王 靜，閆曉旭，隆佩鈺，趙康旭綜述，焦卓敏審校

老年人占全球人口的很大比例，運(yùn)動能力和認(rèn)知能力的下降使他們更容易發(fā)生癡呆、跌倒、殘疾、死亡等不良事件[1，2]。而且越來越多的證據(jù)表明，認(rèn)知和步態(tài)不是孤立的事件，步態(tài)速度(以下均簡稱“步速”)降低的同時(shí)出現(xiàn)認(rèn)知能力下降可能預(yù)示著早期癡呆[3，4]。

為了進(jìn)一步對包含運(yùn)動特征的認(rèn)知風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，Verghese等[5]提出運(yùn)動認(rèn)知風(fēng)險(xiǎn)綜合征(motoric cognitive risk syndrome，MCR)，MCR以步速緩慢和認(rèn)知抱怨為特征，可預(yù)測癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。部分學(xué)者對MCR的流行病學(xué)及相關(guān)大腦區(qū)域的研究進(jìn)一步從病理生理方面解釋MCR，并為降低MCR風(fēng)險(xiǎn)提供預(yù)防策略。MCR評估的簡單性，使其成為一個(gè)快速有效廉價(jià)的篩查工具，不僅可以預(yù)測癡呆的風(fēng)險(xiǎn)，還可預(yù)測跌倒[6，7]、殘疾[8]、死亡[9，10]等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。

1 老年人群的步速

年輕人健步如飛，老年人步履蹣跚，其步態(tài)差異是由于步速及其他步態(tài)參數(shù)(步頻、步長)隨骨骼肌肉、神經(jīng)、感覺等功能及身體協(xié)調(diào)能力下降而減慢導(dǎo)致的[11～13]。比如，老年測試人群中身體平衡能力較差群體的平均步速從1.08 m/s降低至0.97 m/s，且速度差與年齡呈正相關(guān)。越來越多研究證明，步速可作為衡量健康的重要指標(biāo)[14]，如預(yù)測癡呆，比起阿爾茨海默病(alzheimer disease，AD)，步速對血管性癡呆(vascular dementia，VaD)的預(yù)測更一致[15]；預(yù)測跌倒，這與認(rèn)知、肌肉力量、跌倒的恐懼心理等因素有關(guān)[16～19]。但當(dāng)認(rèn)知和運(yùn)動任務(wù)同時(shí)執(zhí)行以觀察認(rèn)知和行走及姿勢控制的相關(guān)性時(shí)(即雙重任務(wù))，部分研究[20]發(fā)現(xiàn)無論是預(yù)測近期跌倒，還是未來跌倒，雙任務(wù)步速在統(tǒng)計(jì)學(xué)上都沒有顯著意義，但也有些研究[21]證實(shí)雙任務(wù)步速評估跌倒的風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于單純步速評估；預(yù)測死亡，Studenski等[22]研究顯示步速和死亡率關(guān)系的切點(diǎn)為0.8 m/s，其他研究中其切點(diǎn)為1.0 m/s、0.6 m/s，步速越慢，死亡率越高。

2 老年人群的認(rèn)知功能

認(rèn)知功能是人腦接受外界信息，經(jīng)過加工處理，轉(zhuǎn)換成內(nèi)在的心理活動，從而獲取知識或應(yīng)用知識的過程，包括記憶力、執(zhí)行能力、注意力、語言、視空間等方面，多使用各種量表結(jié)合臨床進(jìn)行評估[23]。認(rèn)知功能的衰退始于40多歲，45～70歲下降明顯，這可能與相關(guān)大腦區(qū)域的功能減退相關(guān)。隨著年齡增長，各大腦區(qū)域的體積減小，包括皮質(zhì)灰質(zhì)、白質(zhì)、前額葉皮質(zhì)、基底節(jié)和小腦等，同時(shí)也會發(fā)生腦白質(zhì)高信號及腔隙性腦梗死等腦小血管病變，它們均影響認(rèn)知功能，其中腔隙性腦梗死與執(zhí)行能力顯著相關(guān)[24]。認(rèn)知功能下降提高了癡呆的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也提高了跌倒[21，25]、死亡[26，27]的風(fēng)險(xiǎn)。

3 認(rèn)知功能與步速

認(rèn)知功能與步速相關(guān)。部分雙重任務(wù)研究[28]發(fā)現(xiàn)執(zhí)行能力、注意力和記憶力與步速顯著相關(guān)。盡管一項(xiàng)針對癡呆患者、養(yǎng)老院人群及無法行走的≥80歲老年人的研究[29]表示認(rèn)知功能可能與步速無關(guān)，但在考慮了步速數(shù)值缺乏的參與者因素后，可發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能與步速有關(guān)?？刂撇綉B(tài)和認(rèn)知的大腦區(qū)域之間存在重疊或可為認(rèn)知功能與步速相關(guān)提供證據(jù)，比如額葉皮質(zhì)下回路同時(shí)介導(dǎo)步態(tài)及執(zhí)行能力、注意力等認(rèn)知域。小腦灰質(zhì)、海馬的萎縮和腦白質(zhì)高信號[30，31]不僅影響認(rèn)知能力，同樣降低步速。

4 運(yùn)動認(rèn)知風(fēng)險(xiǎn)綜合征(MCR)

4.1 概述 如前所述，認(rèn)知功能與步速相關(guān)，且兩者均可預(yù)測包括癡呆等多種不良事件，因此2013年Verghese等[5]提出MCR，MCR以步速緩慢和認(rèn)知抱怨為特征，有利于更好地鑒別行動不便和認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)較高的老年人。MCR患病率波動在2%～16%，總患病率為9.7%[32]。

4.2 發(fā)病機(jī)制及相關(guān)腦部區(qū)域 Helena等[33]研究發(fā)現(xiàn)MCR與腦灰質(zhì)體積減小有關(guān)，包括小腦區(qū)、顳下回、海馬旁回、運(yùn)動區(qū)、運(yùn)動旁區(qū)、島葉、前額葉皮質(zhì)區(qū)域，以運(yùn)動旁區(qū)、島葉、前額葉皮質(zhì)區(qū)域的灰質(zhì)體積減小為著。這與Olivier等[34]的研究一致，MCR患者腦灰質(zhì)體積減小，以前運(yùn)動皮質(zhì)和額葉前部皮質(zhì)(尤其是背外側(cè))為著。有關(guān)皮質(zhì)基底神經(jīng)節(jié)環(huán)(大腦皮質(zhì)的信息經(jīng)紋狀體傳入基底神經(jīng)節(jié)進(jìn)行處理，再通過丘腦將信息傳回皮質(zhì))的研究或可解釋相關(guān)大腦區(qū)域的關(guān)聯(lián)，在猴子中進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)性解剖追蹤研究已確定了三個(gè)皮質(zhì)基底神經(jīng)節(jié)環(huán)包括邊緣環(huán)、關(guān)聯(lián)循環(huán)、涉及運(yùn)動功能的感覺運(yùn)動回路。認(rèn)知功能方面：彌散張量成像提供了額葉皮質(zhì)與尾狀核和殼狀核的解剖組織證據(jù)，即背外側(cè)前額葉連接到背-后尾狀核，這與之前的功能影像學(xué)研究一致。另外關(guān)聯(lián)循環(huán)涉及認(rèn)知功能尤其是注意力的執(zhí)行，且有證據(jù)表明額葉參與執(zhí)行功能的完成[35]。運(yùn)動功能方面：步態(tài)的啟動和維持起源于運(yùn)動皮質(zhì)，直接激活脊髓中的中樞模式發(fā)生器，然后通過腦干、小腦和基底神經(jīng)節(jié)將信息傳回額葉運(yùn)動皮質(zhì)[36]。因此可發(fā)現(xiàn)MCR患者的前額葉皮質(zhì)萎縮嚴(yán)重，或許是由于額葉皮質(zhì)體積減小影響了皮質(zhì)基底神經(jīng)節(jié)環(huán)的信息傳導(dǎo)，從而影響MCR患者的認(rèn)知及運(yùn)動功能。但Olivier等[34]并未發(fā)現(xiàn)MCR患者海馬旁回萎縮。同時(shí)有研究[37]發(fā)現(xiàn)MCR與額葉發(fā)生腔隙性腦梗死的相關(guān)性顯著，但與腦白質(zhì)高信號及腦微出血無關(guān)[37，38]。其危險(xiǎn)因素包括年齡、肥胖、缺乏運(yùn)動、高血壓、糖尿病、冠心病、卒中、帕金森癥、抑郁癥、骨關(guān)節(jié)炎、疼痛、低氧血癥等，但與性別無關(guān)[39]

4.3 MCR的臨床價(jià)值 (1)預(yù)測癡呆 MCR介于正常衰老和癡呆之間，可以預(yù)測癡呆，并與癡呆亞型有關(guān)，甚至比起單純的步速緩慢和認(rèn)知抱怨預(yù)測更準(zhǔn)確。輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment，MCI)同樣介于正常衰老及癡呆之間，有研究[40，41]發(fā)現(xiàn)合并MCR和MCI的患者比單獨(dú)的MCR及MCI患者認(rèn)知能力更差，在排除MCI因素后，MCR仍可以預(yù)測癡呆。Verghese等[5]發(fā)現(xiàn)MCR患者患AD的風(fēng)險(xiǎn)超過3倍，患VaD的風(fēng)險(xiǎn)超過12倍。而Annweiler等[32]發(fā)現(xiàn)兩組MCR患者患AD的風(fēng)險(xiǎn)分別為2.21倍和1.97倍，但并未發(fā)現(xiàn)患VaD的風(fēng)險(xiǎn)。(2)預(yù)測摔倒 對MCR與跌倒的兩項(xiàng)研究均證明MCR可預(yù)測跌倒風(fēng)險(xiǎn)。Michele等[6]研究發(fā)現(xiàn)MCR患者未來跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增加了44%，同樣比起單純的步速緩慢和認(rèn)知抱怨預(yù)測更準(zhǔn)確。但MCR是否能預(yù)測多次跌倒尚存在爭議，三個(gè)研究隊(duì)列中僅有兩個(gè)發(fā)現(xiàn)MCR與多次跌倒相關(guān)，匯總分析后，MCR將多次跌倒的風(fēng)險(xiǎn)提高了77%。Olivier等[7]對研究人群進(jìn)行了4 y隨訪，發(fā)現(xiàn)MCR患者發(fā)生跌倒、多次跌倒和跌倒后髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)增高，而這種風(fēng)險(xiǎn)與單純的步速緩慢及認(rèn)知抱怨無關(guān)。(3)預(yù)測殘疾 MCR可預(yù)測殘疾的風(fēng)險(xiǎn)同樣也在一項(xiàng)日本老年社區(qū)的研究中得到證實(shí)，比認(rèn)知抱怨預(yù)測能力強(qiáng)，而與步速緩慢預(yù)測能力相當(dāng)[8]。(4)預(yù)測死亡 一項(xiàng)11000多例65歲以上老年人的綜合分析顯示[9]，MCR患者的死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加了70%，甚至預(yù)測了其中兩個(gè)隊(duì)列的MCR患者2 y內(nèi)死亡率分別為5.4%和7%。同時(shí)，Beauchet等[10]表示MCR與中長期死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加同樣有關(guān)。

4.4 MCR尚需進(jìn)一步研究的方向 MCR的獨(dú)特之處在于不依靠復(fù)雜的評估方法和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，因此很容易以低成本用于臨床。但這也是一柄雙刃劍。正如MCR的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)步速緩慢，即行走速度低于年齡和性別平均值的一個(gè)及以上SD；(2)認(rèn)知抱怨；(3)無癡呆；(4)有日常生活能力[5，42]。其診斷標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)概念框架，盡管所有研究都遵循這個(gè)框架，但各個(gè)研究評估步速緩慢的方式(6 m、4 m步行或GAITRite等)和評估認(rèn)知抱怨的量表(GDS、自我報(bào)告或AD8篩查量表等)選擇并不完全一致[43]。若用單一的步速定義步速緩慢，雖然簡單明確，但是單一的步速不會考慮由于年齡、性別或人口差異而導(dǎo)致的步速差異[41]。對MCR的研究發(fā)現(xiàn)MCR與IL10、IL6的調(diào)節(jié)變異有關(guān)[9，39]。因此對步速緩慢及認(rèn)知抱怨的評估方式及MCR的發(fā)生機(jī)制尚需進(jìn)一步研究，來制定預(yù)防策略并降低MCR可能導(dǎo)致的不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。

5 小 結(jié)

綜上所述，MCR作為結(jié)合了步速和認(rèn)知功能的研究工具，已被證明可以預(yù)測癡呆、跌倒、殘疾及死亡等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)尚需進(jìn)一步明確MCR具體的評估方式并探索其發(fā)生機(jī)制，結(jié)合流行病學(xué)、病理生理及臨床癥狀制定全球化預(yù)防策略降低MCR患病率，減少不良事件的發(fā)生，提高老年人的生活質(zhì)量。