何喬晶 龍 恒 張春雨 余秀峰 沈連發(fā) 尹麗嬌 蘇友鳳 周麗娟

云南省文山壯族苗族自治州皮膚病防治所，云南文山，663099

麻風在我國流行已2000多年，為世界3大慢性傳染病之一，如診治不及時常導致肢體畸殘，給患者及社會帶來嚴重的精神和經(jīng)濟壓力，對人類的身心健康構成嚴重威脅。近年來，隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)學進步，麻風已成為一種可防、可治的疾病[1]。云、貴、川三省歷來是麻風相對高發(fā)的流行地區(qū)，其中文山州是云南省麻風流行較為嚴重的地州之一，而麻風患者親屬是麻風的高發(fā)人群。為最大限度發(fā)現(xiàn)早期患者，文山州采取擴大追蹤體檢范圍，提高體檢率，全面強化麻風高危人群追蹤體檢工作力度，尤其是圍繞流動人群實施了溯源追蹤、電話隨訪、“互通互檢”和返鄉(xiāng)體檢等精準化的防控措施，10年間，累計追蹤體檢高危人群50余萬人次，文山州確診新發(fā)現(xiàn)麻風患者129例，現(xiàn)對其流行病學情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 文山州本地確診的129例外出流動人群中麻風病例。

1.2 標準 麻風診斷、分型、延遲期、畸殘分級根據(jù)《麻風病診斷標準》(WS291-2018)[2]執(zhí)行。早期病例指病期較短(一般指1年以內(nèi))，且尚未發(fā)生畸殘或不可逆神經(jīng)損傷的新確診病例；晚期病例指病期較長(超過2年)，皮損廣泛或已發(fā)生畸殘和/或神經(jīng)損傷的新確診病例?！对颇鲜∠轱L病危害規(guī)劃(2011-2020年)》中將患病率大于5/105的稱為一類縣(市、區(qū))；患病率在1/105～5/105的稱為二類縣(市、區(qū))；患病率小于1/105的稱為三類縣(市、區(qū))。

1.3 資料收集 文山州新發(fā)現(xiàn)麻風患者病歷、《文山州2011-2020年麻風新(復)發(fā)患者流行情況調(diào)查表》、麻風高危人群追蹤體檢名冊、網(wǎng)絡直報等資料收集匯總統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學方法 分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，描述性資料以頻數(shù)和百分比描述，率的比較分別采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 流行狀況 2011-2020年文山州新發(fā)麻風病例434例，外出流動人群新發(fā)麻風患者129例，占29.72%，其中外出流動人群新發(fā)麻風患者占全州新發(fā)患者最多的是2019年(20例，占55.56%)，其次是2016年(17例，占47.22%)；外出流動人群新發(fā)麻風患者占全州新發(fā)患者最少的是2017年(5例，占17.86%)，其次是2020年(10例，占29.72%)。2015年以后總體呈波浪式上升，見圖1。

圖1 文山州2011-2020年外出流動人群新發(fā)患者流行趨勢

2.2 地區(qū)分布 文山州轄7縣1市，近10年外出流動人群中新發(fā)病例在8個縣(市)均有分布，但分布不均，病例數(shù)在前4名的依次為丘北縣、廣南縣、硯山縣、富寧縣，分別是49例、45例、16例、5例，分別占全州新發(fā)病例的11.29%、10.37%、3.69%、1.15%，見表1。

表1 文山州2011-2020年外出流動人群新發(fā)麻風地區(qū)分布情況(例)

2.3 流行特征 以資料完整文山州確診的2011-2020年新發(fā)現(xiàn)的129例外出流動人群麻風病例進行分析。129例患者中男101例，占78.29%；女28例，占21.71%,男女比例為3.6∶1，與未流動人群中確診病例相比有統(tǒng)計學意義(χ2=10.87,P<0.05)；年齡最大為57歲,最小為11歲,平均為28歲,其中≤14歲3例(2.33%)。職業(yè)分布以農(nóng)民為主114例(88.37%)，其次是學生7例(5.43%)?；颊咄獬鲋萃馐?nèi)12例(9.30%)，外出省外的主要為廣東省60例(46.51%)，浙江省33例(25.58%)，福建省13例(10.08%)，其他為廣西4例、江西2例、陜西2例、北京1例、江蘇1例、四川1例。病例發(fā)現(xiàn)方式主要為皮膚科門診發(fā)現(xiàn)，52例，占40.31%；次之為自報25例，占19.38%，臨床特征按聯(lián)合化療分型，多菌型為116例(89.92%)，少菌型為13例(10.08%)；確診時發(fā)生II級畸殘20例(15.50%)；從發(fā)病到確診時間為2～99個月，平均18個月，傳染來源以家內(nèi)為主66例(51.16%)，家外13例(10.07%)，傳染來源不明的50例(38.76%)，見表2。

表2 文山州外出流動人群與非外出流動人群病例發(fā)現(xiàn)情況比較 例(%)

2.4 返鄉(xiāng)體檢 由專業(yè)技術人員對年內(nèi)返鄉(xiāng)的患者、家屬和家系成員及時進行追蹤體檢。尤其是在每年春節(jié)前后，流動人群返鄉(xiāng)的高峰時節(jié)，各縣(市)組成返鄉(xiāng)體檢小分隊，有組織、有計劃地開展返鄉(xiāng)體檢工作。全州返鄉(xiāng)體檢共完成了5萬人次家內(nèi)密切接觸者和二代血親家屬，以及20余萬人次10年內(nèi)疫村村民的返鄉(xiāng)體檢工作，同時完成了170余萬人次自然村返鄉(xiāng)村民的線索的調(diào)查，確診了31例麻風患者，見表3。

表3 文山州2011-2020年返鄉(xiāng)體檢發(fā)現(xiàn)麻風病例情況

3 討論

文山州是麻風疫情較為嚴峻的地區(qū)，每年仍有數(shù)量較多的新發(fā)現(xiàn)病例[3]。經(jīng)過多年的積極防控，2015年文山州患病率首次小于1/104，進入麻風低流行區(qū)；2019年首次患病率小于5/105，進入二類地區(qū)，防控成績明顯。但是文山州麻風疫情總體仍較為嚴峻，加之地處祖國西南邊疆，經(jīng)濟發(fā)展較落后，青壯年外出務工人數(shù)較多，人口流動頻繁，流動范圍大。麻風的高發(fā)人群大多為青壯年，大量的麻風高危人群流出縣外、州外務工，這為文山州麻風防控工作帶來了巨大挑戰(zhàn)，從近年新發(fā)現(xiàn)麻風患者情況來看，從2011年的12例上升至2019年的20例，與同期戶籍人口患者總數(shù)相比也從2011年的18.18%上升至2019年的55.56%，外出流動人群麻風防治已成為文山州新的公共衛(wèi)生問題。

從流行特征來看，外出流動人群中確診病例男女比例為3.6∶1，與未外出流動人群中確診病例相比有統(tǒng)計學意義(χ2=10.87,P<0.05)，外出流動人群中確診病例的平均年齡是28歲，未外出流動人群確診病例的平均年齡37歲，職業(yè)均以農(nóng)民為主，說明外出流動人群主要為青年男性無固定工作者，這也與我州整體經(jīng)濟較為貧困，勞力輸出較大，人口流動基數(shù)大的實際情況相符合。對此，文山州制定了較為詳細的麻風高危流動人群監(jiān)測方案，由縣(市)皮防站專業(yè)人員組織對麻風高危人群進行追蹤體檢，對摸底中確定的流出縣外、州外的高危人群，通過電話、微信等方式進行跟蹤隨訪，做到服藥患者每月隨訪1次，現(xiàn)癥患者每半年隨訪1次，治愈患者每年隨訪1次，患者家屬、與患者有血親關系的二代、三代血親家系成員，及10年內(nèi)疫村村民每年1次，對發(fā)現(xiàn)有可疑癥狀的人員要持續(xù)進行跟蹤隨訪，動員其返鄉(xiāng)進行處理。

外出流動人群中確診的患者以多菌型為主，占89.92%，平均延遲期18個月，大多患者在外出時未發(fā)病，而多菌型患者早期神經(jīng)癥狀不明顯，容易與其他皮膚病混淆，造成誤診。流動人群是傳染病爆發(fā)流行的高危人群，并且由于經(jīng)常在不同地區(qū)間流動，架設了傳染病傳播橋梁，造成或可能造成本地某些過去已得到控制的傳染病死灰復燃[4]。本研究中3/4的人員去往經(jīng)濟較發(fā)達的廣東省和浙江省，曾凡榮[5]指出浙江省近年來報告的麻風新發(fā)病例以外省流動人群為主，病例主要來自貴州、云南和四川等3個麻風高流行省份。這些流動的傳染源使這些地區(qū)乃至全國獲得了麻風輸入性傳染源，為流出地麻風的發(fā)現(xiàn)、救治和監(jiān)測帶來了難度[6]。對此已有學者提出建立全國流動人口數(shù)據(jù)庫[7]，建立健全全國麻風流動人口管理聯(lián)動機制，加強信息化建設和合作交流，實現(xiàn)麻風防治信息互聯(lián)互通互享，由原籍地和居住地麻風防治專業(yè)機構對病例進行動態(tài)管理，共同做好現(xiàn)癥患者的治療、隨訪及密切接觸者的監(jiān)測工作，遏制麻風的流行傳播[5]。

從返鄉(xiāng)體檢發(fā)現(xiàn)情況來看，確診患者數(shù)占外出人員數(shù)的24.03%，這是因為文山州將春節(jié)前后圍繞麻風高危人群返鄉(xiāng)體檢作為該時期的重點工作，組織返鄉(xiāng)體檢小組，有組織、有計劃地開展返鄉(xiāng)體檢工作，及時發(fā)現(xiàn)和處理可疑線索取得的成效。同時，文山州在做好返鄉(xiāng)體檢的同時還可以為返鄉(xiāng)的麻風高危人群開展預防性服藥，可以降低發(fā)病率，保護高危人群，控制麻風傳播有積極作用[8]。但值得一提的是，文山州是邊疆少數(shù)民族地區(qū)，各民族節(jié)日較多，長期外出的高危人群大會在民族節(jié)日期間返鄉(xiāng)過節(jié)，這也為有限的防治資源下，要做到精準防控帶來了難度。

從發(fā)現(xiàn)方式上來看，皮膚科就診發(fā)現(xiàn)的患者最多，其次是自報，說明患者主動就診的意識較強，這與我們州開展多渠道、全方位的科普知識宣傳息息相關。除常規(guī)的科普知識宣傳教育外，我州還積極制作少數(shù)民族語言的宣傳資料以適應少數(shù)民族地區(qū)人民群眾需要，積極利用高危人群春節(jié)后集中外出的高峰時節(jié)，在車站、機場等集散地開展麻風防治科普知識宣傳，向他們發(fā)放聯(lián)系卡、宣傳資料。文山州先后制作宣傳活動圖板、墻體廣告、宣傳單、宣傳折頁、聯(lián)系卡等宣傳資料，為提高主動報病起到積極的作用。同時流入地社區(qū)及衛(wèi)生防病機構也應該主動深入這些疾病控制的“死角”地帶，主動上門送知識，送服務，實現(xiàn)麻風健康教育工作的社會化與大眾化[9]。

同時，鑒于文山州麻風疫情的形勢，以及每個縣(市)都有獨立皮防機構這一優(yōu)勢和特點，對流出文山州內(nèi)其他縣(市)的高危人群制定了“互通互檢”防治策略，由患者轄區(qū)縣(市)皮防站對其家系成員中外嫁或外遷到州內(nèi)其他縣(市)的成員開展摸底調(diào)查，落實姓名、詳細地址和有效聯(lián)系方式等信息后，提供給外嫁外遷地縣(市)皮防站，由外嫁外遷地縣(市)開展體檢隨訪，確保高危人群管控到位。

綜上所述，高危流動人群管控已成為文山州麻風防控重點工作內(nèi)容，也是一項極具挑戰(zhàn)性的工作。截至目前，全州仍有文山市、硯山縣、丘北縣、馬關縣未實現(xiàn)消除麻風危害目標，而抓牢、抓實麻風高危外出人群隨訪、返鄉(xiāng)體檢、集散地宣傳、互通互檢等流動人群管控，將會是文山州全面實現(xiàn)消除麻風危害目標的強大助力。