周慶華

廣西博白縣中醫(yī)院 廣西 玉林 537600

心絞痛是一種由心肌血液供應(yīng)不足，部分心肌組織缺血缺氧，最終導(dǎo)致心肌壞死的疾病，多見(jiàn)于冠心病，而難治性心絞痛則是以慢性心絞痛為基礎(chǔ)發(fā)展而來(lái)的一種疾病，主要指通過(guò)優(yōu)化藥物治療、血管成形術(shù)及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等治療仍無(wú)法有效緩解的心絞痛[1]。根據(jù)國(guó)外相關(guān)研究報(bào)道顯示[2]，在穩(wěn)定性冠心病患者中，難治性心絞痛發(fā)病率約為5%～10%，死亡率約為1%～22%。通過(guò)上述研究分析可以發(fā)現(xiàn)，難治性心絞痛可對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅，為了降低臨床病死率，改善患者生存質(zhì)量，需給予患者有效的治療措施。針對(duì)心絞痛患者的治療臨床多采用藥物治療，常見(jiàn)藥物為硝酸甘油，但在難治性心絞痛治療中無(wú)法獲得良好治療效果，因此還需選擇其他科學(xué)、有效的治療方式[3]。近幾年來(lái)，臨床學(xué)者逐漸提出針對(duì)難治性心絞痛的非藥物治療理念，并逐漸證實(shí)了相關(guān)非藥物治療措施在難治性心絞痛治療中的可行性。本文現(xiàn)圍繞難治性心絞痛的非藥物治療進(jìn)展展開(kāi)分析，并整理綜述內(nèi)容，具體如下。

1．難治性心絞痛的定義

歐洲心臟病學(xué)會(huì)于2019年制定的慢性冠脈綜合指南中針對(duì)難治性心絞痛的定義做出了明確標(biāo)準(zhǔn)：在阻塞性冠心病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)可逆性心肌缺血，引起3個(gè)月以上的心絞痛癥狀發(fā)作，且通過(guò)優(yōu)化藥物治療、血管成形術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后仍無(wú)法緩解相關(guān)癥狀[4]。主要包含以下四個(gè)方面：①應(yīng)用抗血小板藥、抗凝藥、靜脈點(diǎn)滴足量硝酸酯類藥、口服足量β受體阻滯藥或鈣通道阻滯劑等藥物仍無(wú)法控制的心絞痛，甚至在應(yīng)用各種血管擴(kuò)張藥后病情加重[5]。②冠脈造影證明不宜行冠脈介入或冠脈搭橋治療的彌漫病變型冠心病心絞痛患者。分析相關(guān)報(bào)道發(fā)現(xiàn)[6]，在冠心病患者中約有12%為彌漫病變型冠心病心絞痛患者，且由心肌梗死引起的死亡率可高達(dá)25%。③行冠脈介入治療的冠心病心絞痛患者，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)后仍存在一定再狹窄的可能。④心外膜血管開(kāi)通的所謂“成功再灌注”患者中，仍有20%～30%患者存在梗死區(qū)造影劑缺損，微循環(huán)水平處于阻塞狀態(tài)[7]。

2．難治性心絞痛的非藥物治療

2.1 脊髓刺激術(shù)

脊髓刺激術(shù)是一種微創(chuàng)介入療法，最早見(jiàn)于20世紀(jì)60年代，將電極板通過(guò)特殊導(dǎo)管插入硬膜外的神經(jīng)根部，沿神經(jīng)根部釋放持續(xù)、高頻、低能量交流電，對(duì)患者脊髓、胸膜外神經(jīng)造成一定程度的電刺激，從而起到阻斷疼痛傳入大腦，抑制脊髓背角感覺(jué)神經(jīng)元對(duì)無(wú)髓神經(jīng)纖維的反應(yīng)[8]。脊髓刺激術(shù)治療原理為20世紀(jì)60年代提出的“閘門(mén)控制學(xué)說(shuō)”，通過(guò)置入脊髓硬膜外間隙的電極傳遞電刺激，阻斷疼痛信號(hào)通過(guò)脊髓向大腦傳遞，使疼痛信號(hào)無(wú)法到達(dá)大腦皮層，從而達(dá)到控制疼痛的目的[9]。臨床學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[10]，應(yīng)用脊髓刺激術(shù)進(jìn)行治療可使患者心絞痛頻率明顯下降，同時(shí)還可增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間、減輕疼痛。

2.2 冠狀靜脈竇縮窄裝置

冠狀靜脈竇縮窄裝置是由帶有可擴(kuò)張球囊的沙漏狀不銹鋼金屬網(wǎng)制作而成的，沿右側(cè)頸動(dòng)脈送入冠狀靜脈，跨導(dǎo)絲的球囊導(dǎo)管具有獨(dú)特的漏斗形狀，直徑由近端至遠(yuǎn)端逐漸增加以符合典型的冠狀靜脈錐形結(jié)構(gòu)[11]。治療原理為通過(guò)增加靜脈竇壓力，擴(kuò)張心肌毛細(xì)血管及小動(dòng)脈，使心室壁的血流灌注重新分布，直接由心腔內(nèi)供應(yīng)心室壁血液的比例增加，從而緩解由冠狀動(dòng)脈供血不足引起的心絞痛[12]。臨床學(xué)者納入141例患者作為研究對(duì)象[13]，其中98.6%的患者成功植入冠狀靜脈竇縮窄裝置，且治療14個(gè)月后，患者心絞痛癥狀明顯改善，加拿大心血管病學(xué)會(huì)分級(jí)顯著降低。

2.3 心臟體外震波治療

心臟體外震波治療是一種無(wú)創(chuàng)治療方式，通過(guò)超聲定位、心電門(mén)控觸發(fā)，對(duì)所確定的心肌缺血靶區(qū)域釋放脈沖式聲能量[14]。治療原理為通過(guò)低能量脈沖波對(duì)心肌及血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生機(jī)械剪切力和空穴效應(yīng)，并通過(guò)上調(diào)內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及其受體表達(dá)，刺激新生血管形成，提高局部心肌血流和毛細(xì)血管密度，從而減輕低缺血負(fù)荷，改善臨床癥狀[15]。同時(shí)臨床學(xué)者經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)[16]，除上述治療效果以外，心臟體外震波治療還可抑制缺氧狀態(tài)的心肌細(xì)胞凋亡，起到促進(jìn)心肌細(xì)胞自噬，保護(hù)心肌細(xì)胞的作用。通過(guò)分析臨床研究發(fā)現(xiàn)[17]，應(yīng)用心臟體外震波治療后，相較于治療前，患者治療后的加拿大心血管病學(xué)會(huì)分級(jí)、美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)分級(jí)及6min步行試驗(yàn)均顯著改善，并通過(guò)對(duì)患者心肌核素進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)患者負(fù)荷狀態(tài)下心肌灌注及缺血面積較治療前明顯縮小。

2.4 增強(qiáng)型體外反博

增強(qiáng)型體外反博最早見(jiàn)于20世紀(jì)60年代初，目前已成為國(guó)際上廣泛應(yīng)用的增強(qiáng)型體外反博裝置，其應(yīng)用原理為在心臟舒張期將增強(qiáng)型體外反博裝置于患者下肢如臀部、大腿及小腿，采用電子控制系統(tǒng)檢查出患者的心電圖R波，并實(shí)時(shí)推算心臟的收縮期與舒張期，當(dāng)患者處于心臟舒張期時(shí)，增強(qiáng)型體外反博裝置中的氣囊由遠(yuǎn)端向近端以50ms的時(shí)差序貫充氣，在原有收縮期脈搏基礎(chǔ)上產(chǎn)生舒張期增壓波，從而使心臟冠狀動(dòng)脈供血增加，同時(shí)靜脈回心血量也增加，使患者心排血量增加，提高血流切應(yīng)力，起到減輕心臟后負(fù)荷的作用[18]。增強(qiáng)型體外反博在難治性心絞痛治療中的作用機(jī)制主要包括以下幾點(diǎn)：①提高血管內(nèi)脈動(dòng)切應(yīng)力和血管評(píng)價(jià)切應(yīng)力，激活切應(yīng)力反應(yīng)基因的表達(dá)。②抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡。③阻止抑脂質(zhì)在內(nèi)膜下沉著，減輕腹主動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化損傷。④改善血管內(nèi)皮依賴的血管舒張功能。⑤促進(jìn)損傷內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能修復(fù)，針對(duì)冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)膜下彈力纖維結(jié)構(gòu)的完整性起到保護(hù)作用。⑥促進(jìn)循環(huán)內(nèi)皮相關(guān)血管活性物質(zhì)釋放，并對(duì)內(nèi)皮相關(guān)基因的局部表達(dá)起到調(diào)控作用[19]。臨床學(xué)者納入難治性心絞痛患者作為研究對(duì)象[20]，其中采用增強(qiáng)型體外反博治療的患者治療后運(yùn)動(dòng)心電圖ST段從基線到壓低≥1mm時(shí)間增加，心絞痛發(fā)作頻率減少。

3．小結(jié)

目前臨床治療心絞痛常見(jiàn)的藥物在難治性心絞痛治療中已無(wú)法獲得較為理想的治療效果，因此為有效保障患者生命安全，在醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展的背景下，為患者選擇合適、有效的非藥物治療方式具有重要意義。目前已逐漸應(yīng)用于難治性心絞痛中的非藥物治療方式包括脊髓刺激術(shù)、冠狀靜脈竇縮窄裝置、心臟體外震波治療、增強(qiáng)型體外反博等，且均獲得了較為理想的治療效果，脊髓刺激術(shù)通過(guò)阻斷痛覺(jué)的傳播來(lái)減輕疼痛癥狀，但無(wú)法有效改善患者心功能分級(jí)，而冠狀動(dòng)脈竇縮窄裝置、心臟體外震波治療及增強(qiáng)型體外反博均可對(duì)患者心功能起到一定改善作用，在難治性心絞痛治療中具有可行性及安全性。