梁拔斌

（玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣西玉林，537000）

分娩疼痛是每個(gè)產(chǎn)婦分娩過(guò)程中產(chǎn)生的正常生理反應(yīng)，疼痛程度與個(gè)人疼痛耐受度、肌層張力、宮縮強(qiáng)度及胎兒位置均存在密切關(guān)聯(lián)，許多產(chǎn)婦尤其是初產(chǎn)婦為避免分娩疼痛而選擇剖宮產(chǎn)，這也是我國(guó)剖宮產(chǎn)率不斷上升的主要原因之一[1]。選擇適宜的分娩鎮(zhèn)痛方式不僅可最大程度的減少疼痛對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的影響，藥物應(yīng)用的便捷性與起效速度也可進(jìn)一步促進(jìn)產(chǎn)婦實(shí)現(xiàn)順利分娩?，F(xiàn)階段硬膜外麻醉是無(wú)痛分娩中最常用的鎮(zhèn)痛方式之一，具有藥效時(shí)間長(zhǎng)、鎮(zhèn)痛效果好且對(duì)產(chǎn)婦及胎兒影響較小的優(yōu)勢(shì)。本文現(xiàn)就硬膜外麻醉應(yīng)用于無(wú)痛分娩中的進(jìn)展進(jìn)行綜述如下。

1.無(wú)痛分娩硬膜外麻醉的應(yīng)用現(xiàn)狀

作為可有效緩解孕婦疼痛的無(wú)痛分娩技術(shù)至今已有超過(guò)100年的歷史并早已在歐美普及，其安全性與有效性已獲得諸多研究成果的反復(fù)驗(yàn)證。相關(guān)研究指出，現(xiàn)階段美國(guó)無(wú)痛分娩使用率約在85.0%左右，英國(guó)普及率已超過(guò)90.0%，而我國(guó)無(wú)痛分娩普及率尚不及10.0%[2]。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉分會(huì)產(chǎn)科麻醉學(xué)組在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展的分娩鎮(zhèn)痛調(diào)查研究指出，我國(guó)東北地區(qū)剖宮產(chǎn)率最高并已超過(guò)50.0%，華南地區(qū)剖宮產(chǎn)率最低為35.0%左右[3]。盡管近年來(lái)隨著分娩知識(shí)的廣泛宣傳與普及，剖宮產(chǎn)率較往年呈下降趨勢(shì)，但我國(guó)總體剖宮產(chǎn)率仍遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織（WHO）提供的15.0%警戒線以上[4]。因此，分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)知識(shí)的宣傳及應(yīng)用是目前我國(guó)亟待解決的重要問(wèn)題之一。目前需要未來(lái)更多大樣本、多中心及前瞻性的研究報(bào)道對(duì)硬膜外麻醉應(yīng)用于無(wú)痛分娩中的價(jià)值及對(duì)產(chǎn)婦、新生兒的影響進(jìn)行證實(shí)。

2.硬膜外麻醉的優(yōu)勢(shì)與應(yīng)用

2.1 硬膜外麻醉的優(yōu)勢(shì)（1）療效確切該方式將局麻藥物通過(guò)不同途徑擴(kuò)散至脊神經(jīng)根，由于脊髓后根感覺(jué)神經(jīng)纖維較較細(xì)，易被阻滯，可有效阻斷或減輕產(chǎn)程中由于下產(chǎn)道擴(kuò)張、宮縮及皮膚黏膜損傷引發(fā)的疼痛傳導(dǎo)。另外，麻醉未區(qū)域性，可保持患者術(shù)中神志清晰，注意力更加集中，有助于更好地與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行配合，麻醉效果較靜脈或吸入麻醉更優(yōu)。（2）安全性更高相關(guān)研究指出，硬膜外麻醉可有效減少，甚至避免產(chǎn)婦在生產(chǎn)過(guò)程中由于過(guò)度換氣造成的呼吸性堿中毒及由于宮縮時(shí)屏氣導(dǎo)致的新生兒低氧血癥與酸中毒；同時(shí)，還可在一定程度上改善患者母體內(nèi)發(fā)生的生理性或化學(xué)性應(yīng)激反應(yīng)，有助于降低機(jī)體內(nèi)兒茶酚胺水平，對(duì)改善子宮血流狀態(tài)及促進(jìn)母嬰結(jié)局具有積極意義。（3）改善心臟前后負(fù)荷硬膜外持續(xù)性鎮(zhèn)痛不僅可顯著改善產(chǎn)婦疼痛感，更可對(duì)交感-腎上腺系統(tǒng)過(guò)度興奮發(fā)揮阻滯作用，有助于阻斷心交感神經(jīng)產(chǎn)生β受體阻滯作用，使周圍阻力降低、血壓下降、靜脈系統(tǒng)血容量增加及回心血量減少等，尤其對(duì)于妊娠期高血壓并伴有心功能不全的產(chǎn)婦具有較好的作用，可保障母嬰安全。（4）近年來(lái)臨床應(yīng)用廣泛的硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）有助于更加靈活的對(duì)藥物使用時(shí)間與劑量進(jìn)行控制，同時(shí)不對(duì)產(chǎn)婦活動(dòng)造成影響，不僅有助于緩解與改善疼痛，更有助于促進(jìn)其分娩后的恢復(fù)，對(duì)避免產(chǎn)后背痛等并發(fā)癥具有較好的作用。

2.2 硬膜外麻醉的應(yīng)用情況應(yīng)用時(shí)間：研究人員[5-6]對(duì)100 例宮口擴(kuò)張至2cm 的臨產(chǎn)初產(chǎn)婦應(yīng)用硬膜外麻醉后觀察發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)痛有效率達(dá)到100.0%且產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時(shí)間顯著減少，剖宮產(chǎn)率及術(shù)后惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率比較方面顯著低于對(duì)照組，新生兒Apgar 評(píng)分未見(jiàn)顯著差異。也有研究人員[7]對(duì)宮口擴(kuò)張至3cm 及活躍期的初產(chǎn)婦260 例應(yīng)用硬膜外麻醉后鎮(zhèn)痛有效率達(dá)到90.77%，產(chǎn)婦活躍期較對(duì)照組明顯縮短且對(duì)母嬰結(jié)局未造成明顯影響。在停藥時(shí)間選擇方面，研究人員[8-9]提出當(dāng)宮口開(kāi)至8cm 左右時(shí)則可考慮關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵停止用藥，可有效避免鎮(zhèn)痛藥物抑制腹肌及肛提肌的運(yùn)動(dòng)，對(duì)縮短第二產(chǎn)程及提高自然分娩率具有較好的作用，這一研究結(jié)果在后續(xù)的研究中也獲得了進(jìn)一步的證實(shí)與肯定。局麻藥的濃度選擇：目前臨床用于硬膜外麻醉的藥物主要以羅哌卡因及舒芬太尼為主。羅哌卡因心臟毒性較布比卡因低，對(duì)于感覺(jué)阻滯及運(yùn)動(dòng)阻滯分離更趨于明顯，同時(shí)不對(duì)子宮收縮及主動(dòng)性腹肌運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生影響，對(duì)胎盤血流也無(wú)明顯影響。聯(lián)合阿片類藥物舒芬太尼既可發(fā)揮兩種藥物的協(xié)同作用，又可減少麻醉藥物的使用劑量，達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果。研究人員[10]分別應(yīng)用不同濃度的羅哌卡因用于硬膜外麻醉的分娩鎮(zhèn)痛中，結(jié)果顯示，濃度為0.125%的羅哌卡因聯(lián)合50μg 舒芬太尼可在實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛的前提下不對(duì)心肌收縮力產(chǎn)生抑制，同時(shí)還可避免產(chǎn)程中發(fā)生寒戰(zhàn)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)減少局麻藥物使用量及緩解運(yùn)動(dòng)神經(jīng)組織發(fā)揮著重要作用；同時(shí)，藥物對(duì)母嬰結(jié)局不造成明顯影響，還可進(jìn)一步提升產(chǎn)婦舒適度，對(duì)促進(jìn)自然分娩成功及降低剖宮產(chǎn)率具有積極意義。

3.對(duì)母嬰結(jié)局的影響

3.1 對(duì)母體的影響（1）鎮(zhèn)痛效果相關(guān)研究指出[11]，無(wú)痛分娩應(yīng)用硬膜外麻醉后鎮(zhèn)痛有效率可達(dá)到90.1%，不僅可有效緩解產(chǎn)婦的分娩疼痛，更可保持其穩(wěn)定的心態(tài)并改善緊張、焦慮等不良情緒。（2）對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展的影響目前應(yīng)用硬膜外麻醉可促進(jìn)產(chǎn)程縮短的觀點(diǎn)主要包括：①硬膜外麻醉有助于第一、第二產(chǎn)程時(shí)間縮短，但對(duì)第三產(chǎn)程時(shí)間未產(chǎn)生明顯影響；②該方式可明顯縮短產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時(shí)間，但對(duì)第二產(chǎn)程無(wú)明顯影響。出現(xiàn)以上分歧的原因可能與實(shí)施麻醉的時(shí)間、麻醉藥種類的選擇及藥物濃度存在一定關(guān)聯(lián)，因此建議臨床將硬膜外麻醉應(yīng)用于無(wú)痛分娩過(guò)程中時(shí)應(yīng)結(jié)合產(chǎn)婦實(shí)際情況等因素進(jìn)行綜合分析后對(duì)藥物種類、濃度及應(yīng)用時(shí)間進(jìn)行選擇。（3）分娩方式的選擇隨著無(wú)痛分娩普及率的升高，硬膜外麻醉是否可幫助自然分娩率提升并降低剖宮產(chǎn)率是目前臨床關(guān)注的熱點(diǎn)話題。相關(guān)研究指出[12]，應(yīng)用硬膜外麻醉無(wú)痛分娩產(chǎn)婦的自然分娩率顯著提升，該方式對(duì)于陰道助產(chǎn)率、分娩結(jié)局與對(duì)照組不產(chǎn)生顯著差異。近年來(lái)越來(lái)越多觀點(diǎn)進(jìn)一步證實(shí)[13]，無(wú)痛分娩中應(yīng)用硬膜外麻醉有助于降低產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率及陰道助產(chǎn)率，在母嬰結(jié)局方面則與普通麻醉方法無(wú)顯著差異。

3.2 對(duì)胎兒及新生兒的影響研究人員[14]應(yīng)用對(duì)比方式對(duì)羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于硬膜外麻醉的無(wú)痛分娩中對(duì)母嬰結(jié)局的影響，結(jié)果顯示，產(chǎn)婦術(shù)中血壓、心率、總產(chǎn)程時(shí)間、分娩方式及新生兒Apgar 評(píng)分均與對(duì)照組未見(jiàn)顯著差異，認(rèn)為羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼不對(duì)母體及新生兒造成顯著影響。國(guó)內(nèi)研究人員[15]觀察了羅哌卡因應(yīng)用于無(wú)痛分娩中對(duì)產(chǎn)程，母嬰結(jié)局的影響后得出結(jié)論，認(rèn)為在無(wú)痛分娩過(guò)程中應(yīng)用羅哌卡因不對(duì)母體及新生兒造成影響，藥物安全性較高。

現(xiàn)階段大部分研究均證實(shí)，當(dāng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)至20-40mm 左右應(yīng)用硬膜外麻醉進(jìn)行無(wú)痛分娩可獲得最佳的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)可進(jìn)一步提升自然分娩率并對(duì)縮短產(chǎn)程，確保母嬰結(jié)局具有積極意義。國(guó)內(nèi)外研究均證實(shí)，無(wú)痛分娩過(guò)程中應(yīng)用硬膜外麻醉將不對(duì)母體及新生兒造成明顯影響，但不同的麻醉藥物及麻醉濃度是否對(duì)母嬰產(chǎn)生影響仍需進(jìn)一步研究與證實(shí)。另外，對(duì)于硬膜外麻醉應(yīng)用于無(wú)痛分娩中是否將導(dǎo)致尿潴留及產(chǎn)后出血也許臨床進(jìn)行探討與分析。目前我國(guó)無(wú)痛分娩普及程度較低，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)一步加大對(duì)產(chǎn)婦及家屬的相關(guān)知識(shí)宣傳教育，幫助其正確、全面的認(rèn)識(shí)無(wú)痛分娩，同時(shí)應(yīng)不斷加強(qiáng)對(duì)無(wú)痛分娩技術(shù)的研究，優(yōu)化分娩方式，力求更好的為產(chǎn)婦分娩提供更加優(yōu)質(zhì)、安全的服務(wù)。