黃雪麗

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二三醫(yī)院，廣西南寧，530000）

增生性瘢痕是由于皮膚受創(chuàng)并累及真皮層后出現(xiàn)病理性修復(fù)情況所引起的纖維化疾病，本病主要發(fā)病機(jī)制為創(chuàng)面愈合期間成纖維細(xì)胞分化為細(xì)胞亞型-肌成纖維細(xì)胞（mFB）[1]。瘢痕疙瘩也屬于皮膚過度纖維化疾病，本病以膠原纖維過度沉積于真皮及皮下組織為臨床特征，可自發(fā)或繼發(fā)于皮膚各種損傷，患者多表現(xiàn)為突出皮膚表面存在暗紅色質(zhì)硬腫塊[2]。增生性瘢痕或瘢痕疙瘩形成后均患者外觀造成一定影響，部分病情嚴(yán)重者還可能發(fā)生五官變形、肢體畸形等不良情況。故本文對近年來學(xué)者探討的各種局部外用抗瘢痕制劑相關(guān)研究進(jìn)行綜述，為今后臨床醫(yī)師合理用藥提供一定參考依據(jù)。

1.曲安奈德

曲安奈德屬于安奈德A 的醋酸酯衍生物，其具有抗炎、止癢抗過敏等多種作用。本藥品用于瘢痕治療中能夠?qū)Τ衫w維細(xì)胞增殖及膠原纖維合成產(chǎn)生抑制，以加速成纖維細(xì)胞凋亡；并對膠原纖維降解起到促進(jìn)作用，有效阻礙瘢痕增生，有助于瘢痕自行吸收[3]。同時(shí)，曲安奈德局部用藥還可對瘢痕部位血管再生形成抑制，并通過收縮血管以減少瘢痕組織血液供給，從而減少瘢痕組織內(nèi)細(xì)胞異常增生情況。徐睆、郭雪松、田雨[4]等人采用局部注射曲安奈德方式治療兒童瘢痕疙瘩，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，3 例患兒溫哥華瘢痕量表（VSS） 評分為2 分，9 例患兒為1 分；色澤1 分有9 例、血管分布1 分有7 例，厚度及柔軟度均為0 分；12 例瘢痕疙瘩患兒治療有效率高達(dá)100%，且未出現(xiàn)皮膚萎縮、 色素沉著，瘙癢癥狀等不良反應(yīng)。近年來，超聲導(dǎo)藥方式在臨床用藥中逐漸廣泛應(yīng)用，該技術(shù)能夠有效提高藥物穿透性。相關(guān)學(xué)者也提出，在曲安奈德注射給藥的基礎(chǔ)上采取超聲導(dǎo)入給藥方式，其能夠進(jìn)一步克服角質(zhì)層屏障的干擾，使藥物更易深入至瘢痕內(nèi)部，從而發(fā)揮更為顯著的藥效。胡太平、陶劍光、李大鵬[5]等人研究中，觀察組（微等離子體射頻技術(shù)+超聲導(dǎo)入曲安奈德）患者治療后主觀幸福感評分及總有效率（91.11%）均高于單純應(yīng)用微等離子體射頻技術(shù)的對照組（66.67%），其治療后VSS、疼痛、瘙癢、焦慮、抑郁評分均低于對照組。

2.透明質(zhì)酸

正常情況下，mFB 可在人體愈合期間的傷口中短暫出現(xiàn)，當(dāng)創(chuàng)面完全愈合后即可快速消失；若mFB 存在持續(xù)分化現(xiàn)象，會造成組織修復(fù)失控，出現(xiàn)增生性瘢痕或其他器官纖維化病變[6-7]。透明質(zhì)酸（HA）作為細(xì)胞外基質(zhì)的一種主要成分，其主要通過與細(xì)胞膜受體相結(jié)合對細(xì)胞生物學(xué)活動產(chǎn)生影響；該物質(zhì)具有促進(jìn)細(xì)胞增殖、遷移與抑制細(xì)胞分化等多重作用。郭晉宣、楊時(shí)昕、陜柏峰[8]等人研究指出，HA 外用后可延遲創(chuàng)面愈合時(shí)間，并減少膠原的合成，從而抑制創(chuàng)面收縮，以促使膠原排列整齊，減少后期瘢痕增生情況的發(fā)生。不過值得注意的是，創(chuàng)面延遲愈合又會導(dǎo)致創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)增加，故臨床建議外用HA 時(shí)濃度要低，不要超過2%。

3.濕潤燒傷膏

傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，瘢痕組織發(fā)病多與金刀、火毒和毒蟲等外傷有關(guān)，肌膚受損后邪毒侵入，若未及時(shí)干預(yù)可導(dǎo)致局部出現(xiàn)氣血壅滯、經(jīng)絡(luò)瘀阻、痰濕郁結(jié)等現(xiàn)象，日久形成瘢痕[9-10]。濕潤燒傷膏主要包含黃連、黃柏、黃芩、地龍、罌粟殼等多種中藥成分；本藥品局部外用后可直接作用于瘢痕組織，起到清熱解毒、透邪解郁、止痛生肌的功效，從而有效修復(fù)燒、燙、灼傷等創(chuàng)面。唐強(qiáng)、唐乾利[11]等人研究指出，美寶濕潤燒傷膏相比磺胺嘧啶銀，其對促進(jìn)四肢Ⅱ度燒傷患者傷口愈合具有更為顯著的效果，可有效緩解其疼痛，并減少瘢痕發(fā)生率（21.7%vs8.3%）。近些年，小部分研究團(tuán)體提出濕性治療技術(shù)可加速創(chuàng)面修復(fù)，并減輕局部腫脹及疼痛癥狀；其主要原理為在無菌條件下，濕潤環(huán)境可為創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成提供幫助，有助于肉芽組織快速生長、促進(jìn)創(chuàng)面愈合[12]。楊麗英、羅鵬、陳玲[13]等人也指出，濕潤燒傷膏可在創(chuàng)面形成一層保護(hù)性屏障，有效隔絕外界致病菌的入侵，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，從而維持細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定；并有助于啟動潛能再生細(xì)胞，使其處于原位進(jìn)行不斷分裂、增生及分化，以減少瘢痕的形成。

4.積雪草

積雪草屬于傘形科植物，相關(guān)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，該物質(zhì)對人體瘢痕增生及成纖維細(xì)胞增殖均起到有效抑制作用，并有助于傷口良好愈合。胡蓉、姜潤松[14]動物實(shí)驗(yàn)中，對24 只深Ⅱ度燙傷大鼠左側(cè)創(chuàng)面直接覆蓋凡士林油紗、右側(cè)創(chuàng)面外敷積雪草苷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，燙傷后21d 大鼠右側(cè)創(chuàng)面全部愈合，左側(cè)創(chuàng)面僅有4 只愈合；實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)大鼠燙傷后第7、14d，積雪草苷組創(chuàng)面HSP47 表達(dá)量明顯高于對照組，提示積雪草苷可能通過影響HSP47 的表達(dá)以促進(jìn)膠原成熟，有助于創(chuàng)面正常愈合、減輕瘢痕形成。在愈合良好的瘢痕組織中炎癥反應(yīng)較輕，且抑制創(chuàng)傷愈合過程中的炎癥反應(yīng)可減少瘢痕的形成。狄海波、張洪壯、侯世科[15]等學(xué)者通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法對積雪草活性成分及藥物靶點(diǎn)等進(jìn)行篩選，結(jié)果發(fā)現(xiàn)積雪草治療病理性瘢痕的主要機(jī)制為通過調(diào)控TNF 信號通路、 MAPK 信號通路、HIF-1 信號通路等改善局部炎癥反應(yīng)及瘢痕缺氧狀態(tài)，并有效維持成纖維細(xì)胞增殖平衡；這提示積雪草可通過多靶點(diǎn)、多途徑對瘢痕進(jìn)行治療。

5.小顆粒脂肪注射

研究表明，在增生性瘢痕處注射小顆粒脂肪注射能夠?qū)植可珴杉百|(zhì)地起到改善作用，從而有效緩解患者癢痛癥狀，這是一種治療瘢痕的新方法[16]。脂肪移植不僅能夠矯正凹陷瘢痕，還可改善瘢痕攣縮狀態(tài)，并有效避免新的瘢痕形成，整體改善瘢痕狀況。脂肪移植后有大量皮脂腺、 汗腺再生，其能夠?qū)Σ糠竹：劢M織進(jìn)行替代，從而避免膠原發(fā)生過度沉積的情況，有助于瘢痕外觀改善。趙倩楠、周粵閩、劉振楠[17]等學(xué)者針對凹陷性瘢痕采用微創(chuàng)瘢痕松解聯(lián)合自體小顆粒脂肪移植治療，患者治療后3 個月及6 個月石溪瘢痕量表及VSS 量表評分均優(yōu)于治療前，所有患者均無復(fù)發(fā)，11 例患者均對治療感到滿意。

6.小結(jié)

綜上所述，在增生性瘢痕或瘢痕疙瘩患者治療中積極應(yīng)用曲安奈德、透明質(zhì)酸、濕潤燒傷膏、積雪草等抗瘢痕制劑均可獲得良好效果。關(guān)于自體脂肪顆粒移植的效果仍有待今后臨床開展多項(xiàng)研究進(jìn)行深入探討。