陳小燕

東興市人民醫(yī)院 廣西 防城港 538100

前言：

急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈急性阻塞所導(dǎo)致的局部心肌缺血性壞死，主要發(fā)生在中老年人群中，患者在發(fā)作時(shí)出現(xiàn)胸部疼痛不適、出汗、呼吸困難等表現(xiàn)，若治療不及時(shí)將對(duì)患者的身體健康造成嚴(yán)重?fù)p害[1]。部分早期急性心肌梗死患者無(wú)典型性臨床表現(xiàn)，故無(wú)法對(duì)疾病進(jìn)行有效診斷，因此需借助生化指標(biāo)檢測(cè)輔助診斷。CK是以往輔助診斷急性心肌梗死的常用的生化指標(biāo)，但其診斷特異性不佳，且診斷時(shí)間窗較短，無(wú)法滿足當(dāng)前發(fā)展需求，為此應(yīng)尋求一些具有高度敏感性、特異性的生化指標(biāo)[2-3]。本文對(duì)近些年關(guān)于急性心肌梗死生化指標(biāo)的文獻(xiàn)資料進(jìn)行整理，現(xiàn)綜述如下。

1．肌酸激酶及其同工酶

1.1 肌酸激酶（CK）

CK屬于心肌酶的一種，廣泛存在于骨骼肌、腦、心肌內(nèi)。當(dāng)血液中CK水平異常升高時(shí)提示骨折、肌肉拉傷、甲狀腺功能減退、心肌炎、心肌梗死等疾病發(fā)生[4]。對(duì)于發(fā)生急性心肌梗死的患者，CK水平將在4-6小時(shí)內(nèi)顯著升高，經(jīng)歷18至24小時(shí)達(dá)到峰值，之后72小時(shí)左右將降低至正常水平[5]。早期溶栓治療是治療急性心肌梗死最為有效治療方案，但是其對(duì)于時(shí)間窗有著嚴(yán)格限制，需在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，因此CK這項(xiàng)指標(biāo)無(wú)法用于溶栓治療判斷，但可用于鑒別心肌缺血和心內(nèi)膜下心肌梗死。

1.2 肌酸激酶同工酶（CK-MB）

CK-MB是廣泛存在人體橫紋肌當(dāng)中的一個(gè)酶系，主要存在于心肌中，可參與細(xì)胞內(nèi)能量運(yùn)轉(zhuǎn)，具有四個(gè)亞型，存在于體內(nèi)的僅有三個(gè)，其中血清CK-MB1和CK-MB2亞型對(duì)于急性心肌梗死診斷具有高度敏感性和特異性[6-7]CK-MB對(duì)于急性心肌梗死的診斷陽(yáng)性率可達(dá)到90%以上，在一定時(shí)間內(nèi)其被認(rèn)為是診斷急性心肌梗死的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在患者發(fā)病后的4-6小時(shí)內(nèi)開(kāi)始升高，經(jīng)歷16至24小時(shí)達(dá)到高峰，可高于正常值20倍，3-4天內(nèi)可恢復(fù)到原來(lái)水平，梗死面積越小則CK-MB達(dá)到峰值所用時(shí)間越短，恢復(fù)時(shí)間也越短，因CK-MB診斷窗較窄，無(wú)法診斷發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)的急性心肌梗死，也可以利用這一特點(diǎn)來(lái)診斷再梗死[8]。CK-MB的升高程度也可作為判斷疾病的一個(gè)依據(jù)，若CK-MB水平偏高2倍以下，則通?？膳懦毙孕募」Ｋ?。CK-MB并非心臟特有酶，在骨骼肌中也有少量存在，因此當(dāng)CK-MB水平有一過(guò)性升高時(shí)，也可能為骨骼肌損傷、外傷、劇烈鍛煉所引起[9]。在胡玉海[10]等學(xué)者的研究中將急性心肌梗死患者（81例）同健康人群（35例）作為對(duì)照分析，以Gensini積分作為冠狀動(dòng)脈狹窄程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者同健康人群Gensini積分存在顯著差異（P＜0.05），且急性心肌梗死患者血清CK-MB與FIB水平和Gensini積分均呈正相關(guān)（P＜0.001），其表明CK-MB與FIB水平同冠狀動(dòng)脈狹窄之間有著一定的關(guān)聯(lián)性，且急性心肌梗死患者CK-MB與FIB水平相較于健康人群有顯著升高。

2．肌紅蛋白（Mb）

肌紅蛋白是一種存在于骨骼肌和心肌中的含氧結(jié)合蛋白。在正常血清中Mb含量較低，當(dāng)心肌或橫紋肌受到損傷時(shí)，Mb將會(huì)釋放入血，使得血清中Mb含量異常升高。Mb可以作為急性心肌梗死早期診斷的一個(gè)敏感指標(biāo)，在發(fā)生急性心肌梗死后1.5小時(shí)Mb水平將逐漸升高，經(jīng)歷4至12小時(shí)達(dá)到峰值，隨后將呈下降趨勢(shì)，通常在發(fā)病后1至2天Mb水平會(huì)恢復(fù)至正常水平，且Mb達(dá)到高峰用時(shí)越短、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者的治療預(yù)后效果越為不佳，可依據(jù)這一特點(diǎn)估測(cè)心梗范圍[11]。Mb對(duì)于急性心肌梗死具有良好的敏感性，在發(fā)病后出現(xiàn)變化時(shí)間最早，但其特異性較差，腎功能衰竭、充血性心力衰竭、骨骼肌損傷等疾病均可引起血清中Mb水平升高，因Mb存在時(shí)間較短，故可以檢測(cè)急性心肌梗死患者的Mb水平來(lái)判斷是否有再梗死情況發(fā)生，以采取針對(duì)性治療措施[12]。

3．心肌肌鈣蛋白（cTn）

cTn是肌肉組織收縮的的調(diào)節(jié)蛋白，其于1987年被Wilkionson所首次發(fā)現(xiàn)，由心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)和心肌肌鈣蛋白C(cTnC)三個(gè)不同基因的亞基組成，在心肌中大量存在，其中cTnT、cTnI屬于心肌標(biāo)志物。當(dāng)心肌組織壞死時(shí)，兩種物質(zhì)檢測(cè)值將顯著升高，被美國(guó)和歐洲心臟病協(xié)會(huì)一致認(rèn)為是診斷急性心肌梗死的高敏感性、高特異性確診標(biāo)志物[13]。在健康人血清中cTnT濃度通常＜0.03ng/ml，在急性心肌梗死患者發(fā)病后 3-4h開(kāi)始升高，2-5天達(dá)到峰值，持續(xù)10-14天。cTn超過(guò)正常上限結(jié)合心肌缺血證據(jù)即可診斷急性心肌梗死。因此，cTnT對(duì)早期和晚期急性心肌梗死具有很高的診斷價(jià)值。cTnI也是一種對(duì)心肌損傷和壞死具有高度特異性的血清學(xué)指標(biāo)。在心肌細(xì)胞膜完整狀態(tài)下，cTnI是不在血液循環(huán)中的，在發(fā)生急性心肌梗死后3-6小時(shí)，cTnI水平將顯著增高，經(jīng)歷14至20小時(shí)達(dá)到高峰，這種狀態(tài)會(huì)長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)，在5到7天后恢復(fù)至正常水平，在發(fā)病12小時(shí)到72小時(shí)內(nèi)cTnI對(duì)于疾病的診斷敏感度可達(dá)到90%以上，在3天至6天時(shí)診斷敏感度將降低為70%，因其時(shí)間窗較長(zhǎng)，不僅可用于疾病的早期診斷，還可用于亞急性期心肌梗死準(zhǔn)確診斷[14-15]。cTnI的分子量為22400D，其遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于CK-MB，更容易入血，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，診斷效率優(yōu)于CK-MB[16]。

4．乳酸脫氫酶（LDH）

LDH存在于人體所有組織細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，其中以心、骨骼肌和腎臟最為豐富，其是心肌細(xì)胞標(biāo)志物之一。在急性心肌梗死發(fā)生的24小時(shí)LDH水平開(kāi)始升高，經(jīng)過(guò)3至4天達(dá)到峰值，可持續(xù)1至2周。LDH特異性較差，其水平在肝炎、肝硬化、心肌炎、橫紋肌損傷等情況下也會(huì)有不同程度升高。因其出現(xiàn)變化時(shí)間較晚，通常不作為早期診斷指標(biāo)，而是用于診斷亞急性期心肌梗死[17]。

5．心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABp）

FABp是主要存在于心肌細(xì)胞內(nèi)的一種可溶性蛋白質(zhì)，約占心肌細(xì)胞可溶性蛋白總量4%-8%，可參與細(xì)胞內(nèi)脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)，為心肌收縮提供能量，其分子量較?。?5kDa），由132個(gè)氨基酸所共同組成，在健康人群血液中含量較少，具有高度的心臟特異性，可以作為急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心肌梗死等心肌損傷早期檢測(cè)指標(biāo)[18]。H-FABp的釋放曲線同Mb相似，在急性心肌梗死患者發(fā)病后的1-3小時(shí)在血液中含量大幅增高，經(jīng)歷4小時(shí)達(dá)到峰值，在之后逐漸降低在24小時(shí)內(nèi)可回歸至正常水平，相較于Mb、CK-MB這兩個(gè)生化指標(biāo)有著更高的靈敏度[19]。在盧佳榮[20]學(xué)者的研究中通過(guò)設(shè)置三個(gè)組別對(duì)照分析來(lái)探析H-FABp在急性心肌梗死早期診斷中應(yīng)用價(jià)值，分別為：健康體檢組（對(duì)照組）、有胸痛癥狀但并非心肌梗死患者（疑似組）、急性心肌梗死組（AMI組），對(duì)患者T1（發(fā)病0-3h）、T2（發(fā)病4-6h）、T3（發(fā)病7-12h）等不同時(shí)間點(diǎn)H-FABp水平予以檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：三個(gè)時(shí)間點(diǎn)AMI組的H-FABp水平均顯著高于疑似組和對(duì)照組（P＜0.05）；三個(gè)時(shí)間點(diǎn)AMI組H-FABp陽(yáng)性率明顯高于疑似組和對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明急性心肌梗死患者在發(fā)病早期H-FABp會(huì)有顯著性升高，可以用來(lái)判斷心肌損傷，并對(duì)患者予以積極的確診治療，來(lái)恢復(fù)患者的心肌供血功能，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)性。

6．糖原磷酸化酶BB（GPBB）

GPBB是糖酵解的一個(gè)關(guān)鍵酶，其在心肌細(xì)胞中具有較高的含量，是一種評(píng)價(jià)早期心肌損害最有希望的新標(biāo)志物，對(duì)于心肌缺血缺氧具有較高的敏感性，組織缺氧狀態(tài)下GPBB會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榭扇苄杂坞x形式，在急性心肌梗死患者發(fā)病后3-6h將釋放入血，經(jīng)歷10-24小時(shí)將達(dá)到峰值，在1至2天后將恢復(fù)至正常水平，可通過(guò)免疫學(xué)測(cè)定和酶活性測(cè)定[21]。在劉秋靜[22]學(xué)者的研究中發(fā)現(xiàn)急性心梗死患者患者GPBB水平[（19.76±3.43）ug/L]顯著高于非急性心肌梗死組患者[（5.29±2.47）ug/L]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），采用血漿GPBB+H-FABP+cTnT聯(lián)合檢測(cè)可提高對(duì)急性心肌梗死的診斷準(zhǔn)確性。

7．總結(jié)和展望

近些年隨著飲食、生活習(xí)慣等改變，急性心肌梗死發(fā)病率呈顯著升高趨勢(shì)，心肌標(biāo)志物生化檢測(cè)作為急性心肌梗死的一種早期診斷方法，目前已發(fā)現(xiàn)CK、CK-MB、Mb、cTn、LDH、H-FABp、GPBB等多種指標(biāo)，聯(lián)合檢測(cè)方式可以有效提高診斷準(zhǔn)確性，于此同時(shí)國(guó)內(nèi)外學(xué)者還在積極開(kāi)展各項(xiàng)研究，以期推進(jìn)臨床檢測(cè)診斷的進(jìn)一步發(fā)展。