高國川 許文靜 呂渭輝 姚 萍 馬世玉 陳秋雄

(1 廣州中醫(yī)藥大學,廣州,510403; 2 廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,廣州,510120)

“心力衰竭”中醫(yī)病名最早由王叔和提出,并于近代確立,與西醫(yī)病名一致,且腸道菌群與心力衰竭的發(fā)生發(fā)展存在著密不可分的關系[1-2]。同時,古今諸多醫(yī)家皆重視心脾功能的研究,中醫(yī)學常常通過五臟一體觀的角度來辨證論治疾病,心脾理論正是五臟一體觀的內(nèi)核[3-5]。血液生成與運行的相互協(xié)同是心脾理論辨證論治心力衰竭疾病的特色理論之一,通過對心脾理論多角度的闡釋,加深對心力衰竭的認識。本文從心脾同治闡述心脾在心力衰竭中的內(nèi)涵,并從心脾同治與腸道菌群2個維度探討與心力衰竭的關系,進而為心脾論治心力衰竭提供理論依據(jù)。

1 心脾同治論述心力衰竭

1.1 生理上心脾同治改善心力衰竭癥狀 《素問·痿論》中指出“心主身之血脈”即心主行血與調(diào)控血液，行血是通過心陽溫煦作用下化赤滋養(yǎng)脾臟,發(fā)揮其正常的生理功能。《脾胃論》曰:“夫飲食入胃,陽氣上行,津液與氣,入于心,貫于肺,充實皮毛,散于百脈。”脾主運化水谷既對飲食物的消化、吸收,又通過脾氣散精,奉心化赤滋養(yǎng)脾臟,故脾氣散精濡養(yǎng)心脈,心脈和調(diào)促脾之運化。臨床上,史載祥教授基于與心脾理論同源的大氣下陷理論(即宗氣不足脾氣失健)治療心力衰竭,開創(chuàng)性地應用升陷祛瘀湯治療心力衰竭等心系疾病[6]。但是若脾運化水液功能失常,產(chǎn)生水濕痰飲病理產(chǎn)物,而痰飲、水濕壅滯心脈為心力衰竭的主要病機之一。這與冼紹祥教授針對脾虛痰飲所致心力衰竭思想相切合,他運用“心脾同治理論”,臨床給予“養(yǎng)心康”“保心康”治療心力衰竭每獲良效[4,7]。此外,脾主統(tǒng)血得益于脾氣健運不受外來邪氣干擾,保證了心血調(diào)控血液在脈道中運行不溢出脈外?！督饏T要略注》曰:“五臟六腑之血,全賴脾氣統(tǒng)攝。”[8]因此,心脾理論在血液生成與運行上的相互協(xié)同作用聯(lián)系緊密。

1.2 病理上相互累及提示我們需要治心理脾 《內(nèi)經(jīng)知要》談及“心者脾之母,心虛則脾亦薄,肉乃消瘦也”[9]。由此可知,心血滋養(yǎng)脾臟,心氣虛致脾失健運,濡養(yǎng)四肢功能失常,說明心與脾之間聯(lián)系緊密。臨床上相應采用益火補土法,不專指張介賓的溫腎陽暖脾土,而是從《傷寒雜病論》中以方測證,擷摘苓桂術甘湯為溫養(yǎng)心陽暖脾土之意,方中桂枝為益火補土專藥,其中苓桂合用助心陽暖脾土[10]。故陳可冀院士在臨床上常用苓桂術甘湯治療心脾陽虛所致的心力衰竭,正是益火補土法的寫照[11]?！秱浼鼻Ы鹨健吩?“心勞病者,補脾以益之,脾王則感于心矣?！碧崾疚覀冎委熒辖∵\脾氣以溫養(yǎng)心血之用,如四君子湯,就是從脾論治心力衰竭的經(jīng)典方劑[12]。國醫(yī)大師鄧鐵濤治療慢性心力衰竭的醫(yī)案中,患者多為久服治療心力衰竭“金三角”等藥物癥狀未能緩解,臨床多辨為心脾兩虛,予以鄧老養(yǎng)心方,方中人參、黃芪補氣溫補心脾,以治心理脾為主,稍加護陰、化瘀、祛痰之藥,臨床收效明顯[13-14]。

1.3 針灸治療蘊藏心脾同治 《靈樞·經(jīng)脈》云:“脾足太陰之脈……其支者,復從胃,別上膈,注心中?！笨芍呐c脾胃關系通過脾之支脈、胃之大絡的經(jīng)絡相聯(lián)系,達到經(jīng)絡與臟腑津液相通。臨床上,根據(jù)心與脾胃經(jīng)絡絡屬關系,諸多文獻中記載針灸可治療心、脾諸疾[15]。正如《針灸甲乙經(jīng)》《脈訣匯辨》中脾經(jīng)輸穴太白、八脈交會穴公孫均可治療心痛、泄瀉、胃痛諸疾?！峨y經(jīng)》《針灸大成》中指出手少陰心經(jīng)之神門對心悸、胸痛等心系病癥及食欲不振的脾系病癥也有奇效。

2 重視脾為后天之本，探討腸道菌群與心力衰竭之間的關系

正常人體胃腸道內(nèi)定植著超過1 000種細菌微生物,構成了一個巨大又復雜的腸道菌群的微生態(tài)系統(tǒng),并且其在人體的功能代謝、物質(zhì)吸收、免疫調(diào)節(jié)等方面發(fā)揮重要作用,同時,心脾在五臟中發(fā)揮功能類比于腸道菌群在機體中的生理功能[16-17]。研究表明,腸道菌群失調(diào)與心力衰竭及其相關的心血管疾病的發(fā)生密切相關[18]。此外,西醫(yī)認為心力衰竭的諸多危險因素,如血脂異常、糖代謝異常、高血壓等均與腸道菌群失調(diào)緊密聯(lián)系[19-23]。古今各醫(yī)家對于心力衰竭的病機各抒己見,歸納其病機為氣血陰陽虛衰,臟腑功能失調(diào),病理性質(zhì)為本虛標實,本虛以心、脾虛為主,標實以水、痰、濁、濕、瘀為主,甚至相合為病。

2.1 脾主統(tǒng)血與腸道菌群的關系 脾主統(tǒng)血意指脾氣入心化為血,心之所主亦借脾氣化,反之,脾失攝納,失于健運,使血行凝滯日久成瘀。需要注意的是,中醫(yī)的脾虛血停成瘀與西醫(yī)血小板過度聚集形成血栓的“血瘀”機制相似,通過研究活血化瘀中藥、復方及成分，分析其對抗血小板活性靶向作用，論證二者具有一定的相關性[24-25]。腸道菌群穩(wěn)態(tài)情況下維持機體微生態(tài)的平衡,失調(diào)時腸道菌群產(chǎn)生的病理代謝產(chǎn)物氧化三甲胺(Trimethylamine N-oxide,TMAO)可以影響血小板的活性，促進血栓的形成,加速動脈粥樣硬化,導致心力衰竭、冠心病等心血管疾病發(fā)生發(fā)展[16,26]。一項動物實驗研究,TMAO以濃度依賴性的方式激活肌醇-1,4,5-三磷酸通路介導細胞鈣庫內(nèi)鈣離子的釋放,激活血小板的高反應性,誘發(fā)血栓形成和心血管事件的發(fā)生[27]。此外,基因組學代謝研究顯示,慢性心力衰竭患者組的腸道菌群中參與保護性代謝物如丁酸鹽代謝產(chǎn)物與參與有害性代謝物如TMAO的細菌之間存在失衡[28]。另有,陳可冀院士團隊在“瘀毒理論”指導下,使用健脾活血化瘀的方劑清心解瘀方,證實具有健脾活血的中藥可調(diào)節(jié)腸道菌群結構及腸道微生態(tài)環(huán)境[29-30]。

2.2 脾主運化與腸道菌群的關系 脾主運化精微和水液,若其功能失司,引起水濕內(nèi)停,形成“痰”“水”病理產(chǎn)物。一項動物實驗研究論證了內(nèi)濕致病會致腸道菌群失衡[31]。進而產(chǎn)生糖尿病、高脂血癥等代謝性疾病,危險因素日益積累壅遏心陽,阻滯心氣,最終促成或加重心力衰竭。有研究指出,研究腸道菌群在心力衰竭發(fā)病機制中起重要作用[32]。Pasini等[33]研究顯示,慢性心力衰竭患者腸道細菌數(shù)量增加,腸道黏膜屏障的破壞加重了細菌移位和體循環(huán)內(nèi)毒素,導致心力衰竭患者發(fā)生潛在炎癥,同時菌群的失調(diào)也會加重心力衰竭。Organ等[34]動物實驗指出,給小鼠喂食富含TMAO的飲食,血清TMAO水平與心力衰竭嚴重程度正相關。CANTOS試驗創(chuàng)新性發(fā)現(xiàn)通過抑制白細胞介素-1β受體信號改善腸道的通透性,通過調(diào)節(jié)腸道微生物區(qū)系使心血管疾病獲益[16]。另外,脾失運化影響谷食消化和精微物質(zhì)的吸收,產(chǎn)生“食谷不化”“精微飲溢”等病理產(chǎn)物,這與腸道菌群失調(diào)產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物對機體產(chǎn)生負向作用相“類似”[35]。研究提出,腸道菌群的代謝產(chǎn)物膽汁酸可改善脂質(zhì)代謝,進而減緩動脈粥樣硬化的進展,從源頭上減少心力衰竭等心血管疾病發(fā)生[36]。腸道菌群作為人體的第2基因組其重要性與后天之本的脾基本相當,以上通過心脾功能相互影響產(chǎn)生“痰”“水”或膏濁病理產(chǎn)物，影響了腸道菌群在物質(zhì)吸收與代謝調(diào)節(jié)的功能。另有研究提到腸道細菌的代謝產(chǎn)物如TMAO、硫酸對甲酚等與腸道菌群的活性相關,故其代謝與心力衰竭密切相關[16]。因此,不難知道中醫(yī)的心脾功能失常還是腸道菌群失調(diào)與心力衰竭一定程度上相互作用,相互影響的結果。

2.3 健脾中藥通過調(diào)節(jié)腸道菌群改善心力衰竭 此外,中醫(yī)藥通過心脾同治的中草藥及中藥復方配伍在調(diào)節(jié)腸道菌群改善脾虛緩解心力衰竭起重要作用。例如黃芪具有健脾祛濕、利尿消腫的功效,現(xiàn)代藥理研究表明腸道菌群將黃芪多糖降解成短鏈脂肪酸,通過代謝高脂產(chǎn)物,起到保護心肌作用[37];黨參富含多糖與益生元作用相似,通過調(diào)節(jié)腸道菌群的平衡來達到緩解心力衰竭的作用;人參具有健脾益氣功效,藥理研究顯示腸道菌群影響人參皂苷的代謝,其藥物成分對心肌細胞具有保護作用[38-39]。同時,獨參湯健脾益氣,調(diào)節(jié)腸道免疫力,可改善氣虛型慢性心力衰竭患者的中醫(yī)證候[40]。健脾化滯丸對心力衰竭患者腸道菌群具有調(diào)節(jié)作用[41]。此外,小建中湯具有健補脾胃的作用,小鼠實驗表明小建中湯改善心力衰竭的治療效果顯著,還具有一定的改善心功能、調(diào)節(jié)腸道菌群的作用[42]。因此,通過藥理驗證及臨床上的應用,健脾中藥復方就是從腸道菌群出發(fā)“治心理脾”改善心力衰竭患者的遠期預后及生命質(zhì)量,值得我們更深入地研究與挖掘。

3 小結

中醫(yī)學早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就已經(jīng)闡明五行相生中心脾之間的母子關系,啟示我們治療心血管諸疾,不僅立足于本臟心系辨證論治,而且注意聯(lián)系“母子”功能的相互關聯(lián),從脾論心。腸道菌群與心力衰竭正是通過心脾同治的關系紐帶,連接微生物與中醫(yī)學,以此達到中醫(yī)學天人合一與微生態(tài)平衡理念相契合?？傊?“治心理脾”從中醫(yī)角度闡釋了腸道菌群與心力衰竭的緊密關系,為臨床論治心力衰竭提供理論基礎,但是目前腸道菌群與心力衰竭的微生態(tài)學機制仍在探索中,未來還需要更多優(yōu)質(zhì)的試驗研究來進一步論證這一設想的客觀真實性。