伴發(fā)帕金森綜合征的MSA和伴發(fā)小腦性共濟(jì)失調(diào)的MSA。一項(xiàng)在中國人群中開展的研究表明，伴發(fā)帕金森綜合征的MSA患者嗅覺檢測得分低于伴發(fā)小腦性共濟(jì)失調(diào)的MSA患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而MSA組與帕金森病組相比，嗅覺得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[38]。另一項(xiàng)在澳大利亞開展的研究則表明：與MSA患者相比，帕金森病患者的SST總分較低且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）[39]。目前的研究結(jié)果尚不統(tǒng)一，可能是由于MSA組樣本量較少且現(xiàn)有研究均基于橫斷面，因此，嗅覺檢測在帕金森病和MSA中的鑒別價(jià)值還有待在更大樣本數(shù)據(jù)集中進(jìn)一步探討。

3.4 繼發(fā)性帕金森綜合征 繼發(fā)性帕金森綜合征是指由各種原因?qū)е碌囊耘两鹕“Y狀起病的運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，常見的病因包括藥物、感染、中毒、腦血管病和腦外傷等，在此類疾病中，藥物性帕金森綜合征（drug-induced Parkinsonism,DIP）最為常見[40]。根據(jù)預(yù)后可將DIP分為以下3種類型：（1）與帕金森病無關(guān)的DIP：該型患者停藥后癥狀逐漸消失。此型也是DIP中最常見的類型。（2）以DIP起病的帕金森?。涸撔突颊咄Ｋ幒笈两鹕C合征癥狀持續(xù)并逐漸加重。（3）以DIP為前驅(qū)表現(xiàn)的帕金森?。涸撔突颊咄Ｋ幒蟀Y狀也可完全緩解，但歷經(jīng)過一段無癥狀期后，帕金森綜合征癥狀將持續(xù)[41]。研究表明，與帕金森病無關(guān)的DIP患者的氣味識(shí)別平均得分顯著高于帕金森病患者且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），因此嗅覺檢測可有效區(qū)分帕金森病患者與該型患者[42]。在對(duì)30例DIP患者同時(shí)進(jìn)行多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體顯像掃描和UPSIT檢測的一項(xiàng)研究中，存在嗅覺障礙的DIP患者同時(shí)檢測出多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體減少。該研究表明，嗅覺檢測有助于識(shí)別存在多巴胺能系統(tǒng)缺陷的DIP患者，即有助于識(shí)別潛在的帕金森病“高危”人群，不失為多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體顯像掃描的替代選擇[43]。血管性帕金森綜合征是以雙側(cè)對(duì)稱性步態(tài)障礙為特征的一類繼發(fā)性帕金森綜合征，該類疾病也可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫或肌強(qiáng)直，是需要與帕金森病相鑒別的常見疾病。研究發(fā)現(xiàn)血管性帕金森綜合征患者的嗅覺減退率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于帕金森病患者，且嗅覺檢測得分遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于帕金森患者[44]。綜上所述，嗅覺檢測可用于帕金森病與上述繼發(fā)性帕金森綜合征的鑒別診斷。

4 小結(jié)

帕金森病的嗅覺障礙常早于運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)，嗅覺檢測有助于早期識(shí)別帕金森病。未來或需進(jìn)一步優(yōu)化嗅覺檢測方法，以提高其在不同文化背景帕金森病患者中的準(zhǔn)確性，關(guān)于帕金森病嗅覺障礙的病理改變、嗅覺障礙與帕金森病其他癥狀的關(guān)系及其機(jī)制仍有待進(jìn)一步探討，以期為疾病的預(yù)防及早期干預(yù)提供指導(dǎo)。