★ 榮枧 楊玉萍 薛漢榮（.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

咳嗽變異性哮喘是以咳嗽為主要表現(xiàn)的一種不典型哮喘，根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬于中醫(yī)“咳嗽”范疇。臨床主要癥狀為刺激性咳嗽，突發(fā)突止，難以抑制，以夜間咳嗽發(fā)作為主，絕大部分患者無明顯氣喘及哮鳴音等癥狀，遇寒冷氣流、異味、說笑等刺激易誘發(fā)或加重［1］?？人宰儺愋韵械暮翱头涡蜑槌Ｒ娮C型，臨床表現(xiàn)為咳嗽，夜間咳甚，或干咳或可白色稀痰，伴鼻塞、咽癢，惡寒明顯，舌白等癥候。

1 病因病機(jī)

《醫(yī)學(xué)心悟·咳嗽》中指出：“咳嗽之因，屬風(fēng)寒者，十居其九?！保?］根據(jù)咽喉、鼻竅與外界相通的解剖結(jié)構(gòu)以及肺不耐寒熱的生理特點(diǎn)，風(fēng)寒侵襲成為咳嗽變異性哮喘患者急性發(fā)作最主要的誘因。肺受寒侵，肺的宣降失職，致氣道不利而咳。臨床上可以觀察到大部分慢性肺系疾病患者多在冬春及夏暑吹風(fēng)飲冷后發(fā)病，這些都可說明肺臟易招致寒邪。但臨床可見半數(shù)以上患者感受寒邪并未出現(xiàn)頭身疼痛、鼻塞流涕等外感表癥，而是僅有咳嗽痰多、胸悶氣喘等明顯癥狀。洪廣祥教授認(rèn)為這是因?yàn)榛颊咚伢w氣陽虛弱，同氣相求，風(fēng)寒直中手太陰肺經(jīng)所致［3］。

2 溫肺煎治療寒邪客肺證咳嗽變異性哮喘機(jī)理

基于《素問·調(diào)經(jīng)論》中“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則澀不能流，溫則消而去之”［4］、《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”［5］、《素問·至真要大論》中“寒者熱之”“損者溫之”等理論基礎(chǔ)，國醫(yī)大師洪廣祥教授提出“治肺不遠(yuǎn)溫”的學(xué)術(shù)思想，倡導(dǎo)臨床治療慢性肺系疾病以溫散、溫宣、溫化等藥物為主，而溫肺煎便是其代表方之一。導(dǎo)師楊玉萍教授師從于洪廣祥教授，在臨床長期觀察中發(fā)現(xiàn)大多咳嗽變異性哮喘初診時(shí)表現(xiàn)為咳嗽、咳吐稀白痰、惡寒等一派風(fēng)寒之象時(shí)，應(yīng)用溫肺煎療效十分顯著。溫肺煎乃洪廣祥教授的經(jīng)驗(yàn)自擬方。用藥組成為：麻黃、款冬花、紫菀、細(xì)辛、生姜、天漿殼、矮地茶、法半夏?？v觀全方，藥多辛溫發(fā)散，方中麻黃為君藥，溫肺散寒；款冬花、紫菀為臣藥，相須為用，具有潤肺下氣、溫肺化痰之功；佐以天漿殼、矮地茶增強(qiáng)止咳化痰之力；細(xì)辛、生姜合麻黃增強(qiáng)解表散寒、溫肺止咳之功；半夏辛溫，助麻黃、細(xì)辛溫臟腑而化寒痰，全方具有溫肺散寒、宣肺止咳之功，有很強(qiáng)的溫宣、溫散作用。

3 驗(yàn)案舉隅

患者熊某，男，46歲。主訴：咳嗽2月。患者2月前因受涼出現(xiàn)咳嗽，干咳為主，予阿莫西林等抗炎藥，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。入院癥見：咳嗽劇烈，呈陣發(fā)性干咳，夜間咳甚，咽中痰滯感，無發(fā)熱，背部微惡風(fēng)惡寒，無頭痛，無汗出，無胸悶，聞及油煙等刺激性氣味可誘發(fā)咳嗽，飲溫水后咳嗽好轉(zhuǎn)，無咽痛，納可寐欠安，二便尚可，舌紅胖大苔薄白、邊有齒痕，脈沉細(xì)?；颊咂剿匾赘忻?，且畏寒明顯，問及既往史無特殊，無過敏史。查體：兩肺呼吸音清。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)+CRP無明顯異常；肺炎支原體陰性；支氣管激發(fā)試驗(yàn)呈陽性。西醫(yī)診斷為咳嗽變異性哮喘；中醫(yī)診斷為咳嗽病，屬寒邪客肺證。治以溫肺散寒，降氣止咳。予以溫肺煎加味，具體中藥為：麻黃8 g，干姜6 g，細(xì)辛3 g，法半夏10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，天漿殼10 g，矮地茶10 g，葶藶子10 g，青皮10 g，陳皮10 g。7劑，日1劑，水煎服。

二診：服藥后患者咳嗽明顯減輕，惡寒稍減，考慮患者陽虛明顯，且久咳傷及肺氣，原方加黃芪20 g、黨參15 g、白術(shù)10 g，減葶藶子、青皮、陳皮，繼服7劑。

三診：服藥后咳嗽基本消失，惡寒減半，但仍易感冒。此時(shí)納寐尚可，二便平，舌紅，舌體胖大、苔薄白、邊有齒痕，脈沉細(xì)。考慮患者表證已除，但肺氣虛明顯，遂予益氣護(hù)衛(wèi)湯14劑，繼續(xù)鞏固治療。

四診：服藥后患者訴惡寒基本消失，精神較前明顯改善，隨訪 3個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按語：本例患者屬于咳嗽變異性哮喘遇寒邪引發(fā)急性發(fā)作，于是先除其標(biāo)，采用溫散、溫化之法溫肺散寒、降氣止咳，其咳嗽癥狀迅速緩解。考慮該患者平素畏寒，易感冒，多因肺氣陽虛，抵御外邪能力低，對氣候變化適應(yīng)能力差，采用溫肺散寒，益氣溫陽治療后，使肺氣健旺，陽氣充足，抵御外邪能力增強(qiáng)，惡寒癥狀隨之消失，達(dá)到祛邪扶正的目的，全面體現(xiàn)了“治肺不遠(yuǎn)溫”的優(yōu)勢和特色。

4 結(jié)語

臨床常見寒邪客肺證咳嗽變異性哮喘兼夾他證，運(yùn)用溫肺煎治療時(shí)常加減化裁，如里寒甚者，干姜可替換生姜；咳劇者加葶藶子、陳皮、青皮、紫蘇子等；脾虛者，可合四君子湯；氣虛者加黃芪、白術(shù)等；陽虛者加鎖陽、仙靈脾等；如夾咽癢、鼻癢甚者加地龍、蟬蛻、防風(fēng)等；夾郁熱者加黃芩、石膏等；夾鼻竅不通者加辛夷花、蒼耳子等；夾濕濁者可合二陳湯；楊玉萍教授在治療過程中極其重視補(bǔ)脾益肺，因培土生金，肺氣的健旺有賴于脾之健運(yùn)，肺氣充足，則外邪難入。希望在以后可以對中醫(yī)藥治療CVA的現(xiàn)代藥理研究進(jìn)行更深入的臨床試驗(yàn)，以創(chuàng)造更大的臨床應(yīng)用價(jià)值。