?？〗埽?戴文昊， 高 俊， 張 曦

(1.南京中醫(yī)藥大學， 南京 210046；2.常州市中醫(yī)醫(yī)院， 江蘇 常州 213003；3.張曦名中醫(yī)工作室， 江蘇 常州 213003)

孟河醫(yī)派是發(fā)源于江蘇孟河(今屬江蘇省常州市新北區(qū))的一大醫(yī)學流派，以費伯雄、馬、巢、丁四大家為主要代表，于近400年來逐步發(fā)展，享有“吳中醫(yī)學甲天下，孟河名醫(yī)冠吳中”的美譽[1]。費伯雄(1800～1879)，字晉卿，號硯云子，為孟河醫(yī)派奠基人，在孟河醫(yī)派的發(fā)揚中起到了中流砥柱的作用?！肚迨犯濉贩Q：“清末江南諸醫(yī)，以伯雄為最著”[2]。他理宗醫(yī)派百家，擇善而從；法崇和緩平淡，歸醇糾偏；方循辨證論治，臨證變通；藥圖輕清柔和，簡而攻專。費伯雄納百家，創(chuàng)己新，著有《醫(yī)醇賸義》《醫(yī)方論》等書，為后輩學習中醫(yī)留下了寶貴的財富，其醫(yī)著醫(yī)案經(jīng)后世整理，現(xiàn)收錄于《孟河四家醫(yī)集》[3]中。

痹證作為疑難雜癥，以肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處疼痛、重著、麻木、屈伸不利甚則畸形為主要表現(xiàn)?，F(xiàn)代骨傷科疾病中的骨關(guān)節(jié)炎、肩周炎、筋膜炎、頸椎病等均屬于中醫(yī)“痹證”范疇。費伯雄在借鑒前賢學說的基礎(chǔ)上，總結(jié)自己的臨床經(jīng)驗自制三方，分治風、痛、著三痹，但現(xiàn)代研究除其三痹之外，尚缺乏對其辨治痹證的系統(tǒng)分析。筆者從《孟河四家醫(yī)集》中整理費伯雄關(guān)于痹證的醫(yī)案醫(yī)論，包括《醫(yī)醇賸義·卷四》《費伯雄醫(yī)案·痹》，收集費伯雄治療痹證醫(yī)案15例，共收集處方18首。本文根據(jù)費伯雄治療痹證的醫(yī)案處方，運用EXCEL分析頻數(shù)，探討其辨治痹證的理、法、方、藥，初步淺析費伯雄治療痹證的學術(shù)經(jīng)驗，以饗同道。

1 痹證的病因病機

《素問·痹論篇》言：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”，為后世治療痹證奠定了理論基礎(chǔ)。此后，中醫(yī)歷代文獻對于痹證的論述頗為豐富，中醫(yī)認為痹證的發(fā)生多由正氣不足、感受外在的風寒濕熱之邪而成。痹證病機可歸納為正虛衛(wèi)外不固與邪氣痹阻經(jīng)脈兩方面，而費伯雄對于痹證的認識更是尊崇經(jīng)典，發(fā)揮新知。

費伯雄在《醫(yī)醇賸義·卷四》[3]71中言：“夫六淫之邪，暑、燥、火為陽，風、寒、濕為陰。陰氣迭乘，營衛(wèi)不通，經(jīng)脈阻滯，筋、骨、肉三部俱病，而三痹之癥作矣”“風寒濕三氣雜至合而為痹，筋吊作痛”。除陰邪致痹外，在《費伯雄醫(yī)案·痹》[3]192-193中可見“風濕熱客于絡(luò)”“濕熱夾瘀流絡(luò)”等熱痹之象。然邪之所客，大抵因于正虛，如“風痹者，血不榮筋，風入節(jié)絡(luò)”“筋骨疼痛，系血不養(yǎng)筋故也”“肢節(jié)作痛，榮血久虧，風入節(jié)絡(luò)，不時作痛”“營分大虧，外風乘虛襲入內(nèi)絡(luò)，以致作痛”“腎水久虧，骨節(jié)失養(yǎng)，是以腰痛足痿”“腹痛氣梗，腿足麻木痠疼，宜和榮扶土”“肝脾腎三經(jīng)不和，榮血大虧，不能流貫筋節(jié)……宜和營暢中，運脾通絡(luò)”等。因此，費伯雄論痹研《黃帝內(nèi)經(jīng)》之理，又有新的補充。

1.1 發(fā)病之本，在血、脾、腎

《素問·評熱病論篇》言：“邪之所湊，其氣必虛”，故陰氣迭乘的基礎(chǔ)在于正氣已虛，喻城門不固，賊寇外侵。費伯雄認為邪氣因虛入乘，痹證發(fā)之。其正氣根本在于三，一為血旺，營血充盈，筋得以濡養(yǎng)，筋力則強則“束骨而利機關(guān)”[4]。若營血虧虛則筋不強骨不健，誠如自然界之樹木，根基不穩(wěn)，風吹雨打枝節(jié)易折；二為脾健，脾生后天氣血，內(nèi)充五臟六腑,外養(yǎng)四肢百骸。《黃帝內(nèi)經(jīng)》強調(diào)“四季脾旺不受邪”。脾失健運，誠如土松木倒，風沙四起；三為腎強，腎藏先天精血，精益髓，主骨之強勁。若腎水虧虛，水不涵木，枝節(jié)易萎。

1.2 病位有別，分筋、骨、肉

費伯雄[3]71言：“風痹者，血不榮筋，風入節(jié)絡(luò)”“風為陰中之陽，中人最速，其性善走，竄入經(jīng)絡(luò)”，均指出風痹病位在筋。這里提到的筋，可以借用《易經(jīng)》中的解釋，即“人身之經(jīng)絡(luò)也。骨節(jié)之外，肌肉之內(nèi)……通行血脈，而為精神之外輔”[5],因此治療風痹可見其以鹿筋用量最大。對于痛痹，費伯雄[3]71言：“寒為陰中之陰，乘于肌肉筋骨之間”，并用其自制的“龍火湯”治之?！褒埢稹眱?nèi)涵之一為腎火[6]，費伯雄以“龍火”為名，可見其病位較深，已及肌骨，單用辛溫達表藥尚不能夠，故用大量鹿角霜溫補腎陽以散寒。此外，在自制的“立極湯”條文中，費伯雄明確提出著痹病在肌肉不在筋骨?！端氖バ脑础费裕骸捌鈩賱t肌肉豐滿而充實”[7]，故以大量薏苡仁治療著痹，實乃健脾以實肉。

1.3 病機關(guān)鍵，營衛(wèi)虛、澀

人身之中氣為衛(wèi)，血為營。《素問·痹論篇》言：“榮者，水谷之精氣也……衛(wèi)者，水谷之悍氣也……逆其氣則病，從其氣則愈，不與風寒濕氣合，故不為痹?！毙l(wèi)行脈外，營行脈中，營衛(wèi)作為抗邪的功能，若二者流行失度，客風而入，故營衛(wèi)失調(diào)是痹證的內(nèi)在因素[8]。費伯雄認為，痹證病機的關(guān)鍵在于營衛(wèi)之虛與澀。“痹”，閉也，意即邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，致使營衛(wèi)澀滯，一方面局部氣血壅滯不前，易形成瘀血、不通則痛；另一方面血液流通受阻，致使瘀血不去，新血不生，故不榮則痛。因此，費伯雄治療風痹先用大劑補血去風，后即加入人參、茯苓、白術(shù)以補氣分，營衛(wèi)平調(diào)，其治療營衛(wèi)受寒的痛痹亦主張調(diào)養(yǎng)氣血。

2 費伯雄對痹證的治療

費伯雄在《醫(yī)醇賸義·卷四》中針對風、痛、著三痹明確提出了治法及自制方。其治療風痹當以養(yǎng)血為第一，次之為通絡(luò)，去風又次之，猶如先養(yǎng)兵蓄銳再排兵布陣，最后克敵制勝以溫經(jīng)養(yǎng)榮湯主之。治療痛痹則調(diào)養(yǎng)氣血，溫通經(jīng)絡(luò)，使氣血充、營衛(wèi)通，以龍火湯主之。著痹之治法，按陳士鐸“補土又必補腎火，而土自燥，土燥濕自除”論，當“補火生土”[9]，崇土燥濕，使?jié)駨耐粱?，以立極湯主之。關(guān)于熱痹之治，費伯雄用平肝息風、養(yǎng)陰清熱、通絡(luò)祛瘀而愈。

2.1 扶正為主，兼顧祛邪

費伯雄認為痹證的發(fā)生以正虛為先，故治痹尤重扶正。如治療風痹養(yǎng)血為首，藥用當歸、白芍、熟地黃、大棗等；治療痛痹大力扶陽，藥用肉蓯蓉、肉桂、鹿角霜等；治療著痹主以補土，藥用黨參、茯苓、白術(shù)、薏苡仁等；治療腎虛痹大補腎陰，陽中求陰，藥用鹿角膠、枸杞子、杜仲、菟絲子、狗脊等。另外，費伯雄之方大都可見狗脊、杜仲、續(xù)斷、牛膝，主以補肝腎、強筋骨。經(jīng)絡(luò)既已閉阻，疏通為法，費伯雄以類相求，用桑枝、桂枝、鹿筋等象形之品祛風寒、通血脈，且具有橫通肢節(jié)之妙，而不用蟲類等性猛之物，扶正之意再次現(xiàn)之。正氣既補，為防閉門留寇，他稍加秦艽、獨活、蠶沙、防風等，外邪自可除之。

2.2 治痹之要，養(yǎng)血和營

風痹由血不榮筋、風邪乘虛而入、氣血運行受阻所致，費伯雄提出治當?shù)谝灰责B(yǎng)血，此法深契李中梓“治風先治血，血行風自滅”之旨[10],故藥以地黃、熟地黃、枸杞子、當歸、白芍重補肝腎陰血。此外，本文對費伯雄治療痹證的處方用藥規(guī)律進行深入分析,研究結(jié)果表明，其治療痹證使用頻次最高的藥物為補血藥當歸，使用頻數(shù)達16次，且擅用當歸、白芍作為養(yǎng)血和營止痛的藥對。當歸辛香性開，白芍酸收性合，二者配伍動靜相宜，養(yǎng)血而無滋膩之弊，使陰血有所生，經(jīng)通而痛止。

2.3 辨析整體，調(diào)肝脾腎

《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早記述了痹證與肝脾的關(guān)系[11]?！端貑枴け哉撈吩唬骸敖畋圆灰?，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝……肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾……淫氣乏竭，痹聚在肝；淫氣肌絕，痹聚在脾。”《素問·四時刺逆從論篇》言：“太陰有余，病肉痹寒中；不足，病脾痹……少陽有余，病筋痹脅滿；不足病肝痹。”費伯雄認為痹證的病位雖在筋骨肉，但其所主之臟肝、脾、腎均發(fā)揮著重要作用。因此，強調(diào)調(diào)肝舒筋、健脾充肉、補腎強骨在痹證治療中的作用，以柔肝陰、疏肝氣、健脾氣、溫脾陽、滋腎水、助腎陽為法，并借五行生克的理論，以益火補土、滋水涵木、抑木扶土之法立方。如治療著痹提出當補土燥濕并自制立極湯?！傲O”為扶陽派盧鑄之提出，他倡導(dǎo)“人生立命在于以火立極”之說[12]。費伯雄以“立極”立此方，意即扶陽之法，藥以附子、補骨脂、杜仲、續(xù)斷、牛膝溫脾腎、壯筋骨, 且有益火補土之義。

2.4 立法中正，用藥和緩

費伯雄[3]1言：“天下無神奇之法，只有平淡之法，平淡之極，方為神奇?！备鶕?jù)研究結(jié)果顯示，費伯雄治療痹證處方中最常用的藥物為當歸、獨活、秦艽、續(xù)斷、牛膝、茯苓、白芍、桑枝、薏苡仁、大棗等，這些藥物多具有養(yǎng)血和營、運脾通絡(luò)、補益肝腎、祛風除濕等作用。當歸性溫，味辛甘，補血之圣藥，為處方中使用頻率最高的藥物。獨活出現(xiàn)的頻率僅次于當歸，性較和緩，為主治風濕痹痛的主藥。其立法處方總無偏勝之患，如滋陰藥與陳皮、郁金等理氣血藥同用而無滋膩之弊；大劑補血后加入人參、茯苓、白術(shù)使營衛(wèi)平調(diào)；羚羊角、柴胡平肝疏肝的同時用炙鱉甲、鱉血柔肝陰。其處方不喜峻藥，如養(yǎng)血和營常用當歸、白芍、大棗，健脾祛濕善用薏苡仁、白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、黨參，舒筋通絡(luò)多用桂枝、桑枝。因此，費伯雄用藥以和緩為要，取效以平淡為主[13]。

3 典型病案

案1：兩尺盤細，左關(guān)獨弦，右部帶滑，肝、脾、腎三經(jīng)不和，榮血大虧，不能流貫筋節(jié)，以致腰膝手足俱疼，肝氣上犯胃經(jīng)，中脘時痛，腿足浮腫，抱恙已久，不易速瘳。宜和營暢中，運脾通絡(luò)(選自《費伯雄醫(yī)案·痹》[3]193)。

當歸二錢，茯苓二錢，白術(shù)(炒)一錢，丹參二錢，香附二錢，薏苡仁四錢，狗脊四錢，續(xù)斷(酒炒)三錢，獨活(酒炒)二錢，木香五分，陳皮一錢，砂仁一錢。

按：尺脈候腎，“兩尺盤細”提示腎虛；左關(guān)候肝，“左關(guān)獨弦”提示肝疾；“右部帶滑”提示痰濕之象。腎為先天之本，腎虛則臟腑之精不充，易使它臟功能紊亂。肝腎同源失勢則精血生化乏源，致筋骨肉失于濡養(yǎng)故肢節(jié)俱痛。肝體虛則肝陽有亢進之勢，而肝經(jīng)夾胃走行，故肝氣上犯胃經(jīng)可致胃脘痛。肝失疏泄，肝氣橫逆克脾土，脾胃失于運化，水濕內(nèi)生，津液停聚，故下肢浮腫。本病病機關(guān)鍵在于肝脾腎失調(diào)。方中當歸配伍丹參養(yǎng)血活血，使精血周榮全身；丹參、砂仁加些許理氣之品有丹參飲之意，共奏和營通絡(luò)之功；陳皮、茯苓、白術(shù)、薏苡仁、砂仁健脾利濕；木香、陳皮、香附疏肝理氣寬中；狗脊、續(xù)斷補肝腎、強筋骨；獨活酒炒加強溫經(jīng)通痹止痛之效。

案2：痛風延久，兩膝腫痛，舉動伸縮不利，步履難行，防成痼疾(選自《費伯雄醫(yī)案·痹》[3]192)。

當歸二錢，炙鱉甲(打)三錢，蠶沙(包)三錢，秦艽二錢，獨活(酒炒)八分，防己二錢 防風八分，牛膝二錢，萆薢三錢，桑枝三錢，三七八分，白茄根三錢，生薏苡仁四錢，鱉血炒柴胡一錢，羚羊角(先煎)一錢，首烏藤三錢，絲瓜絡(luò)一錢半，炙乳香六分，炙沒藥六分。

按：本案風濕熱與木火內(nèi)蘊、筋脈為之燔灼，氣血為之澀滯，絡(luò)熱而血瘀，不通則痛，故宜養(yǎng)陰清絡(luò)、活血祛瘀之治。費伯雄用羚羊角、柴胡清肝疏肝，解木火之郁。柴胡以鱉血而炒，以減柴胡升散之性；當歸、鱉甲、牛膝以養(yǎng)血、補肝腎；秦艽、獨活、防己、防風、蠶沙、萆薢、薏苡仁則祛風除濕；三七、乳香、沒藥、白茄根、桑枝、首烏藤、絲瓜絡(luò)共奏活血通絡(luò)之功。全方疏肝用而護肝體，清熱不傷陰，養(yǎng)陰不滋膩，體現(xiàn)費伯雄醇正和緩的學術(shù)思想[14]。

4 結(jié)語

費伯雄善于學習前賢學說之精華，他在熟諳經(jīng)典、熔鑄百家的基礎(chǔ)上，發(fā)皇古義，遵古不泥，臨證變通。他辨治痹證借鑒李東垣補土燥濕，張景岳補腎調(diào)血，葉天士益精通絡(luò)等法[15]，同時學而所思，發(fā)揮自己的特色，治療注重扶正養(yǎng)血，強調(diào)臟腑與形體的整體聯(lián)系；他辨治痹證的理、法、方、藥中肯有施，值得后人學習。由于《孟河四家醫(yī)集》記載費伯雄治療痹證的醫(yī)案較少，因此本文探討其學術(shù)經(jīng)驗尚有偏頗之處，還需補漏訂訛。