陳飄逸 孫靈鈺 李思佳 陳鑫麗 謝長(zhǎng)生

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是全球第三大常見(jiàn)癌癥[1]。根據(jù)2018 中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中分別居于第3位和第5 位，其中新發(fā)病例37.6 萬(wàn)，死亡病例19.1 萬(wàn)[2]。我國(guó)人群癌癥5 年相對(duì)生存率40.5%，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家，預(yù)后相對(duì)較差[3]。近年研究表明，腸道微生態(tài)與CRC 的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，中醫(yī)藥對(duì)CRC 有較好的干預(yù)作用，以腸道菌群為切入點(diǎn)，探索中醫(yī)藥干預(yù)CRC 作用機(jī)制的研究也層出不窮，左金丸是代表方劑之一。本文對(duì)左金丸調(diào)控腸道菌群干預(yù)CRC 的臨床及基礎(chǔ)性研究作一綜述。

1 腸道微生態(tài)與CRC 的關(guān)系

腸道微生物群是一個(gè)復(fù)雜的生態(tài)系統(tǒng)，人體腸道內(nèi)有遠(yuǎn)超1000 種細(xì)菌，總重高達(dá)1～2kg，總數(shù)約1×1014個(gè)[4]。新生兒出生后，微生物會(huì)立即在腸道內(nèi)定居，與宿主一同進(jìn)化，貫穿宿主的整個(gè)生命周期[5]。

1.1腸道微生態(tài)影響CRC 的發(fā)生發(fā)展 CRC 患者腸道微生物區(qū)系的多樣性和組成與健康人群存在明顯差異，呈現(xiàn)生物失調(diào)，相關(guān)變化取決于CRC 的嚴(yán)重程度和病變位置。Yachida 等[6]通過(guò)糞便代謝組學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)核梭桿菌的相對(duì)豐度從黏膜內(nèi)癌向晚期持續(xù)升高，多發(fā)性息肉樣腺瘤和/或黏膜內(nèi)癌中極小隱桿菌屬和齒狀放線(xiàn)菌顯著增加。Wong 等[1]分析確定了CRC 中脆弱芽孢桿菌等7 個(gè)富集細(xì)菌的微生物核心。測(cè)序研究揭示CRC 患者的生物失調(diào)，動(dòng)物模型研究明確了幾種細(xì)菌在CRC 發(fā)生發(fā)展中的作用，提示腸道微生物可作為篩查或預(yù)測(cè)CRC 的生物標(biāo)志物。

1.2腸道微生態(tài)失調(diào)導(dǎo)致CRC 的機(jī)制 研究發(fā)現(xiàn)，CRC 腸道微生物區(qū)系潛在保護(hù)性類(lèi)群的豐度較低，致癌類(lèi)群的豐度增加[7]。腸道的動(dòng)態(tài)平衡被打破，微生物、炎癥和腸道免疫調(diào)節(jié)共同推動(dòng)了腸道癌變。細(xì)菌代謝產(chǎn)物與CRC 密切相關(guān)：纖維可被腸道菌群轉(zhuǎn)化為短鏈脂肪酸，重塑免疫系統(tǒng)功能，驅(qū)動(dòng)抗炎反應(yīng)和腫瘤抑制[8]；高脂飲食則引起腸道菌群代謝失調(diào)，產(chǎn)生大量次級(jí)膽汁酸，影響有絲分裂，誘導(dǎo)ROS 的生成和DNA 損傷，增加CRC 風(fēng)險(xiǎn)[4]。據(jù)估計(jì)，20%～30%的CRC 病例與炎癥有關(guān)，炎癥機(jī)制是腫瘤發(fā)生的公認(rèn)驅(qū)動(dòng)因素[9]。腸道微生物紊亂干擾促炎癥反應(yīng)信號(hào)傳導(dǎo)，加劇腸道黏膜上皮損傷，相關(guān)促炎細(xì)胞因子包括IL-1β、IL-23、IL-22、IL-27，特別重要的是IL-17A 和IL-6[7]。

1.3調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)可干預(yù)CRC 多項(xiàng)流行病學(xué)研究表明，過(guò)量攝入動(dòng)物蛋白和脂肪，可增加CRC風(fēng)險(xiǎn)，而纖維可以預(yù)防CRC 的發(fā)生，應(yīng)采用富含纖維的均衡飲食來(lái)調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌代謝產(chǎn)物，從而降低CRC 的風(fēng)險(xiǎn)[10]。腸道菌群參與免疫或化療的過(guò)程，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)CTLA-4、環(huán)磷酰胺、CpG-低聚核苷酸或鉑類(lèi)發(fā)揮作用均依賴(lài)腸道菌群[11]。因此，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)能產(chǎn)生更好的抗腫瘤療效。

2 左金丸通過(guò)腸道微生態(tài)干預(yù)CRC

中醫(yī)藥是防治CRC 的手段之一，在降低復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率，減輕放化療、免疫靶向副反應(yīng)，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期等方面起重要作用。通過(guò)腸道微生態(tài)干預(yù)CRC 不只是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究思路，也是中醫(yī)藥領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。左金丸作為中醫(yī)藥的代表方劑，其復(fù)方及成分對(duì)于CRC 的干預(yù)機(jī)制受到了越來(lái)越多的關(guān)注，基于腸道微生態(tài)展開(kāi)的研究也逐漸增加。

2.1左金丸溯源及臨床應(yīng)用 左金丸（ZJP）始載于《丹溪心法》，由黃連、吳茱萸用量按6∶1 比例組成。方中重用黃連，配以少量吳茱萸。黃連一則清胃熱，二則瀉心火，使其不過(guò)度克伐肺金，肺金進(jìn)而得以制約肝木。吳茱萸一則引黃連入肝經(jīng)瀉肝火，二則入脾胃以降逆止嘔[12]。黃連苦寒，吳茱萸辛熱，兩藥合用，肝胃同治，辛開(kāi)苦降，寒熱平調(diào)，相反相成，如此，肝火得瀉，胃氣得降，肝胃調(diào)和[13]。左金丸原用于治療肝火犯胃證，癥見(jiàn)脅肋疼痛，嘔吐吞酸，口干口苦，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)?，F(xiàn)代臨床也用于證屬肝胃郁熱、肝郁脾虛的腹瀉型腸易激綜合征（IBS）、頑固性便秘等腸道疾病[12-13]。左金丸及黃連、吳茱萸防治CRC 的名家經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)案報(bào)道較多，但臨床研究鮮有報(bào)道，不過(guò)其主要成分防治腫瘤的臨床研究正逐步涌現(xiàn)：大腸腺瘤是CRC 的癌前病變，劉麗麗發(fā)現(xiàn)黃連素可有效預(yù)防大腸腺瘤的內(nèi)鏡下摘除后再?gòu)?fù)發(fā)[14]。張曉亮、劉秀珍的團(tuán)隊(duì)各自證實(shí)了小檗堿單用或聯(lián)合中藥方劑及其成分能有效治療乳腺癌[15]。Chen 等[16]報(bào)道了中國(guó)6 個(gè)省的7 個(gè)醫(yī)院中心開(kāi)展的一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)小檗堿可安全有效地降低大腸腺瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，用于息肉切除術(shù)后的化學(xué)預(yù)防。Kwon和Chan[17]則認(rèn)為該試驗(yàn)可能存在試驗(yàn)組基線(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)更低、沒(méi)有嚴(yán)格報(bào)告不良事件等問(wèn)題。以上研究在證實(shí)左金丸抗腫瘤臨床應(yīng)用前景的同時(shí)，也表明了左金丸最終應(yīng)用于CRC 的臨床治療仍須開(kāi)展更多的臨床研究。

2.2從菌論治CRC 的中醫(yī)病機(jī) 結(jié)直腸癌屬于中醫(yī)“積聚”“腸蕈”“腸僻”“腸風(fēng)”“臟毒”等范疇[18]，正氣虧虛、飲食不節(jié)、情志不遂等因素致使脾胃升降失常，痰濁內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，邪毒結(jié)聚，痹阻大腸而成腫瘤。田婷婷等[19]從菌論治，指出腸道菌群陰陽(yáng)偏盛、偏衰是促進(jìn)CRC 的重要因素。周仲瑛教授[4]提出“癌毒”學(xué)說(shuō)，認(rèn)為“癌毒”是誘導(dǎo)癌病的特異性致病因子，是致病因素，也是病理產(chǎn)物，猛烈、頑固、流竄、隱匿、損正是其特點(diǎn)，與腸道菌群有極大的相似性，提出以消癌解毒為腫瘤治療的基本治則。

2.3中醫(yī)證候與腸道微生態(tài)的關(guān)系 越來(lái)越多的中醫(yī)藥研究開(kāi)始關(guān)注腸道微生態(tài)，研究證型以脾氣虛證、腎陽(yáng)虛證、濕熱證、脾虛濕阻證為主，與CRC 臨床常見(jiàn)證型相符[20]。多項(xiàng)研究證實(shí)腸道菌群與中醫(yī)證候密切相關(guān)：脾虛證患者雙歧桿菌明顯減少，脾胃濕熱證患者腸桿菌、腸球菌明顯增多[21]。徐超等[22]關(guān)聯(lián)32 例CRC 患者的中醫(yī)證候特征與腸道菌群，探索了氣滯血瘀、脾虛濕阻、氣血虧虛、氣滯濕阻這些不同中醫(yī)證候CRC 的腸道菌群分布，及不同菌群作為中醫(yī)證候生物學(xué)標(biāo)記物的作用。

2.4左金丸生物活性成分及作用靶點(diǎn) 基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)，李躍文等[23]認(rèn)為吳茱萸次堿、藥根堿、吳茱萸堿、非洲防己堿、小檗堿、巴馬汀是左金丸主要藥效物質(zhì)，ESR1、TNF、AR、NOS3、PTGS2、CDK2、MMP9、MMP2、NOS2、IL4 等是其關(guān)鍵作用靶點(diǎn)。Guo 等[24]發(fā)現(xiàn)，槲皮素、小檗堿、依夫二胺、異鼠李素、蕓苔蕓香堿和棉酚是左金丸主要化合物。由于不同研究的藥代動(dòng)力學(xué)活性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同，基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)得出的結(jié)論有差異，需要實(shí)驗(yàn)與臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.5左金丸復(fù)方的相關(guān)作用機(jī)制 Zhou 等[25]發(fā)現(xiàn)，左金丸可以糾正腸道菌群失調(diào)和Treg 細(xì)胞缺陷。磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）/Akt 信號(hào)通路可能是左金丸干擾微生物區(qū)系和Treg 細(xì)胞之間的串?dāng)_的途徑。左金丸還可提高CD4+CD25+Foxp3+Treg 細(xì)胞中PD-1/PD-L1 的表達(dá)，激活免疫抑制功能，抑制過(guò)度免疫損傷的程度。李躍文等[23]認(rèn)為，左金丸能恢復(fù)促炎因子和抗炎因子之間的平衡。張璐[26]證實(shí)，左金丸對(duì)胃熱證引起的腸道菌群紊亂有一定的調(diào)節(jié)作用，左金丸組大鼠腸道內(nèi)擬桿菌屬、阿克曼菌屬、克雷伯氏菌屬和變形桿菌屬表達(dá)增加，發(fā)現(xiàn)左金丸可能是通過(guò)抑制有害菌和提高有益菌的豐度進(jìn)行干預(yù)。

2.6左金丸成分的相關(guān)作用機(jī)制 研究表明，吳茱萸堿可通過(guò)下調(diào)炎癥途徑減輕結(jié)腸炎，這與嗜酸乳桿菌數(shù)量的增加和保護(hù)醋酸鹽的產(chǎn)生有關(guān)[27]。崔祥等[28]發(fā)現(xiàn)，黃連提取物能顯著抑制病原菌（腸桿菌、腸球菌）的生長(zhǎng)，顯著促進(jìn)益生菌（乳酸菌、雙歧桿菌）的生長(zhǎng)，具有改善腸道微生態(tài)的功能。有證據(jù)表明，腸道微生物區(qū)系是小檗堿多功能作用的靶標(biāo)。小檗堿干預(yù)顯著改變腸道微生物群，增加了產(chǎn)生單鏈脂肪酸的細(xì)菌（如丁立單胞菌、輔球菌、瘤胃球菌）的數(shù)量，并減少了機(jī)會(huì)性病原體（如普氏桿菌、變形桿菌）[29]。此外，小檗堿治療后血清促炎細(xì)胞因子濃度顯著降低[30]。臨床隨機(jī)對(duì)照證實(shí)黃連素可能通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群變化抑制腺瘤復(fù)發(fā)[14]。

基于已有的研究成果，可以得出：左金丸復(fù)方可促進(jìn)有益菌的增加和致病菌的減少，調(diào)節(jié)細(xì)菌代謝產(chǎn)物，減少次級(jí)膽汁酸等對(duì)腸道上皮有細(xì)胞毒性作用的代謝物生成，從而維持腸道的結(jié)構(gòu)完整性，防治CRC；也能改善腸道菌群失調(diào)，通過(guò)PI3K/Akt 等信號(hào)通路減少腸道炎癥的發(fā)生率，從而控制了CRC 的一大驅(qū)動(dòng)因素。吳茱萸堿、小檗堿等作為左金丸主要成分，也通過(guò)大量實(shí)驗(yàn)及臨床研究被證實(shí)具有調(diào)節(jié)腸道微生物組成，提高乳桿菌、阿克曼氏菌等益生菌豐度，降低輔球菌、瘤胃球菌等致病菌豐度的作用，也兼具下調(diào)腸道炎癥途徑的功能。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，腸道微生態(tài)平衡是機(jī)體健康的重要保障。腸道菌群不僅參與CRC 的發(fā)生發(fā)展，也和CRC 的治療密切相關(guān)。中醫(yī)藥防治CRC 的研究取得較多進(jìn)展，左金丸作為代表方劑可能糾正腸道菌群失調(diào)以干預(yù)CRC 的發(fā)生發(fā)展。目前，仍存在中藥研究局限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，臨床試驗(yàn)開(kāi)展過(guò)少，且偏倚因素過(guò)多等問(wèn)題，相關(guān)機(jī)制仍缺乏驗(yàn)證，需要設(shè)計(jì)更嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及基礎(chǔ)研究以進(jìn)一步評(píng)估證據(jù)。CRC 病變位置與微生物群的特殊性之間的關(guān)系尚不確定，把腸道微生物作為CRC 篩查或預(yù)測(cè)的生物標(biāo)志物仍面臨許多挑戰(zhàn)。

左金丸-腸道微生態(tài)-CRC 之間的關(guān)系帶給我們很多思考：如何明確腸道微生態(tài)在CRC 篩查、預(yù)防和治療中的作用，以進(jìn)一步確定調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)的適用患者群體和臨床益處；如何應(yīng)用現(xiàn)代研究方法，探索左金丸等中藥復(fù)方或有效成分通過(guò)腸道微生態(tài)干預(yù)CRC 的相關(guān)機(jī)制？探討這些問(wèn)題是該領(lǐng)域研究的重要任務(wù)，也將為中醫(yī)藥抗腫瘤研究提供新思路。因此，基于腸道微生態(tài)探索左金丸等干預(yù)CRC 的研究前景廣闊。