張明明， 亢澤峰， 李書嬌， 侯昕玥， 王健全， 曹珂兒

(1.中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院， 北京 100040；2.中國中醫(yī)科學院博士后流動站，北京 100700)

中醫(yī)眼科學是中醫(yī)學的重要組成部分，是歷經千余年診療經驗及醫(yī)療實踐積累而形成的獨特理論體系，包括古代傳統(tǒng)理論之“五輪學說”“八廓學說”“玄府學說”等內容。而“目體陰而用陽”理論，許多學者或不明其理或難解其意，尚未系統(tǒng)揭示其內涵。目具有陰陽兩重屬性的記載最早源于《黃帝內經》，經過千余年的傳承發(fā)展，亢澤峰教授創(chuàng)新性地提出目具有“體陰而用陽”的生理特性，即“目體陰而用陽”。基于此，筆者擬結合中醫(yī)古代典籍及現(xiàn)代醫(yī)學的相關研究，旨在探討“目體陰而用陽”的內涵及臨床意義，以啟發(fā)思路。

1 目體陰用陽理論源流

“體用”是中國古典哲學本體論中的一對重要范疇，肇始于先秦時期。體即指最根本的、內在的、本質的、第一性的；用是從生的，“體”的外在表現(xiàn)、表象、第二性的。“體”與“用”二字首次出現(xiàn)于《周易》。《易經·系辭上傳》謂：“故神無方而易無體”“顯諸仁，藏諸用”[1]，此時“體”“用”并未組合在一起。體用并舉最早見于現(xiàn)存古代典籍《荀子》一書?！盾髯印じ粐吩疲骸叭f物同宇而異體，無宜而有用。[2]”然《荀子》對“體”和“用”并未作以詳細論述。歷史變遷，朝代更迭，哲學體系經過不斷發(fā)展，“體用”之意隋唐時期得以明確，宋朝得以深化，明朝得以完備，清朝得以成熟?！绑w”與“用”不可分割，體用不二而有分，雖分而仍不二[3]。簡而言之，“體”“用”是有機的統(tǒng)一體，“用”因“體”而生，“體”因“用”而顯?！绑w”是“用”的基礎，“用”是“體”的表現(xiàn)?！绑w用”的哲學思維引入中醫(yī)學領域，旨在闡釋臟腑及其組織器官的本體及其與生理特性、生理功能的關系。中醫(yī)學有“肝體陰而用陽”“五臟體陰而用陽”之論，基于這些理論而逐漸演繹出“目體陰而用陽”的理論。

“目體陰用陽”理論最早可追溯于秦漢時期的《黃帝內經》?！鹅`樞·大惑論》云：“瞳子黑眼法于陰，白眼赤脈法于陽也，故陰陽合傳而睛明也”[4]，指出目具有陰陽兩重屬性?！绑w用”哲學思維引入于目病體系見于明代。王肯堂《證治準繩·雜病》云：“瞳神乃照物者……乃先天之氣所生，后天之氣所成，陰陽之妙用，水火之精華，血養(yǎng)水，水養(yǎng)膏，膏護瞳神，氣為運用，神則維持”[5]，揭示了目具有陰陽兩重屬性，氣血沖和是保持正常視功能的基礎。中醫(yī)眼科學對體用思維的應用至清朝逐漸系統(tǒng)。清代黃庭鏡博涉古學撰《目經大成》三卷其云：“目之為體，圓靈照耀，稽其元始，乃火蘊血，血化水，水養(yǎng)膏，膏護瞳神，氣為運用，精華具萃，毫忽昭明，方以日月，定名曰輪，五行之跡，著于輪中，左陰右陽，順逆旋轉，名因之。[6]”基于體用理論概述了目之生理特點。通過上述論述可知，目之體用猶如人之陰陽，以“體”為陰，以“用”為陽?！熬薄罢婢薄罢嫜薄敖蛞骸钡染鶠轶w，屬陰；“視功能”“神光發(fā)越”“陽氣”皆為用，屬陽。

2 目體陰用陽理論概述

“目體陰”指目由五臟六腑之精華而生成，依賴于精微物質的滋潤和濡養(yǎng)，屬于陰；“目用陽”意為維持目的正常視覺功能，屬于陽。換言之，“精”的構成以及陰液滋養(yǎng)代表目體特征屬性陰，“陽氣”反映了目的視覺功能屬性[7，8]，二者密不可分、互根互用、相互依存。生理情況下，保持相對平衡達到陰平陽秘,維持目之穩(wěn)態(tài)[9]。

2.1 目“體陰”內涵

目為竅道乃視覺器官，人之至寶也,其稟先天之精而成，賴后天之精而養(yǎng)。如《靈樞·大惑論》曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精微絡，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束。[4]290”又如《靈樞·大惑論》載：“目者，五臟六腑之精也，營衛(wèi)魂魄之所常營也，神氣之所生也”[4]290，皆說明目乃五臟六腑之精氣所構成，賴以陰液之滋潤和濡養(yǎng)而供奉。正如《景岳全書》云：“非精血，無以立形之基；非水谷，無以成形體之壯”[10]，可見精血是構成人之形體的根本。按陰陽屬性劃分，精屬陰，液亦屬陰，二者均是目的物質基礎，精和陰液代表目體特征屬性。全身血脈均上注流經于目，榮衛(wèi)二氣隨血脈運行上達至目滋養(yǎng)目竅，方能發(fā)揮其正常的生理功能，即目體陰也。

從目的結構來看，目內含有精微物質，如神膏、神水、神光、真精、真血等。《證治準繩》云：“神膏、神水、神光、真氣、真元、真精，此皆滋目之源液也……凡此數者，一有所損，目則病矣”[5]6，說明精汁灌注于目，滋養(yǎng)目竅，對維持眼的正常功能十分重要[11]，故目體陰也。

從目與五臟關系而言，目與肝的關系尤為密切。目乃肝之外候，肝氣通于目，肝和則目能辨五色，肝脈上連目系?！端貑枴の迮K生成篇》云：“肝受血而能視。[12]”目內含有目絡，目絡之中運行真精、真血，二者是肝臟所藏精微物質，上榮于目以維持“目用”視功能正常。《景岳全書》云：“凡為七竅之靈，為四肢之用……凡物質所在，無非血之用也。[10]320”目中真血保證了眼部的供血充足，從而使目有所養(yǎng)，故目體陰也。

2.2 目“用陽”內涵

“目用陽”體現(xiàn)在陽氣的蒸騰、氣化作用。目具有“別黑白，審長短”功能，能洞察萬物，明視四方。正如《素問·脈要精微論篇》云：“夫睛明者，所以視萬物，別白黑，審短長。[12]33”所謂“神光”即為視功能，而神光正常皆賴“火之用事”。中醫(yī)學認為火性炎上，性屬陽，神光是由臟腑之陽氣蒸騰、氣化而生，故目之用為陽也。

目“用陽”體現(xiàn)在氣的推動和調控作用?！夺t(yī)貫》云：“真氣者，即目之經絡中往來生用之氣，乃先天真一發(fā)生之元陽也。[13]”目絡是真氣、真血運行之通道。生理情況下，目中真陽之氣升降出入運動，推動精、血、津液等精微物質在眼內的運行和代謝，調控著真血、真精、神膏、神水等動能。真氣沖和流暢，則目視睛明[14，15]。

目“用陽”還體現(xiàn)在氣的溫養(yǎng)作用。眼受五臟六腑之精氣溫煦和濡養(yǎng)，方能維持眼內外各種組織的正常功能[11]。

3 “目體”與“目用”關系

生理情況下，“目體”決定“目用”?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩疲骸爸T脈者，皆屬于目，目得血而能視。目者，血脈之宗也。[12]10”又如《審視瑤函·開導之后宜補論》云：“夫目之有血，為養(yǎng)目之源，充和則有發(fā)生長養(yǎng)之功。[4]27”可見，目之明視萬物，辨別顏色的功能，皆依賴于精氣、陰血之濡養(yǎng)，精充血足則神光得以正常發(fā)越。

生理情況下，“目用”輔助“目體”?！赌拷洿蟪伞吩疲骸澳恐疄轶w，圓靈照耀，稽其元始，乃火蘊血，血化水，水養(yǎng)膏，膏護瞳神，氣為運用，精華具萃，毫忽昭明，方以日月。[6]”目受血之濡養(yǎng)方能視萬物，然血液上行輸布于頭目，全賴于清陽之氣升發(fā)、蒸騰。

病理情況下，“目體”影響“目用”。若精虧液竭不能上灌于目，目得不到津液之濡養(yǎng)，則目不能視萬物而辨五色。如《靈樞·口問》云：“液者，所以灌精濡空竅者也……液竭則精不灌，精不灌則目無所見矣。[4]128”又如《素問·脈要精微論篇》云：“夫睛明者，所以視萬物，別白黑，審短長。以長為短，以白為黑，如是則精衰矣。[12]33”目為清竅，目絡通利，氣血津液運行正常則視瞻睛明。若目絡中氣血壅滯，或目之陰血不足，神光發(fā)越受阻或不能正常發(fā)越則視物異常，目病叢生。正如《儒門事親》曰：“圣人雖言目得血而能視，然血亦有太過不及也……太過則目壅塞而痛，不及則目耗竭而失暗。[16]”又如《眼科菁華錄》云：“蓋目主氣血，盛則玄府通利，出入升降而明，虛則玄府不能出入升降而昏。[17]”臨床中，外感六淫或內傷情志導致氣血不暢，目絡閉塞或不利繼而致使目之視瞻異常。虛則可出現(xiàn)眼干、眼澀、視物不清、昏花等癥狀，實則眼目脹痛、暴盲等異常表現(xiàn)。因此，“目體”之真精、真血可影響“目用”之視瞻萬物的生理功能。

病理情況下，“目用”影響“目體”可表現(xiàn)在過度用眼。《素問·宣明五氣篇》云：“久視傷血”[12]53，說明“目用”過度，即如果長時間過用目力則耗傷“目體”之陰血?！澳坑谩庇绊憽澳矿w”，還表現(xiàn)在陽氣的推動、蒸騰、溫煦等作用異常，導致陰血、津液輸布失常。如《景岳全書》云：“五臟六腑精陽之氣，皆上注于目而為睛，故陽氣脫則目不明。[10]320”臨床中，若陽氣的推動作用減弱，血液運行遲緩，津液輸布障礙，不能上承于目而出現(xiàn)痰濕、血瘀、水腫等病理產物，壅塞目竅，神光發(fā)越受阻而視物模糊。此可見于前部缺血性視神經病變、視網膜中央動脈阻塞的急性眼病中，緩慢發(fā)病者還可見于低灌注視網膜病變[15]。臨床中，若腎中陽氣的蒸騰氣化作用失常，陰血、津液化生不足，神光難以發(fā)越則視物模糊、視近而不能視遠，可見于年齡相關性黃斑變性、病理性近視等疑難性眼病。若氣的升降出入失常，清陽不升而血液行進緩慢或瘀阻致目昧不明，可見于翳生陷下的外障眼病，或高峰雀目、視瞻昏渺等內障眼病[15]。若陰寒凝滯、陽氣失于溫煦，氣血津液失去溫煦而運行受阻，致使絡氣不暢，瘀血阻絡，目失所養(yǎng)，則“目用”功能異常，甚則變生“病絡”“敗絡”[9]，可見于糖尿病視網膜病變及年齡相關性黃斑病變的CNV期和視網膜色素變性。

4 治法用藥

“目體陰而用陽”理論對眼病的治療與預防具有十分重要的意義，其治療總則可概括為理氣血、護氣陰、通目絡[16]。目為清竅，以通為順。目絡為目中氣血運行之通絡。目絡通利則玄府通而目明，通達目絡貫穿于眼病治療的全過程，也是治療各種眼病所遵循的總則之一?！蹲C治準繩》云：“目內有大絡六，中絡八，外有旁支細絡莫知其數……通暢血氣往來，以滋于目。[5]6”又云：“眼乃五臟六腑之精華……內有脈道孔竅，上通于目，一有瘀塞，則水不通矣。”可見目絡通暢是保證氣血津液得以正常有序運行的前提。調氣血、護氣陰，即目中血絡輸布氣血津液，滋養(yǎng)眼部組織，固護絡中氣陰，使得目體正常。目中氣絡運行清輕之氣，溫煦推動眼功能的發(fā)揮，氣血流暢，升降不悖，神光充沛則視功能正常[16]。因此，臨證需辨別“目體”“目用”有余和不足的關系，予以選方用藥。

如陽氣不足、虛寒內生或陰寒凝滯，目絡失去溫煦、濡養(yǎng)、氣化不利，水液停滯遂生水、濕、痰、飲等諸證，治宜溫經散寒治其本，活血通絡治其標，方藥可選用苓桂術甘湯、三仁湯、二陳湯等。藥物可選用溫經散寒的桂枝、肉桂、鹿角膠、細辛、麻黃等，利水滲濕可選用豬苓、茯苓、澤瀉等，燥濕可選用半夏、厚樸等。若風寒襲目致陰盛陽衰，選用防風羌活湯、防風通圣散等，祛風散寒藥包括羌活、防風、藁本、荊芥等。陽有余可表現(xiàn)為六氣化火或邪郁化火，瘀熱相搏，絡脈受損，津血互滲失常。若風熱上擾于目則選用銀翹散、五味消毒飲等方劑。祛風清熱之藥多選用菊花、連翹、蔓荊子等，風熱并重者可選用金銀花、桔梗、連翹等。

目體之真血功能失調可致眼病。誠如《古今醫(yī)統(tǒng)大全》云：“目得血而能視，故血為目之主，血病則目病，血凝則目脹，血少則目澀，血熱則目腫。[18]”若陰血不足，不能上榮于目，目失濡養(yǎng)可致黑睛不潤、白睛干澀、視物昏花等癥狀，可選用四物湯、當歸補血湯等方加減，藥物以熟地黃、當歸、紫河車、阿膠、酸棗仁等；血虛日久生風，上擾于目，可選用養(yǎng)血息風之品，以白芍、白蒺藜、當歸、荊芥、鱉甲、龜板等多見。若血行不暢，運行異常，滯留為瘀，阻遏目絡，血不循經，出現(xiàn)血灌瞳神而出血，治療以急則化瘀止血治其標，緩則理氣行血治其本，可選用川芎、澤蘭、赤芍、當歸尾、蒲黃、三七粉等藥。血行不暢，日久而失去溫煦、濡養(yǎng)，故而陽氣不足，虛寒內生，變生痰飲。如《血證論》云：“血積既久，亦能化痰。[19]”治療以溫經散寒、養(yǎng)血通絡為主，可選用附子、肉桂、桂枝、當歸、赤芍等藥。

5 結語

“體”謂之形質、形狀也，即可供觀察之形體；“用”謂之功能也，即“體”的動態(tài)表現(xiàn)。目體陰用陽理論始于《黃帝內經》，經過后世醫(yī)家不斷臨床實踐而闡釋發(fā)揮，形成了對目生理功能及病理變化的總結概括和高度凝練?！澳矿w”屬陰，“目用”屬陽，故有目體陰而用陽之論?！澳矿w”決定“目用”，“目用”反饋“目體”。陰精是“目”的構成物質基礎，在陽氣升發(fā)蒸騰作用下，達到“陰陽和摶”而神光發(fā)越，方能視萬物，辨顏色。總而言之，“目體”與“目用”生理上相互依存，維持目之穩(wěn)態(tài)；病理上，相互影響而發(fā)病。治療中以維持“目體”(陰)“目用”(陽)新的動態(tài)平衡是關鍵所在，是謂體用不失，方謂上工。