★ 于清茜 陳啟亮, 陳凌琦 李燦東（.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 福州 50；.廣州中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 廣州 50006；.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證研究基地 福州 50）

2013年中醫(yī)藥健康管理服務(wù)納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中，隨著全面二胎政策的開(kāi)放，各地區(qū)兒童公共衛(wèi)生和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求也不斷上升，小兒中醫(yī)健康管理逐漸成為醫(yī)生與家長(zhǎng)關(guān)注的熱點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥健康管理運(yùn)用在兒童保健工作中對(duì)于促進(jìn)兒童生長(zhǎng)發(fā)育降低體弱兒及常見(jiàn)病發(fā)生的效果明顯［1］。痘疹類(lèi)疾病是兒科常見(jiàn)病，且多具有傳染性，常易引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡，需要謹(jǐn)慎對(duì)待，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用抗病毒等藥物進(jìn)行治療?！抖徽罨钣仔姆ā肥敲鞔t(yī)家聶尚恒（清江大觀橋人，今江西省樟樹(shù)市）所著，書(shū)中關(guān)于兒科痘疹的防治思想特點(diǎn)鮮明，發(fā)前人所未發(fā)，其中在“初發(fā)熱至痘出齊數(shù)日內(nèi)調(diào)治法”“痘出齊后發(fā)起灌漿數(shù)日內(nèi)調(diào)治法”以及“漿足回水至結(jié)痂還元數(shù)日內(nèi)調(diào)治法”三篇中提出治痘應(yīng)以培脾土為先，而后解毒，重視血?dú)?，方藥寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，對(duì)痘疹的病因及不同階段的證治做出了詳細(xì)論述。本文試從聶氏治痘啟示中，整理與分析其對(duì)小兒健康管理的意義。

1 遵循“治未病”的理念，以順為法

聶氏治痘遵循“治未病”的核心理念?！爸挝床　笔侵嗅t(yī)健康管理的核心要義，而中醫(yī)健康管理是治未病的實(shí)踐轉(zhuǎn)化，它以狀態(tài)為核心，通過(guò)狀態(tài)辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、調(diào)理干預(yù)、評(píng)價(jià)反饋形成中醫(yī)健康服務(wù)的閉環(huán)，達(dá)到未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)的目標(biāo)［2］。

1.1 不治亦順，把握時(shí)機(jī)

在“初發(fā)熱至痘出齊數(shù)日內(nèi)調(diào)治法”中，聶氏提出了痘疹初發(fā)期的內(nèi)調(diào)原則為：“痘有順而不必治者，不輕治即所以調(diào)治也，亦即深治之也?！痹诙话l(fā)初起時(shí)，觀察小兒的證候，若身熱和緩，神清氣爽，飲食如常，或報(bào)痘，形如粟米，在口鼻、腮耳、年壽之間，色淡紅潤(rùn)澤，皆為順候，不必用藥，在飲食上戒葷，看護(hù)上禁風(fēng)，調(diào)護(hù)即可。聶氏提出的“調(diào)護(hù)”與中醫(yī)健康管理恰有異曲同工之妙，即提示我們此時(shí)小兒已處于欲病態(tài)，需要及時(shí)針對(duì)其健康狀態(tài)進(jìn)行整體評(píng)估，設(shè)定管理目標(biāo)，準(zhǔn)確把握管理時(shí)間和節(jié)點(diǎn)，從而制定管理方案，并對(duì)不利因素加以干預(yù)，促進(jìn)維護(hù)小兒健康狀態(tài)，提高生命質(zhì)量。

1.2 順勢(shì)而治，顧護(hù)脾胃

小兒脾常不足，疾病最易在五臟傳變，若未及時(shí)干預(yù)，病邪深入，輕病則可轉(zhuǎn)重，甚至危急。聶氏重視脾胃與氣血，認(rèn)為如果痘毒由母體帶來(lái)，毒氣伏于五臟，一旦發(fā)病，斷不可御，因此需借氣血載毒外出，多用人參、白術(shù)、黃芪、麥芽、神曲一類(lèi)益氣健脾之藥，補(bǔ)中托里，“解之于既出之后，是順其欲散之勢(shì)?！薄捌⑽柑撊酰俨》淦稹倍爸纹⑽讣纯砂参迮K”，脾胃為后天之本，對(duì)疾病的發(fā)展至關(guān)重要，所以在小兒健康管理中調(diào)動(dòng)家長(zhǎng)的積極性，指導(dǎo)家長(zhǎng)在平時(shí)合理地進(jìn)行喂養(yǎng)，培護(hù)脾胃，做到無(wú)病養(yǎng)生以防患未然。

1.3 “輕輕”為順，早治防變

身熱兩三日之后，痘卻沒(méi)有全部發(fā)出，并伴有煩躁譫語(yǔ)等神志上的改變，聶氏認(rèn)為這皆是毒氣在內(nèi)，不得宣發(fā)于外導(dǎo)致的?！岸練廑帐⒂趦?nèi)，而驚搐狂躁者，清解散以宣之；有內(nèi)毒本盛，外為風(fēng)邪所束，郁滯不得出，而驚搐狂躁者，蘇解散以發(fā)之；又有血?dú)馓撊?，送毒氣不出，而驚搐狂躁者，溫中益氣湯以托之?！甭櫴险J(rèn)為此階段病邪尚淺，主張“輕輕”而治，一是組方用藥的輕，如清解散中防風(fēng)、荊芥、蟬蛻皆是味辛、質(zhì)輕、氣薄之品；二是處方用量的輕，方劑中用量的大小，直接影響其功效，觀聶氏用量皆以分計(jì)量，足見(jiàn)其用量之輕；三是治療方法的輕，聶氏多用“宣、發(fā)、托、送、解”等方法給邪以出路，旨在避免猛攻峻下而致過(guò)汗，損傷脾胃陽(yáng)氣，引邪深入，發(fā)生傳變。疾病初期,病位較淺，病情較輕，正氣損傷不甚，故及早治療可達(dá)到易治的目的［3］。所以在制定小兒中醫(yī)健康管理方案時(shí)，不能忽視對(duì)現(xiàn)有疾病的引導(dǎo)，應(yīng)先證用藥，防微杜漸，“先安未受邪之地”。

2 運(yùn)用“辨證論治”的方法，攻補(bǔ)兼施

辨證論治作為中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則，為世人提供的不只是疾病狀態(tài)下的辨證，更是提供了一種對(duì)待事物的方法論的指導(dǎo)，即運(yùn)用動(dòng)態(tài)的、變化的思維去分析問(wèn)題、解決問(wèn)題［4］。

2.1 實(shí)清膿毒，虛補(bǔ)氣血

“痘之生死，判于膿之有無(wú)。”從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)看，膿漿中包含變性壞死的白細(xì)胞，白細(xì)胞可以吞噬侵入的病毒、細(xì)菌和一些壞死的組織碎片，所以膿漿的形成至關(guān)重要，這意味著機(jī)體是否有能力殺滅痘毒。聶氏認(rèn)為，在痘齊出后三日之內(nèi)，當(dāng)及時(shí)觀察痘灌膿與否。正盛邪輕，血?dú)饬鲿衬芩投疽怨嗄摻Y(jié)痂則易治，邪盛正虛，血?dú)獠荒芩投疽灾履撐礉M(mǎn)而痂不結(jié)則難治。膿漿不灌原因有二：一者，毒氣熾盛，蘊(yùn)結(jié)在里，煎熬津血，血液黏滯不暢，故不能運(yùn)化成膿；二者，元?dú)馓撊?，推?dòng)無(wú)力，溫煦失職，氣虛推動(dòng)無(wú)力而血行遲緩，血不得溫煦而凝滯，則不能運(yùn)化成膿。針對(duì)這兩種原因，聶氏辨證施治，指出膿毒熾盛，一派實(shí)象，急用清毒活血湯；氣血不足，一派虛象，則用參歸鹿茸湯或千金內(nèi)托散，筆者認(rèn)為在此時(shí)補(bǔ)氣血有利于提高人體機(jī)能以及增強(qiáng)白細(xì)胞的功能，扶助人體逐毒外出。即實(shí)則清膿毒，虛則補(bǔ)氣血。辨證論治不僅是中醫(yī)臨床治療的特色，也是中醫(yī)健康管理的特色，在管理中準(zhǔn)確辨證，隨時(shí)了解小兒的健康偏頗，有利于維護(hù)其整體健康［5］。

2.2 詳察兼癥，同病異治

聶氏認(rèn)為痘漿濃滿(mǎn)之后，便是等待瘡面收靨，而收靨成功與否，關(guān)系著患兒是否能夠完全康復(fù)，同樣要謹(jǐn)慎對(duì)待。在疾病發(fā)展過(guò)程中如果出現(xiàn)兼癥，要相應(yīng)的更改治療方案，即采用“同病異治”的方法來(lái)處理［6］?！皾{足回水至結(jié)痂還元數(shù)日內(nèi)調(diào)治法”中，聶氏針對(duì)痘疹收靨后期表現(xiàn)出的不同兼癥，即有無(wú)腹痛，有無(wú)發(fā)熱煩渴，頭頂是否疼痛，患兒精神狀態(tài)如何等進(jìn)行辨證論治，取得了良好的成效。因此在開(kāi)展小兒中醫(yī)健康管理時(shí)，無(wú)論是針對(duì)健康狀態(tài)、欲病態(tài)、甚或疾病狀態(tài)中的兒童，都要注意運(yùn)用辨證的思維，分階段、分步驟進(jìn)行調(diào)查、診察，以采取相應(yīng)的防御或治療措施［4］。

3 基于“整體動(dòng)態(tài)”的思維，注重體質(zhì)

小兒健康管理的最大特點(diǎn)就是必須按照生長(zhǎng)發(fā)育階段與小兒體質(zhì)來(lái)制定管理的具體內(nèi)容，體質(zhì)取決于先天，但又受后天飲食、地域、生活習(xí)慣的影響?！凹戎?jǐn)其始，又慮其所終”是聶氏在治療痘癥的核心宗旨，在此之下重視體質(zhì)調(diào)護(hù)。

3.1 根據(jù)體質(zhì)遣方用藥

雖有小兒為“純陽(yáng)”之體之說(shuō)，但《靈樞·逆順?lè)适荨分幸嘤校骸皨雰赫?，其肉脆、血少、氣弱”，《萬(wàn)氏家藏育嬰秘訣》中有“血?dú)馕闯洹薄澳c胃脆薄”“精神怯弱”等論述，充分說(shuō)明小兒出生后，生理功能尚未健全，臟腑形態(tài)尚未成熟，小兒的體質(zhì)也有強(qiáng)弱之分。聶氏指出：“兒體氣素壯實(shí)者，加味升麻葛根湯汗之或體氣素怯弱者，用加味參蘇飲汗之”“其體氣弱者，或時(shí)加參、芪、歸、芎之類(lèi)，以救血?dú)??！币虼?，小兒中醫(yī)健康管理要針對(duì)不同生長(zhǎng)階段，兒童的體質(zhì)變化嚴(yán)格把控藥物，如溫燥之品易傷小兒陰液，氣血素虛的小兒不宜大量使用峻猛攻下之藥等。

3.2 根據(jù)體質(zhì)調(diào)護(hù)飲食

在痘發(fā)期間聶氏提出：“肉食不可太早，必待痘出齊而身不熱，方可食豬肉，若熱未退而食肉，以助火邪，必成大患。雞肉首尾俱不可食，惟起脹時(shí)怯弱者可食，以助行漿，壯盛者亦忌之。諸魚(yú)皆腥，牛羊皆膻，痘家最忌，并宜禁絕?！币笞龅斤嬍城宓?yàn)槿馐骋字鹦?，若小兒體質(zhì)強(qiáng)盛，則使痘出發(fā)熱更甚。魚(yú)牛羊肉皆葷腥香燥之味，除可導(dǎo)致消化不良外，更能引起一些過(guò)敏反應(yīng)，同時(shí)也影響痘的透發(fā)［7］。由于小兒對(duì)中藥的依從性較差，在制定膳食管理方案時(shí)，可選擇藥膳結(jié)合的方式，這樣既可以增加食物的風(fēng)味，且更有利于健康的維護(hù)。藥膳的配伍需要結(jié)合體質(zhì)考量，以防止疾病因食而復(fù)發(fā)，如濕熱體質(zhì)的小兒，不宜多食辛辣溫燥之品，而陽(yáng)虛體質(zhì)的小兒，則應(yīng)少食寒涼之品。

4 結(jié)語(yǔ)

小兒是人生中最初也最首要的階段，因此對(duì)小兒健康管理模式的構(gòu)建尤為重要。筆者發(fā)現(xiàn)，如今對(duì)小兒中醫(yī)健康管理具體多是臨床醫(yī)生實(shí)施推拿手法或敷貼臍療等外治法，存在不辨年齡、體質(zhì)而“一把抓”，管理模式模糊，方式單一等問(wèn)題。聶氏依據(jù)痘疹發(fā)展階段，小兒年齡、體質(zhì)來(lái)給藥調(diào)護(hù)，這些經(jīng)驗(yàn)?zāi)転橥晟菩褐嗅t(yī)健康管理模式帶來(lái)許多啟示。小兒中醫(yī)健康管理學(xué)需要將防重于治的“治未病”思想作為核心理念，運(yùn)用辨證論治的具體方法，并在管理中始終貫穿“整體動(dòng)態(tài)”的思維。同時(shí)兼顧四時(shí)氣候變化特點(diǎn)、小兒個(gè)性化體質(zhì)、不同地域環(huán)境差異等，及時(shí)對(duì)小兒健康信息和管理方案作出更新與調(diào)整。