黃艷寧

（象州縣人民醫(yī)院，廣西來賓，545800）

炎癥性腸?。↖nflammatory bowel disease，IBD）是臨床消化系統(tǒng)常見疾病，其主要包括潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerative colitis，UC）與克羅恩病[1]。其中，UC 是一種慢性非特異性炎癥性疾病，好發(fā)部位為直腸及乙狀結(jié)腸，其病變主要局限于結(jié)腸黏膜及黏膜下層[2]。目前，臨床對本病的具體發(fā)病機制尚未明顯，患者以腹痛、腹瀉、膿血便、里急后重為主要臨床表現(xiàn)[3]。巨細胞病毒（cytomegalovirus，CMV）屬于機會性致病病毒，具有潛伏-活化的生物學(xué)特性，臨床感染后多為無癥狀攜帶者；但UC 患者合并CMV 感染的人數(shù)較多[4]。故本文綜述潰瘍性結(jié)腸炎與巨細胞病毒的相關(guān)性及臨床提出的相關(guān)治療策略，為今后醫(yī)師合理分析病因、選擇針對性治療方案提供一定參考依據(jù)。

1.巨細胞病毒

1.1 巨細胞病毒感染與疾病發(fā)生CMV 是皰疹病毒科DNA 病毒，該病毒感染在成人群體中普遍存在。有數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，檢測血清CMV 陽性率在40%～100%[5]。健康個體在初次感染CMV 往往無明顯癥狀或僅出現(xiàn)傳染性單核細胞增多綜合征樣表現(xiàn)，隨后病毒在體內(nèi)持續(xù)潛伏存在；而當(dāng)機體處于免疫抑制狀態(tài)時，導(dǎo)致潛伏病毒被再次激活，從而引發(fā)CMV 感染性疾病[6]。視網(wǎng)膜是CMV 最常侵犯的器官，其次為大腸。CMV 大腸炎是免疫功能缺陷患者較為常見的機會感染性疾病之一。IBD 患者自身存在異常免疫反應(yīng)，治療過程中需要常規(guī)應(yīng)用免疫抑制劑及激素類藥物，再加上腸道炎癥水腫不利于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收以及CMV 對炎癥性黏膜具有一定趨化作用，均可引發(fā)CMV 感染。有研究指出，CMV引發(fā)的大腸炎盡管臨床發(fā)病率低，但其一旦發(fā)病，容易引起消化道出血、穿孔等嚴重并發(fā)癥；且CMV 感染與IBD 的急性發(fā)作、疾病復(fù)發(fā)、藥物難治程度及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險存在密切聯(lián)系[7]。

1.2 CMV 感染與UC 病程進展有報道認為，CMV 感染與難治性UC 疾病發(fā)生及病情惡化存在緊密聯(lián)系[8]。機體感染CMV 后不斷增殖，該病毒通過損傷結(jié)腸黏膜細胞、分泌毒素等途徑導(dǎo)致患者產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，并激發(fā)免疫過程，從而出現(xiàn)各種病理損傷（如淋巴細胞浸潤、細胞變性、壞死等），加重UC 患者的潰瘍面積及組織損傷，從而導(dǎo)致其病情逐漸惡化，對治療效果產(chǎn)生不良影響[9-10]。黃英[11]等人分析110 例UC 患者臨床特點，發(fā)現(xiàn)共有23 例UC 患者感染CMV 感染，感染發(fā)生率為20.9%（23/110）；而CMV 陽性組病情明顯重于CMV 陰性組，在中重度病例中合并CMV 感染的占比高達91.3%；CMV 陽性組住院時間明顯長于CMV陰性組；內(nèi)鏡表現(xiàn)方面，CMV 陽性組深大潰瘍多見；提示UC 合并CMV 感染會導(dǎo)致UC 患者病情加重、疾病病因復(fù)雜化，從而增加臨床治療難度。這類患者臨床多表現(xiàn)出腹痛、發(fā)熱及體質(zhì)量下降等癥狀，結(jié)腸鏡下可觀察到深大且不規(guī)則潰瘍面。黎濤[12]等學(xué)者研究也指出，UC 患者感染CMV 后出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素治療抑制及依賴人數(shù)明顯多于未感染者；其血液標(biāo)本內(nèi)血紅蛋白（Hb）及白蛋白（ALB）水平均低于未感染者；故通過觀察糖皮質(zhì)激素用量、嚴密監(jiān)測UC 患者營養(yǎng)狀況指標(biāo)，可及時篩查出其是否合并CMV 感染。另外有學(xué)者提出不同觀點，其主張CMV 感染僅參與臨床UC 患者病程進展；機體感染CMV 后UC 患者發(fā)生腹瀉等癥狀的概率顯著增加，導(dǎo)致其預(yù)后時間明顯延長[13]。

1.3 UC 患者并發(fā)CMV 感染的影響因素張瑜鴻[14]等人采用Logistic 回歸方法分析顯示，曾使用糖質(zhì)皮素、存在深大潰瘍、Hb（<100 g/L）及白蛋白（<30 g/L）均屬于UC 患者并發(fā)CMV感染的危險影響因素。原因分析如下：（1）UC 患者血清Hb 及ALB 含量偏低表示機體存在營養(yǎng)不良狀況；這種狀況下機體免疫能力也相對低下，從而增加CMV 感染的風(fēng)險；（2）患者在感染前1月內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素，導(dǎo)致患者機體處于免疫抑制狀態(tài)，從而誘導(dǎo)CMV 再活化，并促進其增殖；（3）CMV 感染會導(dǎo)致UC患者潰瘍面進一步擴大，從而形成深大潰瘍，故臨床觀察到深大潰瘍提示腸道可能已出現(xiàn)CMV 感染。針對上述影響因素積極開展預(yù)防措施，可有效降低CMV 感染發(fā)生率，同時，針對已發(fā)生感染的患者需積極開展抗病毒治療以達到控制病情進展的目的。

2.治療策略

（1）臨床針對大部分輕度UC 患者：主要采用美沙拉嗪、柳氮磺胺吡啶等傳統(tǒng)藥物開展治療，針對中重度UC 患者：予以激素類藥物靜脈輸注或口服，以達到緩解其臨床癥狀或控制病情進展的作用。但臨床近些年又出現(xiàn)部分對常規(guī)治療反應(yīng)差或無反應(yīng)的患者，即難治性潰瘍性結(jié)腸炎（RUC），臨床針對這類患者選擇應(yīng)用多種免疫抑制劑、生物制劑等藥物進行治療，或開展各種非藥物治療（如干細胞移植、白細胞吸附、手術(shù)等）。相關(guān)報道指出，UC 患者發(fā)生激素抵抗及激素依賴的機制主要與巨細胞病毒（CMV）感染、基因異常及糖皮質(zhì)激素受體紊亂等因素有關(guān)，其中巨細胞病毒（CMV）感染作為病因最為突出，故RUC 患者優(yōu)化治療中應(yīng)重視抗病毒治療[15]。劉京龍[16]等人報道中指出，針對CMV 感染導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)的患者采取積極抗病毒（更昔洛韋給藥3 周）后、加用生物制劑（英夫利西單抗在第0、2、6 周給藥作為誘導(dǎo)緩解治療，劑量為5mg/kg）的用藥方案，其治療總有效率（88%）顯著高于單用生物制劑組（53%）。尹鳳榮[17]等學(xué)者研究中通過meta 分析發(fā)現(xiàn)，CMV 感染組的UC 患者病情更重、腸道病變范圍更廣泛、激素依賴/抵抗風(fēng)險及結(jié)腸切除風(fēng)險增加，而抗病毒治療則能夠顯著提高UC 患者早期臨床緩解率，降低其結(jié)腸切除風(fēng)險。

3.小結(jié)

綜上所述，CMV 感染與UC 患者病程進展密切相關(guān)，針對UC 合并CMV 感染患者積極開展抗病毒治療可有效提升療效。但關(guān)于CMV 感染與UC 疾病發(fā)生的關(guān)聯(lián)性仍有待臨床進一步深入研究。