劉肄輝 馮 慧 徐 虹 韓 穎

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)是中醫(yī)理論的重要組成部分，其認(rèn)為體質(zhì)決定著人體對(duì)某種致病因子的易感性及其病變類(lèi)型的傾向性[1]，對(duì)肝病防治具有重要指導(dǎo)意義。近年來(lái)，中醫(yī)體質(zhì)與肝病的相關(guān)研究取得了一定進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1 中醫(yī)體質(zhì)與乙型肝炎病毒感染

中醫(yī)體質(zhì)與乙型肝炎病毒感染的研究相對(duì)較多，對(duì)體質(zhì)類(lèi)型分布規(guī)律，體質(zhì)與療效及預(yù)后的關(guān)系等都進(jìn)行了研究。荀運(yùn)浩等[2]研究認(rèn)為，陰虛質(zhì)和痰濕質(zhì)感染乙型肝炎病毒后易發(fā)展為慢性乙型病毒性肝炎，平和質(zhì)則表現(xiàn)為自限性。郭新新等[3]收集125例慢性HBV 攜帶者，研究發(fā)現(xiàn)以陽(yáng)虛、氣郁和濕熱質(zhì)多見(jiàn)。肖麗娜等[4]等收集105 例慢性HBV 攜帶者，認(rèn)為陰虛質(zhì)易發(fā)展為肝硬化。

陳倚天和黃育華[5]收集103 例慢性乙型病毒性肝炎中醫(yī)體質(zhì)以濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)為主，中醫(yī)體質(zhì)與病情輕重程度無(wú)相關(guān)性，平和質(zhì)與另外8 種體質(zhì)比較，HBV-DNA 復(fù)制水平低，差異顯著，中醫(yī)體質(zhì)與中醫(yī)辨證分型存在明顯相關(guān)性。荀云浩等[6]認(rèn)為，慢性乙型病毒性肝炎中濕熱質(zhì)、陰虛質(zhì)、瘀血質(zhì)較易或較早出現(xiàn)疾病進(jìn)展，平和質(zhì)和陽(yáng)虛質(zhì)則長(zhǎng)期保持病毒攜帶狀態(tài)，無(wú)纖維化組平和質(zhì)多見(jiàn)，纖維化程度高組以氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)多見(jiàn)。賈士杰等[7]收集250例慢性乙型病毒性肝炎中醫(yī)體質(zhì)以濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)多見(jiàn)，陰虛質(zhì)和血瘀質(zhì)肝組織炎癥和纖維化程度較重。王修鋒和吳永斌[8]收集92 例慢性乙型病毒性肝炎中醫(yī)體質(zhì)以陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)多見(jiàn)，濕熱質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)肝臟炎癥及肝纖維化程度高，血瘀質(zhì)最可能進(jìn)展至肝硬化，提出在清熱解毒同時(shí)要重視滋養(yǎng)肝腎，益氣活血。夏小芳等[9-10]研究認(rèn)為，慢性乙型病毒性肝炎陰虛質(zhì)及淤血質(zhì)最可能發(fā)展為肝硬化。

王娜等[11]收集205 例乙型病毒性肝炎肝硬化中醫(yī)體質(zhì)以痰濕質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)多見(jiàn)，其中肝硬化代償期以痰濕質(zhì)、氣郁質(zhì)多見(jiàn)，失代償期以陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)多見(jiàn)。王睿林等[12]收集100 例乙型病毒性肝炎肝硬化體質(zhì)以痰濕質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)多見(jiàn)，提出慢性乙型病毒性肝炎的治療可側(cè)重于化痰利濕、疏肝理氣、益氣健脾。申弘等[13]的文獻(xiàn)調(diào)研總結(jié)HBV 攜帶者平和質(zhì)最多見(jiàn)；慢性乙型病毒性肝炎以濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)多見(jiàn)；乙型病毒性肝炎肝硬化以陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)多見(jiàn)。

荀云浩等[14]研究認(rèn)為，中醫(yī)體質(zhì)與慢性乙型病毒性肝炎重癥化密切相關(guān)，濕熱質(zhì)和陰虛質(zhì)可能更易進(jìn)展為慢性乙型重型肝炎。宋嫻等[15]對(duì)120 例Peg-IFN 治療的HBeAg 陽(yáng)性慢性乙型病毒性肝炎患者觀察表明中醫(yī)體質(zhì)與療效有關(guān)，氣郁質(zhì)和濕熱質(zhì)療效優(yōu)于陰虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)及其他體質(zhì)。

乙型肝炎病毒感染的不同階段如攜帶期，活動(dòng)期，肝硬化期中醫(yī)體質(zhì)分布不同，提示我們不同階段治則治法不同，陰虛質(zhì)易發(fā)展為肝硬化，提示我們對(duì)該類(lèi)患者若符合抗病毒治療指征甚至可適當(dāng)放寬抗病毒治療指征，應(yīng)盡早抗病毒治療，同時(shí)聯(lián)合中醫(yī)辨體施治。上述多數(shù)研究觀察了中醫(yī)體質(zhì)分布，提出一些治則治法，但相關(guān)理論指導(dǎo)下的實(shí)踐研究報(bào)道較少，中醫(yī)體質(zhì)與療效及預(yù)后的關(guān)系報(bào)道較少，這些都值得進(jìn)一步研究。

慢性乙型病毒性肝炎中醫(yī)體質(zhì)與細(xì)胞免疫相關(guān)。目前的研究認(rèn)為慢性乙型病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制中至少包括宿主免疫、病毒兩大因素。宿主的免疫功能尤其是細(xì)胞免疫介導(dǎo)了乙型肝炎病毒的清除，如CD4+T 淋巴細(xì)胞，CD8+T 淋巴細(xì)胞等，細(xì)胞免疫功能紊亂則易導(dǎo)致乙型肝炎病毒的持續(xù)感染，患者的免疫功能決定著HBV 感染的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣的強(qiáng)弱是人體是否發(fā)病的決定因素，體質(zhì)強(qiáng)弱在一定程度上反映正氣的盛衰，因此，中醫(yī)體質(zhì)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的免疫學(xué)在本質(zhì)上具有一致性。夏小芳等[16]研究發(fā)現(xiàn)，慢性乙型病毒性肝炎不同體質(zhì)CD4+T、CD8+T 頻率及比值不同，氣虛質(zhì)外周血CD4+T 細(xì)胞水平顯著增加，CD4+/CD8+值下降；陰虛質(zhì)外周血CD4+T 細(xì)胞水平與CD4+/CD8+值均顯著增加；濕熱組患者外周血CD4+和CD8+T 細(xì)胞水平增加，認(rèn)為慢性乙型病毒性肝炎不同中醫(yī)體質(zhì)與外周血及肝臟組織CD4+T、CD8+T 有相關(guān)性。孫明令和宋翊[17]研究發(fā)現(xiàn)，慢性乙型病毒性肝炎不同中醫(yī)體質(zhì)與CD4+T、CD8+T 和CD4+/CD8+以及肝功能有密切關(guān)系，平和質(zhì)和氣虛質(zhì)外周血CD4+T 細(xì)胞明顯低于陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)；氣郁質(zhì)CD8+T 細(xì)胞明顯低于平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)和濕熱質(zhì)；陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)CD4+/CD8+T 細(xì)胞明顯高于平和質(zhì)、氣虛質(zhì)和濕熱質(zhì)。王志強(qiáng)等[18]發(fā)現(xiàn)，陽(yáng)虛質(zhì)CD4+T 細(xì)胞百分率較平和質(zhì)明顯降低，CD8+T 細(xì)胞百分率較平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)明顯升高，CD4+/CD8+比值較平和質(zhì)明顯降低；陰虛質(zhì)CD4+T細(xì)胞百分率，絕對(duì)計(jì)數(shù)及CD4+/CD8+較平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)明顯升高。

慢性乙型病毒性肝炎、中醫(yī)體質(zhì)、細(xì)胞免疫三者間存在密切關(guān)系，慢性乙型病毒性肝炎不同中醫(yī)體質(zhì)所處的免疫狀態(tài)不同，所采用的免疫調(diào)節(jié)方案也應(yīng)不同，有研究表明中醫(yī)藥療效的發(fā)揮可能也與其免疫調(diào)節(jié)作用有關(guān)，而目前只有中醫(yī)藥可能具有個(gè)體化免疫調(diào)節(jié)作用，如何從中醫(yī)體質(zhì)角度更好的發(fā)揮中醫(yī)藥的免疫調(diào)節(jié)作用需要更多的理論探索及臨床實(shí)踐。

2 中醫(yī)體質(zhì)與非酒精性脂肪肝

隨著非酒精性脂肪肝（NAFLD）占肝病比重的升高，中醫(yī)體質(zhì)與NAFLD 的研究逐年增多，目前主要集中在分析NAFLD 的中醫(yī)體質(zhì)分布規(guī)律。王慧英等[19]對(duì)141 例NAFLD 分析中醫(yī)體質(zhì)以痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)多見(jiàn)，與中醫(yī)證候存在相關(guān)性。吳佳[20]收集150 例NAFLD 發(fā)現(xiàn)痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)是最主要的體質(zhì)類(lèi)型，其中痰濕質(zhì)對(duì)發(fā)病尤其重要。沈天白等[21]研究認(rèn)為，NAFLD 體質(zhì)以痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)為主，且痰濕質(zhì)患者的2 型糖尿病患病率、血瘀質(zhì)患者的冠心病患病率高于其他體質(zhì)類(lèi)型。林吉祥等[22]研究認(rèn)為，NAFLD 中醫(yī)體質(zhì)以痰濕質(zhì)，氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)多見(jiàn)，在辨治原則上可考慮體質(zhì)“從化”。李紅等[23]收集長(zhǎng)沙地區(qū)1386 例NAFLD 中醫(yī)體質(zhì)以平和質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)為主，平和、痰濕、濕熱、氣虛質(zhì)均以男性為主，陽(yáng)虛質(zhì)則以女性多見(jiàn)，痰濕質(zhì)以30～40歲為主，濕熱質(zhì)以40～50 歲為主。何亞倫等[24]收集393 例NAFLD 中醫(yī)體質(zhì)最常見(jiàn)者為痰濕質(zhì)和氣虛質(zhì)。提出可通過(guò)體質(zhì)辨識(shí)采取因人而異的個(gè)體化施治方案，針對(duì)情志、起居、運(yùn)動(dòng)、飲食、藥物等后天因素進(jìn)行中醫(yī)特色干預(yù)，從而改善體質(zhì)偏頗狀態(tài)，達(dá)到“未病先防、既病防變”的目的。何婷婷等[25]收集209例NAFLD 痰濕質(zhì)最多，其次是氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)。張艷彬[26]對(duì)246 例NAFLD 患者進(jìn)行體質(zhì)辨別，前3 位分別為氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)和濕熱質(zhì)，中醫(yī)體質(zhì)與中醫(yī)證候存在相關(guān)性，提出可通過(guò)改善病理體質(zhì)來(lái)預(yù)防NAFLD 的發(fā)生，達(dá)到“治未病”的目的，治療上可根據(jù)中醫(yī)辨證論治原理，給予補(bǔ)氣、健脾、利濕、化痰瀉濁治療。

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)指導(dǎo)下的臨床干預(yù)也顯示出一定成果，趙文霞等[27]對(duì)1163 例NAFLD 進(jìn)行體質(zhì)分型認(rèn)為痰濕質(zhì)和氣虛質(zhì)最主要的體質(zhì)類(lèi)型，痰濕質(zhì)更易出現(xiàn)肝酶、血脂、體質(zhì)指數(shù)異常，提出化痰利濕瀉濁可作為治療NAFLD 的主要方法之一。王亞平等[28]采用加味降脂理肝湯治療痰濕質(zhì)，瘀血質(zhì)NAFLD 63 例，結(jié)果顯示可通過(guò)改善痰瘀體質(zhì)治療脂肪肝性肝病。余志映[29]采用山楂消脂膠囊治療NAFLD 痰濕質(zhì)30 例，結(jié)果證實(shí)可明顯改善中醫(yī)痰濕質(zhì)癥狀，減輕體質(zhì)量，護(hù)肝降酶和降低血脂。

綜合以上研究，多數(shù)認(rèn)為痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)是NAFLD 最常見(jiàn)體質(zhì)，也提出了一些中醫(yī)干預(yù)的治則治法，但在中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)指導(dǎo)下臨床干預(yù)研究報(bào)道仍然較少，未能形成完整理論及共識(shí)，隨著NAFLD的發(fā)病率越來(lái)越高，目前尚缺乏特殊有效治療手段的情況下，從中醫(yī)體質(zhì)方面值得深入研究。

3 中醫(yī)體質(zhì)與藥物性肝損傷

由于人們對(duì)健康重視程度提高，藥物或保健品等應(yīng)用較前廣泛等種種因素，藥物性肝損傷發(fā)病率有逐年升高趨勢(shì)，但中醫(yī)與藥物性肝損傷尤其是中醫(yī)體質(zhì)與藥物性肝損傷的研究鮮見(jiàn)。周敏團(tuán)隊(duì)[30-32]對(duì)中醫(yī)體質(zhì)與抗結(jié)核藥物性肝損傷的相關(guān)性進(jìn)行了系列研究，其研究發(fā)現(xiàn)抗結(jié)核藥物性肝損害常見(jiàn)體質(zhì)為氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)，平和質(zhì)較少發(fā)生肝損害，提示體質(zhì)決定了不同個(gè)體對(duì)抗結(jié)核藥物性肝損害的易感性，同時(shí)提出臨床上針對(duì)氣虛體質(zhì)，采用調(diào)理脾胃，運(yùn)用補(bǔ)氣健脾方法，改善患者的氣虛體質(zhì)，減少藥物性肝損傷的發(fā)生率，有利于未病先防，體現(xiàn)“治病求本”的治療原則，但未見(jiàn)其臨床應(yīng)用報(bào)道。其他藥物所致的肝損傷與中醫(yī)體質(zhì)的研究未見(jiàn)報(bào)道。

與藥物性肝損傷的發(fā)病率相比，中醫(yī)體質(zhì)與藥物性肝損傷的相關(guān)性研究極其少見(jiàn)，可能與診斷困難，病例分散等因素有關(guān)，如何從中醫(yī)角度闡述藥物性肝損傷的病因病機(jī)、治則治法值得深入研究，其發(fā)生可能與中醫(yī)體質(zhì)有關(guān)，中醫(yī)體質(zhì)決定了不同個(gè)體對(duì)藥物性肝損傷的易感性，與藥物性肝損傷疾病程度及預(yù)后可能都有一定的相關(guān)性，中醫(yī)體質(zhì)可成為研究中醫(yī)與藥物性肝損傷的切入點(diǎn)。

綜上所述，中醫(yī)體質(zhì)與肝病具有一定的相關(guān)性，對(duì)慢性乙型病毒性肝炎、NAFLD 等的研究較多，對(duì)藥物性肝損傷的研究鮮少，但大多數(shù)研究只是對(duì)常見(jiàn)肝病中醫(yī)體質(zhì)分布進(jìn)行了初步研究，如何通過(guò)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)來(lái)進(jìn)一步闡述病因病機(jī)，治則治法，指導(dǎo)臨床實(shí)踐的研究極少，需要更加系統(tǒng)、深入的研究。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)與現(xiàn)代免疫學(xué)、遺傳生物學(xué)的關(guān)系等都值得深入探討。