管斌斌 郭小舟 李立志

(1 北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京，102208；2 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京，100091)

慢性心力衰竭(簡稱慢性心衰)是我國主要公共健康問題之一，據(jù)推算，35歲以上成年人患病率為1.3%，患病人數(shù)達890萬[1]。慢性心衰為各種心臟疾病發(fā)展的終末期，病死率高，且與患者年齡正相關(guān)。慢性心衰由心肌細胞肥大、左心室重構(gòu)逐漸向心室收縮和(或)舒張功能障礙進展，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、運動耐量減退和水鈉潴留[2]。中醫(yī)藥治療慢性心衰可以有效提高生命質(zhì)量，改善預后，并可以減少西藥的用量，降低西藥的不良反應(yīng)[3]。李立志教授為中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院心血管科主任醫(yī)師，北京中醫(yī)藥大學教授，國醫(yī)大師、中國科學院陳可冀院士的學術(shù)繼承人。李立志教授從事中西醫(yī)結(jié)合心血管臨床及科研工作30年，在慢性心衰的診治上積累了豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將其從脾論治慢性心衰的學術(shù)思想及臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病機認識：重視脾在慢性心衰中的作用

慢性心衰屬中醫(yī)的“水腫”“喘證”“心悸”等范疇。李立志教授認為：慢性心衰根本病機是內(nèi)虛，以脾虛為紐帶，伴血瘀、水飲、痰濁等實邪，疾病早期是脾氣不足、心肺兩虛、瘀血阻滯；中期則心脾兩虛，水濕、痰濁、血瘀之邪內(nèi)停；晚期則脾腎陽虛，水飲之邪泛濫。正如專家共識所述慢性心衰屬于本虛標實之證，其病機可用“虛”“瘀”“水”概括[4]。諸多中醫(yī)心血管疾病專家認為慢性心衰的最常見的6種中醫(yī)證候：氣虛、血瘀、陽虛、陰虛、水飲、痰濁[5]。本病病位在心，與脾、肺、腎關(guān)系最為密切。李立志教授認為：其中心脾、脾腎關(guān)系密切，脾為生化之源，升降之樞，協(xié)調(diào)心腎，主導著疾病的進展。慢性心衰早期是脾氣不足，心肺兩虛、心陽不振，難以主一身之血脈，運血乏力，火不暖土，則加重脾胃失養(yǎng)，若脾胃虛弱，氣血乏源，則心失所養(yǎng)，如此形成以脾氣虧虛為紐帶的惡性循環(huán)，日久則心脾虧虛更甚。隨著心脾兩虛進一步發(fā)展則氣虛尤甚，氣虛則血行不暢，凝滯成瘀。如清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯》中所述“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀”[6]；血瘀日久，水道不暢，必發(fā)水腫，如《金匱要略·水氣病脈證并治》提出，“血不利則為水”；與此同時，脾失健運無力運化，樞機不利，水津不布，水濕內(nèi)停，則化為痰飲，如《素問·至真要大論》所述：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！辈【脛t及腎，如《景岳全書》云：“五臟之傷，窮必及腎?！逼⒛I兩虛，水邪泛濫，上凌心肺，則加重水腫，喘促之癥，甚則不能平臥、喘息不止，周身浮腫。

綜上所述，脾貫穿于整個慢性心衰的發(fā)生與發(fā)展，主導疾病的轉(zhuǎn)歸，故以從脾論治為切入點，以心脾、脾腎之氣血陰陽的盛衰及血瘀、水飲、痰濁的形成為核心，對慢性心衰進行辨證施治，從而病機可以概括為：脾氣虧虛、心脾兩虛、脾腎陽虛，兼有水飲、血瘀、痰濁等實邪。

2 辨證論治特色：注重脾臟，從脾論治

李立志教授認為，從脾論治慢性心衰，抓住病機，病癥結(jié)合，分期辯治，以健脾益氣、健脾養(yǎng)心、溫脾補腎為基本治法。

2.1 健脾益氣 由于脾氣虧虛，后天供養(yǎng)乏源則心氣不足、肺氣虧虛，心氣不足則血行不暢、瘀血內(nèi)阻，脾肺虧虛則痰濁內(nèi)生，故以氣虛為主，可伴有血瘀、痰濁，少見水飲之邪；多見于慢性心衰早期，美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級多在Ⅰ級、Ⅱ級，多見于各種病因誘發(fā)的慢性心衰的代償期；故主癥可見：氣短乏力，心悸納差，動則尤甚，可伴胸悶不適、心前刺痛，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑或瘀點，舌苔薄白，脈細數(shù)伴滑澀。

李立志教授認為，在慢性心衰早期出現(xiàn)的脾氣虧虛，日久必殃及心、肺、腎等臟器，治療上顧護脾胃、健脾益氣，是減少臨床癥狀及防治病程進展的重點，如《慎齋遺書》曰：“脾胃一傷，四臟皆無生氣，故疾病日多矣。”[7]所以方藥以四君子湯合保元湯加減，現(xiàn)代研究亦發(fā)現(xiàn)，四君子湯可調(diào)節(jié)慢性心衰大鼠心肌組織多種蛋白表達，調(diào)整心肌細胞能量代謝、減少心肌重構(gòu)、提高收縮功能而改善心功能[8]。保元湯能保護血管內(nèi)皮，有效地改善冠狀動脈血流循環(huán)，以達到治療慢性心衰的目的[9]?；痉剑喝藚?、炒白術(shù)、茯苓、黃芪、肉桂、紅花、桃仁、川芎、甘草。其中人參為健脾補氣之第一要藥，既補益宗氣，又大補元氣，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)人參的主要有效成分人參皂苷可以通過抑制心肌肥厚、改善心室重構(gòu)的途徑改善心功能[10]。人參與黃芪、炒白術(shù)、茯苓、肉桂同用，可增強補氣健脾、化痰祛濕之效。佐以紅花、桃仁、川芎以理氣祛瘀。結(jié)合慢性心衰病因及伴隨癥狀加減用藥，伴有寒邪，可見形寒肢冷者，肉桂用量可加大，酌情加量至10～15 g。大量現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)肉桂可以通過改善心肌供血、防治心肌再灌注損傷、預防血栓形成等途徑發(fā)揮保護心肌的作用[11-13]。同時可加干姜、薤白等藥。肺虛久咳者，多見于慢性肺源性心臟病患者，可加蛤蚧、葶藶子,臨床試驗研究亦證實蛤蚧的配伍使用可以改善慢性心衰患者的臨床癥狀，提高心肺功能，改善患者的生命質(zhì)量[14]；伴陰虛者，可見口干口渴、盜汗之癥，可加麥冬、五味子、天花粉、浮小麥等藥；血瘀甚者，可見心前刺痛、痛有定處、入夜尤甚，舌質(zhì)紫暗伴瘀斑、瘀點，脈澀明顯，多見于合并冠心病心絞痛的患者，可加丹參、三七粉等藥。

2.2 健脾養(yǎng)心 脾氣虧虛進一步發(fā)展導致心脾俱虛，脾失健運，心陽不振，故痰濁、水飲、血瘀之邪逐漸形成，痰濁、水飲、血瘀等有形實邪進一步阻遏心脾陽氣，所以這個階段本虛標實共存，并形成惡性循環(huán)；該階段以活動耐量進一步下降和(或)右心衰癥狀為主要臨床特征，NYHA心功能分級多為Ⅱ級、Ⅲ級，常見于慢性心衰中期；故主癥為：心慌氣短、乏力，胸悶胸痛，頭暈汗出、失眠多夢、納差腹脹便溏，不欲飲食，水腫，舌淡暗，有齒痕，苔白滑或膩，脈沉細數(shù)。

李立志教授認為，心脾關(guān)系密不可分，互根互用，正如《雜病源流犀燭》所述：“脾者，心君儲精待用之府也。贍運用，散精微，為胃行精液，故其位即在廣明之下，心緊切相承?！盵15]心脾二者生理上互相依存，病理上彼此影響，所以治療上應(yīng)心脾同治、健脾益心、利水化痰，阻斷心脾兩虛與痰濁水飲之間形成的惡性循環(huán)，所以選方以歸脾湯加減。歸脾湯出自明代薛己所著的《正體類要》，歸脾湯心脾同治，重點在脾，脾胃之氣足則氣血生化有源，心有所養(yǎng)，則可溫煦、鼓動血液運行，減少血瘀的產(chǎn)生；固護后天之本則中焦健運，水飲痰濁之邪得治；從而達到扶正而不留邪、標本兼治的目的。大量臨床研究亦發(fā)現(xiàn)，歸脾湯可以提高慢性心衰患者的活動耐量、改善心功能、降低再入院率[16-18]?；痉剑喊仔g(shù)、人參、黃芪、當歸、茯神、遠志、酸棗仁、木香、龍眼肉、生姜、大棗、丹參、甘草。方中以人參、黃芪、白術(shù)、茯神健脾補中養(yǎng)心，以化生氣血、運化水濕，其中人參-黃芪的藥對可以通過改善心肌細胞纖維化、降低氧化應(yīng)激反應(yīng)、減少心肌細胞炎癥反應(yīng)等多靶點、多途徑治療慢性心衰[19]；當歸、龍眼肉養(yǎng)血益心；酸棗仁、遠志養(yǎng)心寧神，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，酸棗仁的主要有效成分酸棗仁皂苷可抑制血管平滑肌細胞的異常增殖和遷移，延緩動脈粥樣硬化，從而起到保護心肌細胞的作用[20-21]。

心脾兩虛這個階段，血瘀、水飲、痰濁伴見，此三者彼此轉(zhuǎn)化、互為因果，故須酌情活血化瘀、利水化痰。血瘀重者，可加雞血藤、益母草等養(yǎng)血活血；脾虛便溏、納差食少者，慎用桃仁、紅花活血；對于血瘀和痰濁并重者，尤其合并心絞痛患者，可加瓜蔞、薤白、砂仁、降香，丹參酌情加量至30～50 g，以加強祛瘀化痰之效,現(xiàn)代臨床研究亦發(fā)現(xiàn)丹參的主要有效成分丹參多酚酸鹽治療冠心病合并慢性心衰療效顯著，可以降低患者的血清心型脂肪酸結(jié)合蛋白(Heart-fatty Acid Binding Protein，H-FABP)水平，還可提高患者左心射血分數(shù)(Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF)數(shù)值[22-23]；水飲重者，可加豬苓、冬瓜皮、澤瀉、澤蘭、玉米須；痰濁重者，可加桑白皮、陳皮、半夏；腹脹痞滿，甚則嘔吐者，多見于右心衰所致的消化道淤血，可加姜半夏、藿香、佩蘭、砂仁、陳皮、炒山藥，亦可見于合并消渴病日久的患者，脾胃虧虛，運化失司以致氣機逆亂、肝脾失和，故可加黃連、黃芩、干姜，配以上方去半夏瀉心湯之意，有健脾疏肝、降逆消痞之效，大量現(xiàn)代臨床研究亦證實半夏瀉心湯可以通過保護消化道黏膜、調(diào)節(jié)消化道菌群、促進胃腸道運動等途徑來改善腹脹痞滿、納差嘔吐等癥消化道癥狀[24-26]；甚者可出現(xiàn)肝脾腫大，可加三棱、莪術(shù)、醋鱉甲、醋龜甲。

2.3 溫脾補腎 心脾兩虛進一步加重，損及腎陽，命門之火衰微，諸臟難以得到溫煦，其中心陽不振則血行不暢，血瘀進一步加重；先天難以溫養(yǎng)后天則脾失健運，脾腎俱虛則水飲、痰濁之邪愈發(fā)泛濫；久病肺腎兩臟子母俱虛，腎陽虛衰，關(guān)門不利，則水泛三焦，甚則上為喘促不得臥；故此階段病變累及心、脾、肺、腎等臟器，以脾腎陽虛為主，水飲、痰濁、血瘀交互為患，其中水飲之邪泛濫尤甚；本證型屬慢性心衰的終末期，NYHA心功能多在Ⅲ級到Ⅳ級，有心臟射血分數(shù)低、多器官及組織灌注不足、嚴重水鈉潴留等特點，在常規(guī)的西醫(yī)治療中，可以見到大量患者已出現(xiàn)利尿劑抵抗，常規(guī)治療效果不佳，預后不良，多屬于全心衰竭或難治性心衰；所以主癥為：喘息氣促，端坐呼吸，不能平臥，甚則咯吐粉紅色泡沫樣痰，形寒肢冷，周身重度水腫，下肢、腰骶部等下垂部位尤甚，少尿，甚則無尿，口唇紫暗，脈細無力，甚則脈微欲絕。

李立志教授認為，此階段妥善處理脾腎陽虛與水飲、痰濁、血瘀互結(jié)之間的制衡是確定疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵，苓桂術(shù)甘湯健脾利水，真武湯溫陽利水，兩方加減合用溫脾補腎，從而諸臟得以溫煦、濡養(yǎng)，有效制衡水飲、痰濁、血瘀互結(jié)為患，所以選方苓桂術(shù)甘湯合真武湯加減。心臟重構(gòu)是慢性心衰病情進展的病理生理基礎(chǔ)，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)：真武湯可以通過降低血清促纖維化因子、緩解氧化應(yīng)激等途徑延緩心臟重構(gòu)[27-29]。苓桂術(shù)甘湯通過抑制心肌梗死后心肌纖維化及心臟重構(gòu)，抑制心肌細胞凋亡等途徑抑制慢性心力衰竭的發(fā)生發(fā)展[30-31]?；痉剑很蜍?、白芍、生姜、大棗、附子、白術(shù)、桂枝、紅參(另煎兌入)、丹參、澤瀉、甘草。加入紅參，大補元氣、健脾養(yǎng)心益肺，取參附湯之意，有回陽救逆之效，正可謂“有一份陽氣便有一份生機[32]”，尤其適用于呼吸衰微、喘息不能平臥、四肢厥冷、脈細微欲絕等陽氣暴脫之證?？却坏门P、痰清稀、咳吐粉紅色泡沫樣痰，多見于慢性心衰急性失代償期出現(xiàn)的急性肺水腫、肺淤血，加小青龍湯合側(cè)柏葉、葶藶子、蘇子、大小薊，三七粉沖服，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)小青龍湯通過減輕腸黏膜損傷和調(diào)節(jié)腸道菌群的途徑來提高短鏈脂肪酸的水平，防止鹽敏感的大鼠心肌纖維化和保留射血分數(shù)[33]；少尿，甚則無尿，加豬苓、冬瓜皮、車前子(包煎)；久病傷陰，可見舌紅無苔，煩渴躁動，多見于長期應(yīng)用利尿劑治療的患者，可加沙參、生地黃、麥冬等；利尿劑抵抗者在這個階段較為常見，且為一年全因病死率的獨立預測因子[34-35]。李教授認為慢性心衰合并利尿劑抵抗者，多見于高齡患者，長期、大量使用利尿劑，真陰虧耗，氣化乏源，加之本就脾腎陽虛，日久必陰陽皆竭，治療上需要兼顧腎陽及腎陰，正如張景岳所述“故凡欲治病者，必以形體為主；欲治形者，必以精血為先”，所以無論溫腎陽還是滋腎陰，都必須補真陰以壯水濟火，元陽得復，則可化氣行水，故李立志教授在治療利尿劑抵抗的患者多配以左歸湯加減；心悸明顯者，多見于各種心律失常，可加甘松、苦參、益母草、重用炙甘草。

3 病案舉例

某，女，78歲，北京人，于2019年7月17日主因“活動后胸悶不適9年，加重伴氣短乏力1年”就診于西苑醫(yī)院?；颊呒韧?010年5月因急性廣泛前壁心肌梗死于前降支植入支架2枚，有高血壓、高脂血癥、2型糖尿病、慢性胃炎等病史，術(shù)后規(guī)律服用冠心病二級預防用藥，平素活動耐量正常，間斷發(fā)作勞力性心絞痛，近1年出現(xiàn)活動后氣短心悸，乏力，心前區(qū)刺痛，活動耐量明顯下降，輕微活動后出現(xiàn)胸悶氣短、呼吸困難，必須靜坐休息，失眠多夢，間斷出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，納差腹脹，小便少，大便溏，舌體淡暗，有瘀斑，舌邊有齒痕，苔白，脈細數(shù)。查體：血壓108/62 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率106次/min，律齊，雙下肢水腫。冠狀動脈CT：前降支近中段植入支架內(nèi)血流通暢，右冠狀動脈近中段彌漫性狹窄，最嚴重處狹窄60%，左回旋支近中段彌漫性動脈粥樣斑塊形成，最嚴重處狹窄50%，第二鈍緣支中段局限性狹窄為50%。心臟超聲：左室前壁節(jié)段性運動異常，LVEF39%，左心室舒張末內(nèi)徑(Left Ventricular End-diastolic Diameter,LVEDD)62 mm，左心室收縮末內(nèi)徑(Left Ventricular End-systolic Diameter,LVESD)44 mm。血清腦利尿鈉肽(Brain Natriuretic Peptide，BNP)：1 600 ng/L。西醫(yī)診斷：1)慢性心衰。心功能Ⅲ級(NYHA分級)；2)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性廣泛前壁心肌梗死、勞力性心絞痛。中醫(yī)診斷：心衰病、心脾兩虛兼血瘀。治則：健脾養(yǎng)心、養(yǎng)血活血。中藥處方：紅參5 g(另煎)、生黃芪60 g、炒白術(shù)30 g、當歸15 g、茯神15 g、遠志15 g、酸棗仁30 g(先煎)、木香3 g、龍眼肉15 g、生姜6 g、紅花10 g、熟地黃15 g、炒山藥15 g、川芎20 g、白芍10 g、丹參30 g、炙甘草10 g，7劑，濃煎100 mL，每日1劑，早晚溫服。

二診(2019年7月26日)時，患者活動后氣短心悸、乏力、胸悶等癥狀減輕，納差腹脹，失眠多夢等癥狀明顯改善，雙下肢仍水腫，仍有活動后胸痛，以刺痛為主，偶有惡心未吐，心下痞滿，晨起有白黏痰，舌有瘀斑，舌邊有齒痕，苔白膩，脈細。上方去熟地黃、龍眼肉、木香及遠志，加陳皮12 g、姜半夏9 g、澤瀉12 g、豬苓12 g、桂枝6 g、玉米須20 g、瓜蔞15 g、薤白10 g、砂仁3 g(后下)、降香5 g(后下)，14劑，濃煎100 mL，每日1劑，早晚溫服。

三診(2019年8月9日)時，患者活動后心悸、乏力氣短等癥狀明顯減輕，活動耐量明顯改善，日常活動輕微受限，心前區(qū)刺痛、夜間陣發(fā)性呼吸困難等癥狀消失，雙下肢水腫癥狀消失，納眠可，二便正常，舌淡，有瘀點，無齒痕，苔薄白，脈細。在李教授上方的基礎(chǔ)之上，方藥調(diào)整如下：紅參5 g(另煎)、生黃芪30 g、炒白術(shù)15 g、當歸15 g、茯神15 g、酸棗仁30 g(先煎)、炒山藥15 g、川芎15 g、白芍10 g、丹參15 g、陳皮12 g、姜半夏9 g、瓜蔞15 g、薤白10 g、砂仁3 g(后下)炙甘草6 g，14劑，濃煎100 mL，每日1劑，早晚溫服。

患者后續(xù)復診數(shù)次，繼續(xù)以健脾養(yǎng)心、養(yǎng)血活血為法，根據(jù)患者具體情況臨證加減，以鞏固臨床療效。3個月后，患者諸癥消失，可以不間斷上5層樓，無胸悶、氣短及胸痛等不適。心臟超聲：左室前壁節(jié)段性運動異常，LVEF 56%，LVEDD 56 mm，LVESD 40 mm。BNP 400 ng/L。

按：從患者的癥狀、病史及臨床檢查來分析，這是典型的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病所致的慢性心衰，患者陳舊性心肌梗死，冠脈支架術(shù)后，在臨床工作中，較為常見。結(jié)合患者癥狀與舌脈，心脾兩虛與血瘀水飲共存，本虛與標實俱在，故李立志教授在歸脾湯的基礎(chǔ)上，加上紅花、熟地黃、川芎、白芍，取桃紅四物湯之義，因患者脾虛便溏，加炒山藥以健脾和胃，同時桃仁未用，配以丹參，力主祛瘀。在二診時雖然諸癥減輕，但仍水腫，脾虛所致水濕之邪泛濫，故加陳皮、姜半夏、澤瀉、豬苓、玉米須以健脾利水，佐以桂枝溫陽；患者仍有胸中刺痛，白黏痰，舌有瘀斑，舌邊有齒痕，說明痰瘀互結(jié)，此二邪交織相伴，阻滯心脾之陽氣，加瓜蔞、薤白、砂仁、降香，與原方中的丹參合用，去丹參飲合瓜蔞薤白湯加減之意，增強活血祛瘀之力，兼以行氣祛痰，此二方合用以達活血化痰之效，李立志教授強調(diào)：血瘀和痰濁互根互結(jié)，共同致病的病因在于脾氣虧虛、脾失健運，如《丹溪心法》曰“痰挾瘀血，遂成窠囊”，提示了痰瘀互結(jié)的致病特點；亦如《醫(yī)宗必讀·痰飲論》所云：“惟脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯隔，瘀而痰?！闭f明了脾土虧虛是導致痰瘀互結(jié)的根本病因；所以論治慢性心衰患者出現(xiàn)痰瘀互結(jié)之證，仍要以健脾益氣養(yǎng)心為核心，佐以化瘀祛痰利水之法，切不可本末倒置。三診時患者諸癥減輕，只需要繼續(xù)調(diào)養(yǎng)中州，健脾益氣，方可氣血生化有源，心有所養(yǎng)，心陽振，心氣足，則血脈暢。正如李東垣曰：“脾胃虛則百病生，調(diào)理中洲，其首務(wù)也。”全方在健脾養(yǎng)心的基礎(chǔ)上，靈活應(yīng)用活血化瘀、健脾利水、行氣祛痰之法，總結(jié)整個治療過程以健脾為核心，從而達到養(yǎng)心、化瘀、利水、祛痰的目的，最終取得滿意的臨床療效。

李立志教授強調(diào)：后天之本得到顧護，脾氣充足，陽氣始復，則氣助血行，陽助水運，正如《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明?！蓖ㄟ^健脾益氣、健脾養(yǎng)心、溫脾補腎之法，使心脾腎之陽氣得復，諸臟得安，則可化氣行水、祛瘀化痰，使慢性心衰諸癥得減，從根本上阻斷了其病機的進展，故而從脾論治慢性心衰在臨床治療中具有啟示意義，值得進一步探索總結(jié)。