陸騰

來賓市人民醫(yī)院 廣西 來賓 546100

在2016年版的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》中指出，1990年、2000年、2010年我國14歲以下兒童支氣管哮喘（下稱哮喘）的累積患病率依次為1.09%、1.97%、3.02%，呈明顯上升趨勢，且目前我國整體的兒童哮喘的控制效果尚不理想[1]。小兒哮喘的發(fā)生與多種因素有關(guān)，資料表明，除遺傳、環(huán)境、精神、心理等因素外，小兒哮喘的發(fā)生還與小兒反復(fù)上呼吸道感染存在相關(guān)性：小兒反復(fù)上呼吸道感染可引起氣道高反應(yīng)性、變態(tài)反應(yīng)、免疫功能低下等，在哮喘的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著重要作用[2]。因此，了解小兒反復(fù)上呼吸道感染的危險因素及其與哮喘的關(guān)系，對于兒童哮喘的控制具有重要意義。

1 小兒反復(fù)上呼吸道感染的危險因素

調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒、存在營養(yǎng)不良、入學入托、戶外活動時間＜2h/d、家庭成員吸煙、年抗生素使用次數(shù)≥3次為小兒反復(fù)上呼吸道感染的危險因素，且該類患兒的鋅、鐵、鈣元素含量較正常兒童低[3]。早產(chǎn)兒及存在營養(yǎng)不良的兒童，其生理發(fā)育較為緩慢，對外界病原體的抵抗力較弱，易發(fā)生上呼吸道感染；幼兒園或托兒所的人口密集相對較為集中，病原菌傳播的概率大，感染風險高；適當?shù)膽敉饣顒幽軌蛱嵘龣C體的免疫力，降低感染風險；家庭成員吸煙增加兒童接觸二手煙的機會，增加兒童的呼吸敏感性；抗生素使用過多，會增加耐藥菌發(fā)生的幾率，進而引起反復(fù)上呼吸道感染；鐵是機體血紅蛋白合成的必需元素，其含量不足時可引起小兒呼吸道上皮細胞營養(yǎng)不良性萎縮，同時影響機體的免疫功能，增加致病菌感染的機會；鋅在蛋白質(zhì)及核酸合成中發(fā)揮著重要作用，且含量不足時可對呼吸道免疫球蛋白的合成產(chǎn)生影響，增加上呼吸道感染風險；鈣主要參與兒童骨骼和神經(jīng)肌肉的發(fā)育，其含量不足時可對兒童的肺功能造成影響，誘發(fā)上呼吸道感染。研究還發(fā)現(xiàn)非母乳喂養(yǎng)是小兒反復(fù)上呼吸道感染的危險因素，因非母乳喂養(yǎng)的兒童，其機體抵抗力相對較差，為病原菌的入侵及繁殖提供條件，導(dǎo)致反復(fù)感染[4]。通過對3～6歲兒童進行分析發(fā)現(xiàn)，孕期健康狀況差、父母過敏史、哮喘史、厭食是該年齡段兒童反復(fù)上呼吸道感染的危險因素[5]。母親孕期健康狀況差、厭食會影響兒童的營養(yǎng)狀況，增加兒童罹患各類疾病的風險；父母過敏史可能導(dǎo)致兒童遺傳性過敏體質(zhì)，增加上呼吸道感染風險；哮喘史患兒可能存在免疫功能缺陷、肺部功能異常，易出現(xiàn)感染，同時呼吸道黏膜炎癥又會加重氣道高反應(yīng)性，形成惡性循環(huán)。相關(guān)資料表明，母親文化程度高中及以下是2～5歲兒童反復(fù)發(fā)生上呼吸道感染的危險因素[6]。母親文化程度相對較高時，則傾向于采用更為合理的方式教育兒童，促使兒童處于相對較為安全及溫和的環(huán)境中，從而降低反復(fù)上呼吸道感染風險。研究發(fā)現(xiàn)兒童注意缺陷多動障礙（ADHD）、父母婚姻關(guān)系不融洽、近期遇到重大事件發(fā)生與反復(fù)上呼吸道感染的發(fā)生有關(guān)[7]。ADHD可能與過敏有關(guān)，故推測炎癥介質(zhì)可能為ADHD與反復(fù)上呼吸道感染的共同因素：炎癥因子可通過血腦屏障，對前額葉皮質(zhì)的功能造成影響，而此部分腦功能受損為ADHD的主要病理基礎(chǔ)，故ADHD患兒感染的風險高；父母婚姻關(guān)系不融洽、近期遇到重大事件發(fā)生可對兒童造成較大的心理負擔，引起高皮質(zhì)醇反應(yīng)及糖皮質(zhì)激素受體基因表達鈍化，進一步造成機體免疫功能異常。還有研究指出，夜間遺尿癥為兒童反復(fù)上呼吸道感染的危險因素，尤以女生較為明顯[8]。夜間遺尿癥患兒夜間睡眠時會尿濕床鋪，實際生活中可能無法做到及時更換床鋪，導(dǎo)致患兒長時間處于潮濕環(huán)境，增加細菌繁殖機會，同時水分蒸發(fā)可降低體溫，引起機體免疫下降；此外，夜間遺尿癥患兒的睡眠質(zhì)量較正常兒童差，不足的睡眠可引起機體免疫功能異常，增加感染風險。由此可見，小兒反復(fù)上呼吸道感染的風險因素較多，主要可歸類為：①自身因素：早產(chǎn)兒、合并ADHD、夜間遺尿癥、哮喘史；②營養(yǎng)因素：非母乳喂養(yǎng)、存在營養(yǎng)不良、低鐵、低鋅、低鈣、厭食、孕期健康狀況差；③遺傳因素：父母過敏史；④精神心理因素：父母婚姻關(guān)系不融洽、近期遇到重大事件；⑤其他：入學入托、戶外活動時間＜2h/d、家庭成員吸煙、母親文化程度低下等。提示針對該類患兒，應(yīng)從病史、生產(chǎn)及喂養(yǎng)方式、家庭環(huán)境、營養(yǎng)狀況等多個方面進行病因評估。

2 小兒反復(fù)上呼吸道感染與哮喘的關(guān)系

2.1 肺炎支原體（MP）感染

MP是小兒呼吸道感染常見的病原體，近年來其與支氣管哮喘的關(guān)系受到臨床工作者的重視。相關(guān)資料表明，MP感染可誘發(fā)兒童哮喘急性發(fā)作[9]。MP感染可損傷呼吸道上皮細胞及黏膜纖毛功能，破壞呼吸道黏膜屏障，引起慢性炎癥反應(yīng)，誘發(fā)呼吸道變態(tài)反應(yīng)性炎癥；同時還可釋放大量的炎癥介質(zhì)、氧自由基、神經(jīng)多肽等，誘發(fā)氣道高反應(yīng)性，促使哮喘急性發(fā)作；激活巨噬細胞，大量的白細胞、漿細胞在呼吸道感染部位聚集、浸潤，同時激活補體系統(tǒng)，產(chǎn)生大量的免疫球蛋白，誘發(fā)呼吸道變態(tài)反應(yīng)；還可增強Th2細胞免疫活性，并降低Th1細胞免疫活性，誘導(dǎo)哮喘發(fā)生，并加重局部炎癥，促進哮喘的發(fā)展。由此可見，MP感染誘發(fā)哮喘急性發(fā)作的可能機制為促進炎癥反應(yīng)、影響免疫系統(tǒng)。臨床實踐發(fā)現(xiàn)MP-IgM陰性/陽性哮喘患兒，其IgE水平均高于單純上呼吸道感染患兒；哮喘患兒MP-IgM陽性率為55.0%，高于單純上呼吸道感染患兒22.50%，證實哮喘急性發(fā)作與MP感染存在相關(guān)性[10]。由該研究可知，MP感染可能刺激IgE物質(zhì)的產(chǎn)生，從而促進IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)，促進哮喘的發(fā)生、發(fā)展。

2.2 細菌感染

有研究根據(jù)病情嚴重程度的不同，將哮喘患兒分為輕度、中度、重度組，通過鑒定病原菌發(fā)現(xiàn)，輕度組以卡他莫拉菌感染為主，中度及重度組以肺炎鏈球菌感染為主；所有患兒病原菌檢測以革蘭陰性菌比例較高，包括卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希氏菌、副流感嗜血桿菌等[11]。由此可見，細菌感染在哮喘的發(fā)展過程中發(fā)揮著一定的作用。細菌感染可損害氣道內(nèi)免疫防御機能，同時可作為過敏原誘發(fā)變態(tài)反應(yīng)，促進哮喘的發(fā)展。細菌感染在哮喘的發(fā)作加劇中可能起到一定的作用，但具體的作用機制尚未明確，還需做進一步的探討。

2.3 病毒感染

病毒感染是上呼吸道感染的主要原因，也是誘發(fā)及加重哮喘的重要原因。相關(guān)研究表明，哮喘患兒呼吸道病毒感染的主要病毒為腺病毒及呼吸道合胞病毒，其他的病毒還包括流感病毒、副流感病毒等[12]。Th1/Th2失衡是哮喘發(fā)病的重要因素，而上述研究指出病毒感染可引起Th1/Th2失衡，故提示病毒感染與哮喘的發(fā)生有關(guān)；不同類型病毒Th1/Th2水平未表現(xiàn)出明顯差異，提示不同類型病毒對自身免疫的影響相差不大；病毒檢驗陽性與陰性患兒體內(nèi)Th1/Th2水平未表現(xiàn)出明顯差異，說明病毒感染是否為Th1/Th2失衡的原因尚有待進一步的驗證。

2.4 其他

謝甜[13]等發(fā)現(xiàn)，哮喘急性發(fā)作患兒呼吸道可檢出多種病毒、細菌、MP以及肺炎衣原體（CP），其中輕度哮喘患兒以百日咳桿菌（BP）為主，重度發(fā)作患兒以人鼻病毒、MP為主；單純病毒感染、單純BP感染、單純MP感染患兒的發(fā)熱、陣發(fā)性咳嗽、痙攣樣咳嗽、肺部啰音等臨床癥狀及體征存在一定的差異，提示不同病原菌所引起的臨床特征及嚴重程度存在一定差異。由此可見，細菌、病毒、CP、MP所引起的上呼吸道感染均可能與哮喘存在一定的關(guān)系，且不同病原菌所致的臨床特征及嚴重程度存在差異，臨床上可結(jié)合哮喘患兒的病情嚴重程度及臨床特征分析病原體，積極探索發(fā)病機制。

3 小結(jié)

小兒反復(fù)上呼吸道感染的發(fā)生與遺傳因素、營養(yǎng)因素、微量元素缺乏、既往病史、環(huán)境因素等多種因素有關(guān)，并與哮喘的發(fā)生存在密切聯(lián)系。上述因素可引起機體免疫功能不足、呼吸道黏膜屏障功能受損等，增加細菌、病毒、MP、CP等病原體入侵的機會，從而誘發(fā)反復(fù)上呼吸道感染，引起Th1/Th2失衡或激發(fā)IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)，繼發(fā)哮喘，或誘發(fā)哮喘的急性發(fā)作，加重病情。因此，在臨床工作中應(yīng)充分考慮上述兩種疾病的關(guān)系，明確病原學，加強進一步的治療。但小兒反復(fù)上呼吸道感染誘發(fā)哮喘或誘發(fā)哮喘急性發(fā)作的具體機制尚未完全明確，故在今后的工作中還需進行不斷地探索，為兒童哮喘的控制提供參考。