何桂枝

（南寧市第二婦幼保健院，廣西南寧，530299）

近年來，隨著我國手術水平及麻醉技術的提高，人們生育觀念的變化及胎兒監(jiān)護水平的提高，剖宮產率呈明顯上升的趨勢。剖宮產手術屬于一種創(chuàng)傷性手術，手術部位感染為該手術的常見并發(fā)癥。雖然抗菌素在預防剖宮產術后感染中的應用效果得到認可，但術后發(fā)生腹壁切口感染、子宮內膜炎及子宮切口感染的風險均在不斷增加，情況嚴重時會造成患者出現全身感染、產后大出血、敗血癥，甚至會危及其生命，部分患者需采取子宮切除術，造成其喪失重要器官[1]。因此，如何預防剖宮產產后手術部位感染，已成為臨床產科醫(yī)生共同關注的熱點問題。本文就預防剖宮產患者手術部位感染的研究進展展開綜述，現報道如下。

1 剖宮產術后手術部位感染的定義及常見病原菌

1.1 術后手術部位感染的的定義手術部位感染分為切口感染及器官感染，手術切口感染可細分為淺表手術切口感染（涉及皮膚及皮下組織）及深部手術切口感染（涉及筋膜及肌肉層）[2]。淺表切口感染是指術后1 個月內發(fā)生的僅涉及皮膚及皮下組織的感染：（1）切口組織有膿液；（2）從膿液或組織中培養(yǎng)出病原體；（3）存在感染的癥狀或體征，包括局部皮膚發(fā)紅、疼痛及腫脹等[3]。深部切口感染是指無植入物者術后1 個月內發(fā)生的涉及深部軟組織的感染：（1）從切口深部可引流出膿性分泌物，但不是來自器官；（2）切口深部組織自行裂開，同時患者伴有感染癥狀或體征，包括局部發(fā)熱、疼痛及腫脹；（3）經影像學檢查，發(fā)現切口深部組織膿腫[4]。

1.2 術后手術部位感染的診斷標準術后1 個月內：（1）從深部切口引流出膿液；（2）切口自然裂開，有膿性分泌物，局部伴有疼痛；（3）經影像學檢查發(fā)現深部切口有膿腫；（4）術后一個月內發(fā)生與手術有關的宮內感染[5]。

1.3 常見病原菌切口感染的主要微生物為金黃色葡萄球菌，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌占較高比例，其次為大腸埃希菌及克雷伯菌。剖宮產術后手術部位感染一般是由厭氧菌及需氧菌引起的混合感染，相比病原菌是來自陰道及體表皮膚。了解術后手術部位感染相關病原菌，對治療極其重要。

2 危險因素

將剖宮產術后手術部位感染的相關危險因素可以分為三類，（1）孕婦本身；（2）妊娠；（3）手術。其中孕婦本身危險因素包括：肥胖、體質量指數高、年齡偏大或小、既往剖宮產史、多次分娩、反復流產、貧血、慢性高血壓及住院時間長等。妊娠危險因素包括：妊娠期高血壓、早產、胎膜早破、陰道檢查頻繁、手術前分娩時間延長及妊娠期糖尿病等。手術相關危險因素包括：全身麻醉、術中出血量過多、子宮破裂、剖宮產并行子宮切除、手術時間長、輸血、手術切口類型及急癥剖宮產等[6-7]。

3 干預措施

臨床多項試驗研究不同干預措施對降低剖宮產術后手術部位感染發(fā)生風險的影響。了解相關危險因素，并實施相應的干預措施；完善術前準備，及先進的手術技術可降低剖宮產術后手術部位感染的發(fā)生風險，并按照干預不同的時間分為術前、術中及術后措施。

3.1 術前皮膚準備：皮膚是手術部位感染病原體的主要來源，剖宮產手術術前需去除手術部位毛發(fā)有利于術者操作，與降低手術部位感染的發(fā)生風險無關。與剪除毛發(fā)相比，剔除手術部位毛發(fā)與手術部位感染的發(fā)生率升高有關，可能與剔除的過程中剃刀對皮膚造成的微小裂口有關，術前進行備皮時應避免對皮膚造成小裂口。相關研究證實[8]，手術開展前使用抗菌劑實施皮膚準備可降低手術部位感染的危險，但是采用哪種抗菌劑預防最有效仍存在爭議。有學者將洗必泰醇與聚維酮碘應用于患者皮膚消毒中，結果顯示，使用聚維酮碘有超過50%的患者在18h 后采集皮膚標本培養(yǎng)仍存在病原菌生長，而洗必泰僅有10%的患者[9]。有研究表明[10]，采用聚維碘酮與洗必泰醇實施皮膚準備，兩者在手術部位感染發(fā)生率方面對比無差異。丁小玲[11]等對50 例產婦使用聚維酮碘與洗必泰醇進行皮膚準備，結果顯示，使用洗必泰醇的產婦手術部位感染的發(fā)生風險降低40%，洗必泰醇與聚維酮碘相比對降低手術部位感染的風險效果更好。陰道準備：由于剖宮產手術部位感染相關病原菌主要來自于陰道及體表皮膚，因此，術前陰道準備十分重要。在術前，使用1%的聚維酮碘實施陰道沖洗可顯著降低子宮內膜炎的發(fā)生風險，同時能避免切口并發(fā)癥的發(fā)生。術前進行陰道清潔可降低50%術后子宮內膜炎的發(fā)生風險，尤其對于胎膜早破的患者更有利。據相關研究顯示[12]，術前采用聚維酮碘實施陰道清潔對手術部位感染無影響。

3.2 術中增強無菌觀念：加強手術醫(yī)護人員無菌知識的教育，醫(yī)護人員需嚴格遵照無菌操作原則實施操作，增強慎獨觀念，可顯著降低剖宮產術后手術部位感染的發(fā)生。術中斷臍后預防性應用抗菌藥物：預防性應用抗菌藥物可顯著降低術后感染的風險，但對于何時正確的應用存在爭議。在應用抗菌藥物的給藥時間上，臍帶鉗夾后與術前使用者相比感染風險較低。在術中斷臍后使用抗菌藥物可使子宮內膜炎的發(fā)生風險顯著降低且不會對新生兒造成不利影響[13]。縫合皮下組織：縫合皮下組織可顯著降低切口并發(fā)癥?？p合皮下組織可降低血腫、切口感染及皮下積液的情況，單獨切口感染率并無差別。若皮下厚度＞2cm，是否縫合并不會對切口裂開造成影響；若皮下厚度＞2cm，皮下縫合可明顯減少切口感染并發(fā)癥[14]。皮膚縫合：剖宮產術后有超過10%的產婦會出現切口并發(fā)癥，肥胖產婦危險性更高。目前，尚未確定最佳的皮膚縫合方式。有研究發(fā)現[15]，與使用皮膚吻合器相比，使用縫線縫合皮膚切口并發(fā)癥的發(fā)生率較低。根據相關研究顯示[16-17]，肥胖產婦切口并發(fā)癥的發(fā)生風險為13%，在控制體質量指數、切口類型及皮下組織縫合后，使用皮膚吻合器及縫線縫合的產婦術后手術部位感染發(fā)生風險分別為21%和8%，使用縫線縫合患者發(fā)生術后手術部位感染的風險較低。術后管理：剖宮產術后每日評估患者手術切口情況是術后評估的重要部分。出現發(fā)熱、紅斑、壓痛及膿性分泌物應懷疑手術部位感染[18]。多數切口感染直到術后第4d-6d 會出現臨床表現，此時產婦已出院。早期給予治療可預防不良后果的發(fā)生，因此需做好出院指導及隨訪工作。已有諸多出院后的監(jiān)測方法，包括采用獨立的移動應用程序，其會根據患者輸入的數據提供信息及建議，由助產士審查數據并給予建議[19-20]。

4 小結

剖宮產為婦產科常見的手術，做好剖宮產術后手術部位感染的預防及管理具有重要意義。對于剖宮產術后手術部位感染的發(fā)生風險及影響因素還需進行大樣本的研究，加強預防管理干預。雖然部分干預被證明能減少手術部位感染的發(fā)生風險，但部分仍存在爭議，需進行深入的研究相關技術在減少手術部位感染的發(fā)生率的有效性，尤其是預防性采用抗菌藥物的給藥時間及種類，手術技術的改進及出院患者的監(jiān)管。