連文靜， 傅夢薇， 李洪崢， 郭玉娜， 王 階△

(1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院， 北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學， 北京 100029；3.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院， 北京 100090)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是最為常見的心血管疾病之一，焦慮和抑郁已成為冠心病發(fā)生發(fā)展的獨立影響因素[1]。臨床中，患者除有胸悶胸痛、心悸氣短等心臟疾病癥狀外，還常伴有失眠、氣短乏力、情緒低落、緊張易驚、善太息等癥狀。據(jù)調(diào)查顯示，冠心病患者伴焦慮、抑郁的發(fā)生率分別高達71.68%和62.83%，兩者共病率可達29.20%[2]。研究表明，焦慮和抑郁時常相伴發(fā)生，且對冠心病的預后效果影響較大[3]。焦慮抑郁可誘發(fā)冠狀動脈再次狹窄[4]，增加冠心病患者不良心血管事件的發(fā)生次數(shù)[5]。多項薈萃分析結(jié)果表明，焦慮、抑郁與冠心病發(fā)生和死亡風險密切相關(guān)，可顯著增加冠心病的發(fā)病率與死亡率[6，7]?，F(xiàn)代研究認為，冠心病與焦慮抑郁狀態(tài)互相膠著，一方面冠心病的發(fā)展會加重患者焦慮抑郁程度，同時長期心理問題也會加劇冠心病的程度[8，9]。有鑒于此，改善冠心病患者焦慮抑郁狀態(tài)對于延緩冠心病病程進展、降低心血管風險有一定的臨床意義。

“形神理論”最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈罚骸靶误w不敝，精神不散。”《靈樞·決氣》：“五臟安定，血脈和利，精神乃居?！薄靶紊窈弦弧辈粌H是中醫(yī)學整體觀念的高度概括，更體現(xiàn)出中醫(yī)形神關(guān)系的最高層次[10]，完整精確地闡明了人的精神與軀體、結(jié)構(gòu)與功能間的關(guān)系。冠心病伴焦慮抑郁可認為屬于形神共病，故本文基于“形神理論”探討冠心病合并焦慮抑郁，以期為現(xiàn)代臨床實踐中的雙心療法提供理論與經(jīng)驗支持。

1 冠心病合并焦慮抑郁現(xiàn)代醫(yī)學認識

現(xiàn)代醫(yī)學近年來研究認為，冠心病合并焦慮抑郁潛在的發(fā)生機制多以自主神經(jīng)功能紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、炎癥反應等為主。研究證實，在冠心病與焦慮抑郁狀態(tài)發(fā)生過程中，自主神經(jīng)功能紊亂是其連接的重要環(huán)節(jié)，其主要表現(xiàn)為副交感和交感神經(jīng)系統(tǒng)的失衡、下丘腦-垂體-腎上腺軸 (hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA)的亢進[11]?；颊叩那橹疽蛩乜赡軙е逻^度激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，增加心臟竇房結(jié)和心肌細胞上β1受體興奮性，也會引起心肌細胞內(nèi)外離子濃度發(fā)生變化，進而影響心肌收縮力的增強，使心率增快、心臟負荷增加；心交感神經(jīng)可作用于冠脈血管，刺激α受體使血管收縮，減少心肌血液供應；交感神經(jīng)興奮還容易增加斑塊的不穩(wěn)定性，引起斑塊脫落和破裂[12]。焦慮、抑郁等心理應激引起HPA軸亢進，交感神經(jīng)與腎上腺髓質(zhì)強烈興奮，自主神經(jīng)功能失調(diào)，從而增加冠心病的發(fā)病率[13]。一項薈萃分析研究顯示[14]，焦慮抑郁等不良情志與血清中C-反應蛋白(c-reactive protein，CRP)濃度水平存在明顯的正相關(guān)關(guān)系，并且相對于其他中藥，活血化瘀藥能夠更加顯著地改變冠心病合并焦慮抑郁患者體內(nèi)的CRP炎性因子水平。實驗研究表明，具有活血化瘀功效的中藥對于心梗后的炎性信號通路蛋白有顯著調(diào)節(jié)作用[15]。此外，焦慮和抑郁情緒還能夠促進白細胞介素6 (interleukin- 6,IL-6)、白細胞介素18(interleukin-18,IL-18)、Ⅰ型血小板結(jié)合蛋白基序的解聚蛋白樣金屬蛋白酶(adisintegrin and metalloprotease with thrombospondin motifs-1,ADAMTS-1)等炎性因子的釋放[16]，加重冠心病患者的炎癥反應和內(nèi)皮功能損傷，影響斑塊穩(wěn)定性，使斑塊易破裂脫落。

西醫(yī)學中腦與心之間存在著明確的生理與病理聯(lián)系，心臟正常泵血、運送血液布達全身是大腦正常運作的基礎(chǔ)，心主血脈功能正常運行是大腦發(fā)揮作用的先決因素，大腦主導的中樞神經(jīng)系統(tǒng)又同時調(diào)控心臟的正常功能。中醫(yī)學認為，“心主神明”是心臟的重要生理功能，心主血脈，血是神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，而腦中的神經(jīng)細胞控制著人的精神、思維、意識活動[17]，現(xiàn)代醫(yī)學中心與腦之間的機制研究也為中醫(yī)理論中“形神合一”的思想提供了現(xiàn)代科學理論支持[18]。

2 冠心病合并焦慮抑郁中醫(yī)認識

冠心病屬于中醫(yī)學“胸痹”“真心痛”范疇，焦慮抑郁屬于“郁證”“臟躁”“百合病”范疇[19]，二者常相伴而生，既因病致郁又因郁致病。明代著名醫(yī)家張介賓在《類經(jīng)·疾病類》中提出：“心為五臟六腑之大主，而總統(tǒng)魂魄，兼賅意志?！毖}之心痹阻則胸痹心痛，神明之心失司則情緒異常。“血脈之心”與“神明之心”分別代表形體和精神兩個層面。若血脈無所主則神明無所依，故而情志內(nèi)郁導致心理情志疾病的發(fā)生；若神明無依則血脈無主，心臟正常的功能難以維持。是故“血脈之心”和“神明之心”兩者生理相系，病理互損，相互影響，形神共病[20]。

形與神是生命運動的基本特征，神根于形而生，神附于形而活，兩者相合相依[21]。形，從廣義上可泛指具有一定形態(tài)的組織，包括五臟六腑、皮膚肌肉、筋脈骨骼等。狹義的神包括精神、意識、情志、思維等，廣義的神即人體生命活動的外在表現(xiàn)。形與神彼此依存，互為統(tǒng)一，兩者難以獨立存在與發(fā)揮功能，即形為神之物質(zhì)基礎(chǔ)，神為形之功能統(tǒng)帥。張景岳《類經(jīng)針刺類·八正神明污方補圓》中言：“無形則神無以生，無神則形不可活”“形者神之質(zhì)，神者形之用”。形以載神，神以養(yǎng)形，形神合一，共同完成人體正常的生命活動。

近年來，心理因素在疾病發(fā)展進程中的重要作用已逐漸為人所探究與認可。根據(jù)《雙心疾病中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識》(2017版)[22]以及多位學者對冠心病伴焦慮抑郁的中醫(yī)證候研究[23-27]，結(jié)合王階“痰瘀滯虛”理論及臨床經(jīng)驗，認為冠心病合并焦慮抑郁中醫(yī)證候以血瘀為主，兼有氣滯、氣虛、痰濁等證候要素，中醫(yī)證型以痰瘀互結(jié)、腎虛血瘀、肝氣郁結(jié)、心脾兩虛為主。據(jù)此根據(jù)證候要素疊加、病證結(jié)合原則，提出豁痰散結(jié)、補腎活血、理氣開郁、補脾益氣4種治療冠心病伴焦慮抑郁的基本治法。

3 “雙心”疾病“形神同調(diào)”臨床實踐

3.1 豁痰散結(jié)以輕形寧神

“痰”在冠心病形成初期占有重要地位[28]?，F(xiàn)代人多喜食肥甘厚味，損傷脾胃運化功能，內(nèi)生水濕痰濁，污濁之痰貼附血管脈絡，日久成瘀，導致血管阻塞狹窄。痰飲是體內(nèi)水津不歸正化的病理產(chǎn)物，可通過臟腑經(jīng)絡傳變，也是導致神志病的最常見病理因素之一[29]。痰為濁邪易蒙蔽清竅，擾亂心神，加之其變化多端，隨氣升降，周身皆可到達。正如《三因極一病證方論》云：“七情擾亂，郁而生痰。”痰濕不化，中蒙心竅，表現(xiàn)為精神不振，情志不舒，心生憂郁；痰濁痹阻心脈易誘發(fā)胸部悶痛、心慌等癥狀[30]。臨床中以痰、痰熱為主要證候的冠心病合并焦慮抑郁患者，常以瓜蔞薤白半夏湯或梔子豉湯加減治療，通陽泄?jié)幔瑴焯登鍩?；若患者以痰黏稠、色質(zhì)黃、苔黃膩、脈滑數(shù)等為主要表現(xiàn)，辨證多考慮痰熱互結(jié)，可給予小陷胸湯或溫膽湯化裁以化痰清熱、寧心安神。臨床研究證實，以痰為核心病機治療冠心病伴抑郁焦慮患者，可明顯改善患者臨床癥狀，降低漢密頓抑郁量表(hamilton depression scale,HAMD)評分[31]。

3.2 補腎活血以充形安神

腎者為五臟之根本，腎之精氣虧虛，各臟腑功能推動無力，氣虛、氣郁、寒邪、血虛等因素導致脈道受阻，不通則痛，進而阻滯氣機、脈道通行不利影響心與神的功能，虛實相兼共同致使情志病的出現(xiàn)。究其根源，可責之于腎之陰陽虛衰。心腎陽虛，血運無力，心脈瘀阻，心氣難以化神；肝腎陰虛，肝郁氣滯，血行不暢，情志失調(diào)，因此治療時補腎祛瘀血尤其重要。心神賴腎精之滋養(yǎng)，通心之神明需以補腎為基礎(chǔ)，交通心腎。在臨證中，王階靈活使用補腎活血法，常用人參、黃芪補益心氣，淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉滋養(yǎng)腎氣，酌加丹參、赤芍、熟地、牡丹皮等活血之品。當前有研究表明，補益藥中的化學成分具有多樣性，藥理作用具有多靶點性，許多臨床及動物實驗已證實補益藥對抑郁情緒的改善具有良好效果[32]。腎陰不足，腎水難濟，致使心陽偏亢、心神擾動，可配伍黃連、黃芩苦寒直折，清心瀉火、除煩清熱，使心氣下交于腎。

3.3 理氣開郁以活形調(diào)神

雙心疾病初期多以氣滯為起始因素，精神情志的變化導致氣機郁滯，肝失疏泄，氣血失和，日久可變生諸邪，上達腦竅影響心神，中達肝脾阻礙氣機，下達腎與膀胱氣化不利，氣機郁滯則三焦不利，形神皆有損。因此治療冠心病合并焦慮抑郁，當以調(diào)理肝脾兩臟氣機，通暢全身之氣血，氣血通暢則郁滯自散。經(jīng)方首開先河，如小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、甘麥大棗湯等，通過疏肝理脾、調(diào)暢氣機以通滯活形調(diào)神。在小柴胡湯基礎(chǔ)之上，張仲景加減化裁出柴胡加龍骨牡蠣湯，在理氣解郁的基礎(chǔ)上加強鎮(zhèn)靜安神之功。臨床研究證實，柴胡加龍骨牡蠣湯治療冠心病合并抑郁焦慮效果顯著，對于情志疾病的調(diào)節(jié)具有明顯的效果[33]。若郁久化火、心神不寧、心煩不寐嚴重者，治宜清肝瀉火，通絡寧心安神，可給予丹梔逍遙散合桃紅四物湯加減；患者久病耗損，肝陰血不足，或思慮勞神太過暗耗營陰，心血虧損者，治以養(yǎng)陰柔肝、活血通絡，可用一貫煎加減施治；若口干、舌紅等陰虛證候明顯時可加玄參、麥冬、石斛等養(yǎng)陰生津。

3.4 補脾益氣以補形養(yǎng)神

在雙心疾病發(fā)生發(fā)展過程中，“虛”常貫穿始終。老年患者體質(zhì)較弱，久病傷正，易導致心之氣血陰陽虧虛，不能滋養(yǎng)五臟之陰，也不能鼓舞五臟之陽。補氣血、調(diào)陰陽不單只調(diào)心，根本在于補脾，心與脾以脾胃之支脈、大絡緊密相連，二者經(jīng)氣相通，且心與脾為母子關(guān)系，一臟生變，子臟或母臟極易受損，脾運化功能正常與心脈充養(yǎng)密切相關(guān)。脾胃氣血生化乏源，氣血虛衰，脈道不通，痰飲、水濕、瘀血留滯心脈，直接損傷“血肉之心”，“神明之心”難以滋養(yǎng)，因此在治療時注重補脾益氣、養(yǎng)神補形。若患者出現(xiàn)心胸隱痛、時作時止、神疲乏力、舌淡白、脈細弱等心脾兩虛表現(xiàn)時，常選用四君子湯、八珍湯、歸脾湯等加減施治。實驗研究發(fā)現(xiàn)[34]，歸脾湯可通過提高大鼠腦內(nèi)細胞突觸間的5-羥色胺和去甲腎上腺素水平而發(fā)揮抗抑郁作用。心之氣血陰陽虧虛者，常用天王補心丹和炙甘草湯加減與通心之陰陽，心陰虛者可考慮百合地黃湯、炙甘草湯等養(yǎng)陰合營，發(fā)揮養(yǎng)心安神作用。

4 典型病案

患者，女，60歲，2020年9月9日初診：主訴心慌、胸悶2年，加重1個月。2年前，患者因勞累后出現(xiàn)心慌、胸悶、憋氣等癥狀，休息后明顯好轉(zhuǎn)，未予重視和系統(tǒng)診治。2019年12月11日患者于安貞醫(yī)院行冠狀動脈CT血管造影示左主干、前降支近中段鈣化，中重度狹窄，回旋支中重度狹窄。1個月前患者癥狀加重，憋悶心慌癥狀明顯且自覺氣短?？滔掳Y見陣發(fā)心胸憋悶、心慌，乏力氣短，自行服用速效救心丸后可緩解；腰膝酸軟，納差，腹脹；情緒焦慮，心煩失眠，夜難入寐，依靠藥物助眠；小便可，大便干結(jié)，舌暗紅，苔薄膩，脈沉弦。西醫(yī)診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、焦慮狀態(tài)，中醫(yī)診斷胸痹病，證屬肝郁氣滯、痰瘀互結(jié)，治宜疏肝解郁，理氣化痰，輔以補腎活血。處方以四逆散合瓜蔞薤白半夏湯加減：柴胡20 g，枳殼10 g，法半夏10 g，白芍30 g，瓜蔞15 g，薤白15 g，茯苓30 g，白術(shù)6 g，前胡15 g，桔梗15 g，天麻20 g，木香10 g，黨參20 g，黃芪30 g，肉蓯蓉20 g，巴戟天15 g，當歸10 g，三七10 g，丹參30 g，川芎10 g，赤芍10 g，紅花10 g，甘草6 g，14劑水煎服，每日1劑，早晚分服。

2020年9月23日二診：患者訴胸悶、氣短乏力明顯減輕，情緒易急躁，腰膝酸軟，心煩失眠易驚恐，仍需藥物助眠；食后仍有腹脹，小便可，大便時干時稀，舌尖紅，苔黃膩，脈弦。繼上方去瓜蔞、薤白、紅花、赤芍、木香，加生龍骨10 g，生牡蠣10 g，牛膝20 g，神曲30 g，黃芩10 g，梔子10 g，14劑水煎服，每日1劑，早晚分服。

2020年12月24日三診：患者訴服藥后諸癥皆有緩解，偶有胃脹，情緒較平穩(wěn)，腰膝酸軟癥狀減輕，納可，眠一般，二便調(diào)，舌尖紅苔薄白，脈沉。上方去黃芩、梔子、神曲，加黃連5 g、首烏藤30 g、郁金10 g。此后每月規(guī)律復診1次，處方以三診方為基礎(chǔ)加減治療。2021年10月13日末次復診：患者自覺胸悶心慌、乏力明顯改善，精神情志狀態(tài)平穩(wěn)，納眠均有轉(zhuǎn)變。

按語：本例患者癥見心慌胸悶、乏力氣短、舌暗紅、脈沉弦等，是肝郁氣滯、痰濁瘀血痹阻胸陽之象。以四逆散合瓜蔞薤白半夏湯加減，疏肝解郁、通陽散結(jié)、化痰活血。女性患者已過半百之年，任脈虛，天癸竭，出現(xiàn)心慌胸悶等癥狀，且與情緒關(guān)系密切?？紤]久病及腎，腎中精氣不足，故以肝郁、腎虛之象為主。肝郁氣滯、氣機上逆、擾亂心神則出現(xiàn)睡眠障礙，易醒易驚；肝郁乘脾出現(xiàn)納差、腹脹等癥狀；氣血運行不暢，停滯化為瘀血，痹阻心脈；三焦氣滯，水液代謝失?；癁樘禎岜宰栊年?。初診處方以四逆散疏通氣機，調(diào)暢氣血，合以瓜蔞薤白半夏湯宣通心陽、理氣化痰，輔以補腎活血之法充形安神，共同發(fā)揮形神同調(diào)的作用?，F(xiàn)代藥理學研究證明，四逆散通過抑制HPA軸功能亢進，有效改善抑郁狀態(tài)，柴胡、白芍這一藥對可通過調(diào)節(jié)cAMP-CREB-BDNF通路而達到抗抑郁作用，并常應用于疏肝解郁復方之中[35]。有學者進行臨床研究證實，瓜蔞薤白半夏湯加減能夠改善心絞痛發(fā)作次數(shù)及程度、睡眠時間與質(zhì)量等指標[36]，對于心臟神經(jīng)官能癥患者的中醫(yī)證候與癥狀均有改善[37]。再輔以肉蓯蓉、巴戟天溫補腎陽、益精養(yǎng)血、潤腸通便，丹參、川芎、紅花等活血化瘀通絡，補腎與活血相兼配伍；另配伍茯苓、白術(shù)益氣健脾寧心，全方通過補腎活血、益氣養(yǎng)血以治其形，疏肝理氣、豁痰開郁以調(diào)其神。二診患者心慌胸悶癥狀略有減輕，但仍有焦慮、心煩失眠，夜難入眠，舌紅苔黃膩。痰瘀互結(jié)日久化熱，舌尖紅，加黃芩、梔子清心除煩，透散郁熱；輔以龍骨、牡蠣等藥物鎮(zhèn)心安神、平肝潛陽，牛膝加強補肝益腎、活血通絡之功。三診時諸癥均有緩解，心煩不甚，苔膩減，說明痰濁內(nèi)熱已去，但仍有睡眠欠安及腰膝酸軟等表現(xiàn)。故在原方基礎(chǔ)上加黃連交通心腎，郁金行氣解郁、清心涼血，首烏藤通絡養(yǎng)心安神，全方虛實兼顧，攻補兼施，形神共治。

5 結(jié)語

隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，冠心病患者的情緒狀態(tài)、生存質(zhì)量及治療效果日益受到人們的廣泛關(guān)注?，F(xiàn)代醫(yī)學在治療雙心疾病時，常采用分別干預的方式，難以兩者同時兼顧，臨床效果欠佳。近年來，中醫(yī)藥在治療雙心疾病方面的優(yōu)勢愈發(fā)凸顯，許多醫(yī)家在臨床靈活運用經(jīng)方治療心臟疾患的同時兼顧精神心理問題，然而缺乏一定的系統(tǒng)理論支持與論治法則，因此本文在“形神理論”為基礎(chǔ)、“形神同治”為原則下，提出豁痰散結(jié)、理氣開郁、補腎活血、補氣養(yǎng)血4種治法。相信隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化的加快進程，中醫(yī)藥在治療雙心疾病方面定能發(fā)揮更強的優(yōu)勢作用。