南海峰 董國(guó)英

1衡水市第二人民醫(yī)院皮膚科，河北衡水，053000;2衡水學(xué)院，河北衡水，053000

臨床資料患者，女，42歲。雙手掌多發(fā)斑丘疹45天?；颊?5天前發(fā)現(xiàn)右手掌跖處出現(xiàn)一個(gè)黃豆大紅色丘疹，未予治療。隨后皮損逐漸變大，凸出皮膚，形成火山口樣的環(huán)形皮損，表面增生，并且左手也出現(xiàn)相同癥狀，曾在附近醫(yī)院以尋常疣治療，效果不佳。自發(fā)病來(lái)無(wú)發(fā)熱、無(wú)關(guān)節(jié)疼痛，飲食睡眠無(wú)異常，大小便正常，體重?zé)o明顯變化?；颊呒韧w健，否認(rèn)冶游史，配偶無(wú)類似臨床表現(xiàn)。體格檢查：系統(tǒng)檢查無(wú)異常。皮膚科檢查：雙手掌及右足根可見玫瑰色斑丘疹，圓形或橢圓形，表面覆蓋白色磷屑；其中右手掌跖及小魚際處的2個(gè)皮疹呈疣狀增生，高出皮膚，頂端為閉合環(huán)狀，中央凹陷，環(huán)內(nèi)充滿角質(zhì)，皮損基底紅潤(rùn)(圖1、2)。實(shí)驗(yàn)室檢查：梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)(TPPA)(+)，快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)(RPR)1∶64(+)。皮損組織病理示：表皮角化過(guò)度伴角化不全，棘層肥厚，真皮淺層可見大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞(圖3)。診斷：二期梅毒。治療：醋酸潑尼松30 mg/天，連用3天，預(yù)防吉-海反應(yīng)；第4天青霉素皮試陰性后給予芐星青霉素240萬(wàn)U，每側(cè)臀部肌內(nèi)注射120萬(wàn)U，1次/周，共3次，治療中未出現(xiàn)頭疼、發(fā)熱等不良反應(yīng)。停藥后皮疹完全消退(圖4、5)。6個(gè)月后復(fù)查，RPR 1∶4(+)，TPPA(+)，目前繼續(xù)隨訪中。

圖1 雙手掌斑丘疹 圖2 右足根紅斑

圖3 真皮淺層可見大量漿細(xì)胞(HE，×200)

圖4 治療后手掌皮損明顯消退 圖5 治療后足部皮損明顯消退

討論近年來(lái)，梅毒的發(fā)病率在我國(guó)有明顯的上升趨勢(shì)，平均每年增長(zhǎng)約為13.37%[1]，尤其是二期梅毒上升趨勢(shì)明顯。其臨床表現(xiàn)可因患者機(jī)體免疫狀態(tài)不同而表現(xiàn)為多種形態(tài)，有濕疹樣[2]、水痘樣[3]、銀屑病樣、玫瑰糠疹樣、膿皰樣等，因此又被稱為“模仿大師”。梅毒需與雅司、玫瑰糠疹、銀屑病、扁平苔蘚、病毒疹等多種疾病鑒別，其中與雅司最容易混淆，可以從傳播途徑，初瘡位置，有無(wú)瘙癢及內(nèi)臟損害來(lái)加以區(qū)別。文獻(xiàn)報(bào)道梅毒可同時(shí)促進(jìn)其他多種性病的感染，比如淋病、尖銳濕疣、非淋菌性尿道炎及HIV等[4]，因此對(duì)梅毒的早期診斷及治療尤為重要。

本例患者的皮損主要發(fā)生在雙手和足跟，其中右手的皮損最具迷惑性，外觀像尋常疣，如果以尋常疣治療則可能延誤病情，使疾病進(jìn)展。該患者造成誤診的原因可能有以下幾點(diǎn)：(1)患者述說(shuō)的冶游史不能盡信，由于該病的傳播特殊性，涉及個(gè)人隱私，很多患者不愿提供實(shí)情；(2)本例患者的皮疹外觀酷似尋常疣，屬于梅毒的少見皮疹;(3)患者就診時(shí)不知道該看什么科室，如果去非專業(yè)科室就容易漏診；(4)抗生素的濫用，很多患者在疾病的早期自行購(gòu)買抗生素治療，導(dǎo)致掩蓋癥狀，造成病情遷延、皮損多樣?；谝陨?點(diǎn)原因，筆者建議在遇到癥狀可疑或就診3次以上仍無(wú)法確診的患者進(jìn)行性病實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)可進(jìn)一步行病理檢查。