何虹瑾 呂夢(mèng)奕 王素霞

陰道炎為陰道黏膜炎癥，常伴有外陰瘙癢、陰道分泌物異常等癥狀，常見(jiàn)的類型有外陰陰道假絲酵母菌病、滴蟲性陰道炎、細(xì)菌性陰道炎等。其發(fā)病率高，病情纏綿難愈，對(duì)婦女身心健康造成嚴(yán)重影響[1]。西醫(yī)目前主要應(yīng)用抗生素治療，雖療效確切，但不良反應(yīng)也較明顯[2]。中醫(yī)關(guān)于陰道炎的理論和實(shí)踐源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，為現(xiàn)代中醫(yī)藥治療陰道炎奠定堅(jiān)實(shí)的中醫(yī)藥理論基礎(chǔ)[2-3]。中醫(yī)藥治療陰道炎藥效機(jī)制仍不明確，其治則治法與方藥的選擇亦存在一定爭(zhēng)議?，F(xiàn)根據(jù)近年文獻(xiàn)對(duì)中醫(yī)藥防治陰道炎的治療方法及藥效機(jī)制進(jìn)行綜述。

1 陰道炎的中醫(yī)治法

中醫(yī)認(rèn)為，陰道炎的核心病因?yàn)闈裥埃饕C(jī)是肝脾腎三臟臟腑功能失調(diào)[4]。因此，中醫(yī)治療以祛濕為主，通過(guò)健脾、疏肝、溫腎之法祛除濕邪，同時(shí)不忘辨清寒熱虛實(shí)，施以清熱解毒之法。

1.1 健脾益氣以祛濕 脾臟功能失常為帶下病發(fā)生的重要原因，其發(fā)病多為脾虛運(yùn)化水谷無(wú)力，水濕停聚，故以健脾益氣祛濕之法治療帶下病當(dāng)行之有效。郭子光[5]認(rèn)為，脾主運(yùn)化的生理機(jī)能及升清降濁、喜燥惡濕的生理特性決定了帶下病的發(fā)生與其密切相關(guān)，故治療應(yīng)以醒脾燥濕為主，常選用扁豆、蒼術(shù)、白術(shù)等健脾燥濕利水。段富津[6]亦認(rèn)為脾臟是治療帶下病的重點(diǎn)，故治療上以健脾益氣為主，臨床喜用四君子湯加減治療。

張帆[7]觀察自擬健脾勝濕方（白術(shù)、黃芪、人參、茯苓、山藥、澤瀉、蒼術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、當(dāng)歸、白芍、甘草）治療脾虛濕盛型帶下病的療效，發(fā)現(xiàn)治療后試驗(yàn)組總有效率為95.0%，療效優(yōu)于單純使用多西環(huán)素組。且試驗(yàn)組白帶清潔度改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，清潔度恢復(fù)正常的患者明顯多于對(duì)照組（P＜0.05）。應(yīng)慧群[8]將106 例脾虛型帶下病患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予甲硝唑治療，試驗(yàn)組予參苓白術(shù)散合逍遙散加減治療，結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者陰道pH 值、菌群密度、菌群多樣性改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

1.2 疏肝健脾以祛濕 肝氣郁結(jié)為帶下病的病因之一。五行制化，肝郁一則乘脾，脾臟受損，運(yùn)化功能失常，二則肝臟疏泄功能失常，氣滯濕阻。因此，當(dāng)治以疏肝健脾祛濕。王麗娜[9]認(rèn)為，帶下病最常見(jiàn)的證型為肝脾不和，應(yīng)治以疏肝健脾，祛濕止帶，多用當(dāng)歸芍藥散加減治療。高仲山[10]發(fā)現(xiàn)，臨床癥見(jiàn)帶下量多，色白或黃，舌淡紅，苔薄白或黃，脈弦滑，伴有脅肋脹痛、煩躁易怒等肝氣郁結(jié)以及乏力、便溏等脾氣虛弱之征者，多為肝郁脾虛型，治以清肝止淋湯加減，療效頗佳。

賴紅和譚國(guó)勛[11]將100 例肝郁脾虛型陰道炎患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予斯皮仁諾，治療組在此基礎(chǔ)上服用完帶湯，連續(xù)觀察半年，結(jié)果顯示治療組3個(gè)月內(nèi)、6 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組。

1.3 溫腎健脾以祛濕 帶下病與腎臟密切相關(guān)，腎陽(yáng)具有蒸騰氣化之力，腎陽(yáng)衰微則水濕不化精微，反成帶下。腎與脾為先后天之本，二者可互相資助，故溫腎健脾之法具有較好的祛濕之效[4，12]。韓延華[13]認(rèn)為，帶下病根本病機(jī)在于脾腎兩虛，腎陽(yáng)為陽(yáng)氣之根本，命門火衰，脾陽(yáng)亦微，水液無(wú)以溫煦，終成帶下，故主張溫腎健脾，化濕止帶。偏腎陽(yáng)虛者，佐溫腎助陽(yáng)之補(bǔ)骨脂、巴戟天之品；偏脾虛者，佐健脾燥濕之人參、蒼術(shù)之品。班秀文[4]認(rèn)為，調(diào)理脾腎功能對(duì)于白帶的正常分泌十分重要，其常用附子湯加減以溫陽(yáng)止帶，臨床亦取得較佳療效。

王肖莉和儲(chǔ)繼軍[12]將60 例脾腎兩虛型老年陰道炎患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予奧硝唑栓塞陰，研究組予奧硝唑聯(lián)合加減補(bǔ)腎固沖湯治療，結(jié)果顯示研究組有效率高于對(duì)照組。且該組陰道pH 值、清潔度明顯優(yōu)于對(duì)照組。范麗錦等[14]通過(guò)收集中醫(yī)藥治療老年性陰道炎的文獻(xiàn)，進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，共篩選出172 味中藥，發(fā)現(xiàn)使用頻次較高的藥物為茯苓、山藥、山茱萸、熟地、生地、旱蓮草、女貞子、薏苡仁等。其中山茱萸既補(bǔ)益元陽(yáng)又具固攝元精之效，熟地、生地、旱蓮草、女貞子補(bǔ)腎滋陰以助腎陽(yáng)，茯苓、山藥、薏苡仁健脾益氣祛濕，說(shuō)明補(bǔ)腎健脾之法對(duì)于治療陰道炎有一定效果。

1.4 清熱以祛濕 濕易從而化熱，濕熱相合，損傷任脈，導(dǎo)致帶下。殷瑛等[15]通過(guò)整理研究帶下病中醫(yī)證型分布，發(fā)現(xiàn)濕熱下注證最為常見(jiàn)。龐氏婦科[16]亦認(rèn)為濕熱之邪是基本病機(jī)，水濕不化，久而郁熱，損傷任帶二脈，故自創(chuàng)龐氏清熱止帶湯，治以清熱利濕、健脾益腎，臨床療效頗佳。

楊曄等[17]將100 例濕熱蘊(yùn)結(jié)型患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組使用西藥治療（細(xì)菌性和滴蟲性陰道炎患者均口服甲硝唑加外用甲硝唑陰道凝膠。霉菌性陰道炎者外用硝呋太爾制霉素軟膠囊），研究組在此基礎(chǔ)上用孫氏清帶洗劑（蛇床子、薏苡仁、芡實(shí)、龍骨、牡蠣、百部、蒲公英、金銀花、白鮮皮、地膚子、白花蛇舌草、蘇葉），結(jié)果顯示研究組治愈率顯著優(yōu)于對(duì)照組。朱迎萍[1]在自擬中藥外洗方（冰片、淫羊藿、地膚子、苦參、蛇床子、黃柏、地膽草、蒲公英、土荊皮）治療濕熱下注型陰道炎的臨床研究中，以180 例濕熱下注型患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予保婦康栓，觀察組（細(xì)菌性陰道炎45 例、霉菌性陰道炎30 例、滴蟲性陰道炎15 例）予自擬中藥外洗方治療，結(jié)果顯示中藥外洗方能有效改善癥狀，降低復(fù)發(fā)率，且對(duì)于細(xì)菌性陰道炎療效更佳。

2 中藥治療陰道炎機(jī)制研究

2.1 抑菌作用 陰道菌群失調(diào)是導(dǎo)致陰道炎的重要原因之一[3]，因此中藥作用于陰道炎的機(jī)制與其抑菌作用有關(guān)。梁引庫(kù)等[18]發(fā)現(xiàn)蒲公英提取物通過(guò)破壞陰道加德納菌細(xì)胞膜，增加細(xì)胞通透性以發(fā)揮抑菌能力，且隨著濃度增加，抑菌作用加強(qiáng)，菌群生長(zhǎng)速率下降。Liu等[19]發(fā)現(xiàn)苦參的主要抗菌成分為丙酮，其丙酮提取物能抑制50%以上的白色念珠菌生長(zhǎng)，在某些情況下，抑制作用甚至與陽(yáng)性對(duì)照咪康唑的抑制作用相似。郭姝彤等[20]通過(guò)體外抑菌實(shí)驗(yàn)，觀察單味中藥和復(fù)方（川芎、白芷、人參、五倍子、珍珠、石斛、當(dāng)歸、丁香）對(duì)陰道常見(jiàn)致病標(biāo)準(zhǔn)菌的抑菌效果，發(fā)現(xiàn)二者均對(duì)念珠菌、金黃色葡萄球菌和加德納菌等陰道常見(jiàn)菌產(chǎn)生不同程度的抑菌效果。

2.2 抑制生物膜形成 生物膜將微生物緊密排列形成一種三維結(jié)構(gòu)，從而在其致病過(guò)程中提供保護(hù)，幫助抵抗外界環(huán)境損傷[21]。官妍等[22]通過(guò)觀察3 種中藥復(fù)方對(duì)念珠菌生物膜形成的影響，結(jié)果顯示3 種中藥復(fù)方均有一定的抑制作用。張新研[23]證實(shí)，黃連解毒湯在體外對(duì)白色念珠菌的懸浮菌及生物膜有抑制作用，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，每味中藥所起作用不同，黃芩、黃柏對(duì)念珠菌生物膜50%最低抑菌濃度、生物膜90%最低抑菌濃度與中藥復(fù)方相比無(wú)明顯差異；而黃連的效果則顯著降低，且低于黃芩和黃柏；梔子則不具有抑制效果。諸斌等[24]認(rèn)為，中藥可通過(guò)減少白色念珠菌黏附相關(guān)的凝集素基因3、黏附因子基因和菌絲胞壁蛋白基因通路表達(dá)、抑制念珠菌轉(zhuǎn)化成菌絲相、誘導(dǎo)生物膜細(xì)胞凋亡來(lái)抵抗生物膜形成。

2.3 增強(qiáng)局部免疫 陰道作為一個(gè)局部免疫環(huán)境，陰道上皮細(xì)胞就顯得十分重要，分泌具有殺傷作用的細(xì)胞因子，作為抵御病原體入侵的第一道防線[25]。Li等[26]研究發(fā)現(xiàn)，在用念珠菌攻擊陰道上皮細(xì)胞12h后，其分泌的細(xì)胞因子和趨化因子都顯著減少，局部先天免疫功能受損。Woo等[27]用中藥制劑保婦康栓處理被白色念珠菌感染的細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)其白介素-2（Interleukin-2，IL-2）、IL-17 的分泌水平顯著增加，IL-4的水平僅略有增加。IL-2、IL-17 為Th1 類細(xì)胞因子，通過(guò)激活巨噬細(xì)胞等發(fā)揮抗菌作用。IL-4 為Th2 類細(xì)胞因子，通過(guò)抑制Th1 細(xì)胞介導(dǎo)的噬菌作用增加對(duì)感染的易感性[25]。該研究中，使用保婦康栓處理后Th1/Th2（即IL-2/IL-4）比例向Th1 偏移，說(shuō)明保婦康栓可通過(guò)上調(diào)感染狀態(tài)下的陰道局部細(xì)胞免疫，增強(qiáng)受感染細(xì)胞的Th1 反應(yīng)，以抵抗白色念珠菌感染所致的陰道炎。此外，Th17 驅(qū)動(dòng)的免疫反應(yīng)在調(diào)節(jié)小鼠和人類針對(duì)念珠菌的防御性黏膜免疫反應(yīng)中起主要作用。Th17 免疫應(yīng)答激活，分泌IL-17 保護(hù)陰道黏膜免受感染[28-29]。楊亞超[30]發(fā)現(xiàn)，康復(fù)新液（美洲大蠊干燥蟲體提取物制成的中藥制劑）治療念珠菌感染模型小鼠后，其IL-17 水平明顯高于對(duì)照組。研究發(fā)現(xiàn)，該組小鼠陰道空腔的IL-17 免疫熒光面積和平均強(qiáng)度明顯增強(qiáng)。說(shuō)明康復(fù)新液增強(qiáng)宿主陰道粘膜的免疫功能，促進(jìn)IL-17 分泌以治療陰道念珠菌感染。

2.4 減少氧化應(yīng)激 氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。氧化應(yīng)激致生物分子氧化損傷，機(jī)體隨之釋放細(xì)胞因子和相關(guān)分子模式，通過(guò)激活下游的信號(hào)通路，招募更多炎性細(xì)胞，引發(fā)炎癥反應(yīng)[31]。王芳等[32]將老年霉菌性陰道炎患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予甲硝唑呋喃唑酮栓，研究組聯(lián)合使用康婦炎膠囊（蒲公英、赤芍、薏苡仁等），治療后丙二醛（活性氧）均較治療前降低，且研究組降低幅度優(yōu)于對(duì)照組。研究組超氧化物歧化酶（抗氧化酶）增加則明顯高于對(duì)照組。研究組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明康婦炎可減少氧化應(yīng)激，增強(qiáng)抗氧化能力，緩解臨床癥狀。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)赤芍通過(guò)誘導(dǎo)血紅素氧化酶-1 高表達(dá)，增強(qiáng)超氧化物歧化酶活性，發(fā)揮抗氧化功效。薏苡仁通過(guò)抑制誘導(dǎo)性一氧化氮合成酶mRNA 表達(dá)，抑制過(guò)氧化物合成。黃連、黃柏等的活性成分小檗堿可降低陰道分泌物氧化應(yīng)激，緩解氧化損傷[33-35]。Ma等[35]研究發(fā)現(xiàn)小檗堿可改善細(xì)菌性陰道炎患者臨床癥狀。進(jìn)一步比較患者治療前后陰道分泌物超氧化物歧化酶、過(guò)氧化氫酶活性及丙二醛、過(guò)氧化氫水平研究小檗堿對(duì)氧化應(yīng)激的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與治療前相比，治療后超氧化物歧化酶和過(guò)氧化氫酶活性增加，丙二醛和過(guò)氧化氫水平降低。說(shuō)明小檗堿能增加抗氧化酶的活性以提高抗氧化能力，從而減輕氧化損傷。

3 小結(jié)與展望

中醫(yī)藥通過(guò)健脾、疏肝、溫腎祛濕之法治療陰道炎，在改善臨床癥狀、降低復(fù)發(fā)率等方面發(fā)揮重要作用。近年來(lái)也對(duì)中醫(yī)藥治療陰道炎機(jī)制進(jìn)行深入研究，證實(shí)中醫(yī)藥對(duì)該病確有療效。但也存在一些問(wèn)題，如中醫(yī)證型判定標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，中藥作用途徑及靶點(diǎn)較多，目前尚未深入研究藥物作用靶點(diǎn)和分子機(jī)制。因此仍需通過(guò)基礎(chǔ)研究和數(shù)據(jù)挖掘等發(fā)現(xiàn)相關(guān)機(jī)制。