戎錦錦

梅核氣系中醫(yī)病名，表現(xiàn)喉中如有梅核梗阻，咯之不出，咽之不下的一種疾病，吞咽口水時(shí)感覺(jué)明顯，吞咽食物時(shí)反而無(wú)異常甚至緩解，檢查咽喉部或鄰近器官未見(jiàn)明顯器質(zhì)性病變[1]。西醫(yī)認(rèn)為此類(lèi)患者多與胃食管反流病相關(guān)，臨床上除了表現(xiàn)咽喉有物阻塞感外，多伴有燒心、反酸、上腹脹、胸痛等癥狀。目前梅核氣病的發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響了患者的日常工作和生活質(zhì)量。但西醫(yī)治療此病效果欠佳，而運(yùn)用中醫(yī)藥治療尤其是運(yùn)用經(jīng)方治療該病，則取得滿意療效?，F(xiàn)結(jié)合臨床，總結(jié)張仲景治療梅核氣辨治原則。

1 病因病機(jī)

張仲景《傷寒雜病論》中記載：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之?！碧拼鷮O思邈《千金要方》中則有“治婦人胸滿，心下堅(jiān)，咽中貼貼，如有炙肉的”描述。清代吳謙所著《醫(yī)宗金鑒》中記載：“咽中如有炙肉，胃中如有痰涎，如同炙肉，咯之不出，吞之不下。”可見(jiàn)歷代醫(yī)家對(duì)此病均有深刻認(rèn)識(shí)，尤其是張仲景對(duì)該病的中醫(yī)病機(jī)、治療大法及具體用藥皆有詳細(xì)論述。張仲景認(rèn)為該類(lèi)病癥病位主要在脾胃，而與肝、肺、膽密切相關(guān)，多由飲食不節(jié)、情志不暢、外感六淫等因素引起，而核心病機(jī)是脾胃升降失和，胃氣不降，水寒土濕，痰濕填塞，濁氣上逆，血肉凝澀，結(jié)而不消，則咽中如有炙肉。臨床上梅核氣多夾腹脹、噯氣、反酸、燒心、呃逆、口苦、便溏等兼癥，而張仲景根據(jù)其創(chuàng)立的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則，延伸出了多種有效治法。

2 治法方藥

2.1 溫陽(yáng)化飲法 內(nèi)因多脾胃素虛，外因進(jìn)食寒涼，或者外感風(fēng)寒，證見(jiàn)嘔吐反酸，咽喉有物，胸脅脹滿，時(shí)有脘痛腹鳴，氣撐至咽，頭暈乏力，納減便溏，口干不欲飲，舌淡，苔白膩，或者舌苔水滑欲滴，脈沉弦、沉細(xì)等。張仲景認(rèn)為寒傷脾胃，脾胃陽(yáng)虛，運(yùn)化無(wú)力，水濕內(nèi)生，胃失和降，水氣上沖，咽喉被水寒所痹塞而非痰氣之證，太陰濕土，喜燥惡濕，非溫不化，方用苓桂術(shù)甘湯加減，方中桂枝溫化水飲，平?jīng)_降逆，茯苓、白術(shù)健脾利水，寥寥幾味，效如桴鼓，寒水之氣從上而下，咽喉瞬間通暢。

2.2 鎮(zhèn)肝降胃法 張仲景非常重視肝胃關(guān)系，其所著《金匱要略》謂：“上工治未病，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾胃?！贝祟?lèi)病患多由惱怒傷肝，情緒不暢引起，土虛木乘，證見(jiàn)情緒緊張焦慮，胸脘脹痛，脅肋板實(shí)，頻吐食物痰涎，噯氣頻作，口苦反酸，胸骨后燒心疼，舌紅苔黃膩，脈弦大有力，左關(guān)尤甚，仲景所謂肝郁氣滯，肝木克土，胃失和降，氣逆上沖咽喉之證。方用旋覆代赭湯加減，方中人參、甘草、大棗，補(bǔ)其中虛，半夏、生姜降逆胃氣，代赭石鎮(zhèn)肝降逆，旋覆花行其痰飲，綜上則肝瀉胃安，諸癥自解。

2.3 健脾理氣法 脾虛則生痰濕，脾不運(yùn)化，脾氣下陷，胃氣自然不降，日久阻滯咽喉，此患多由飲食不節(jié)，多用抗生素等寒涼之藥，或進(jìn)食油膩成膏粱之體，外觀見(jiàn)皮膚色白，肌肉松弛，大腹便便，此類(lèi)患者主證可見(jiàn)上腹脹滿，進(jìn)食后明顯，胃納減退，動(dòng)則氣短乏力，大便溏滯不爽，舌淡苔薄，脈弦細(xì)等。脾失健運(yùn)，胃氣上逆，中脘氣機(jī)阻滯，膽木不降，則咽部自然梗阻，故首當(dāng)治以健脾理氣，仲景常用厚樸生姜半夏甘草人參湯，用半夏、生姜、甘草、人參溫中健脾，一味厚樸則理氣消脹，雖脈見(jiàn)木象，卻不疏木，張仲景經(jīng)方之奇妙也。

2.4 滋肺瀉熱法 《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸氣郁賁，皆屬于肺”，故醫(yī)圣創(chuàng)立四七湯以治療肺氣初郁，痰氣互結(jié)之梅核氣證，投之立效。然“肺為嬌臟，性喜柔潤(rùn)”，臨床有長(zhǎng)期使用半夏厚樸湯或者大量理氣藥而久之不愈的梅核氣患者，此乃傷肺陰之證。證見(jiàn)頭眩、口苦，咽痛紅腫，身軟，煩渴便燥，兩脅肋辣痛，舌紅苔少或者黃燥，脈沉數(shù)等。肺陰損傷，宣降無(wú)權(quán)，五臟失去“霧露之溉”，子盜母氣，胃陰灼傷，肺燥不斂，膽火上逆，胃氣不降，仲師麥門(mén)冬湯治之，方中麥冬滋肺潤(rùn)胃，半夏降逆以降相火，從而升降復(fù)常，諸癥皆消，縱觀仲景所寫(xiě)麥門(mén)冬湯提綱“火逆上氣，咽喉不利”，則知肺燥失斂之病。

2.5 平調(diào)寒熱法 平素熬夜傷陽(yáng)，多食寒涼油膩，臨床多見(jiàn)脾胃虛寒，濕熱蘊(yùn)結(jié)之證，也所謂寒熱錯(cuò)雜表現(xiàn)。證見(jiàn)上腹痞塞，噯氣反酸，咽喉有異物，進(jìn)食油膩或者生冷則大便泄瀉，口苦口臭，口中生瘡，舌紅苔黃膩，脈沉弦等。張仲景認(rèn)為，寒傷脾陽(yáng)，水濕內(nèi)生，脾氣下陷，可見(jiàn)泄瀉等寒象，胃為陽(yáng)土，受冷則不降，不降則生瘀熱，加之膽火上升，可見(jiàn)口苦、口臭、咽痛等熱象，故首當(dāng)治以平調(diào)寒熱，升降脾胃，仲景用半夏瀉心湯，黃芩、黃連苦寒降逆，半夏、生姜辛溫散痞，降逆和胃，參、棗、草補(bǔ)中健脾，黨參、半夏可使脾氣升，胃氣降，而脾胃調(diào)和，升降自和，諸證緩解。

3 醫(yī)案舉隅

案1：張某，女性，32 歲，余杭人。2021 年6 月15日初診：患者自覺(jué)咽中有物阻塞1 年余，咯之不出，咽之不下，伴有胸脅滿悶，情緒焦慮，噯氣納差，大便易溏，口干，胃鏡提示慢性非萎縮性胃炎，反流性食管炎A 級(jí)，予以抑酸、促動(dòng)力等西藥治療無(wú)效，痛苦不堪，遂來(lái)就診?？滔拢夯颊呶讣{一般，胃部怕冷，少言，舌苔白膩，脈緩。辨?。好泛藲?；辨證：脾胃陽(yáng)虛，水飲上逆。治以理氣化痰，溫脾除飲，投半夏厚樸湯合苓桂術(shù)甘湯。擬方：茯苓15g，桂枝10g，炒白術(shù)15g，炙甘草10g，制半夏10g，川樸15g，生姜12g，紫蘇梗15g，14 劑，1 天1 劑，水煎餐后溫服，1 天2 次。2021 年6 月29 日二診：患者服前藥后，諸癥緩解，咽喉異物堵塞減輕，胃納好轉(zhuǎn)，二便調(diào)暢，舌苔變薄，脈緩。效不更方，予以加薄荷5g 調(diào)理善后，囑其保持心情舒暢，禁忌生冷食物。

按：本例患者除咽喉堵塞，多伴有納差、便溏、怕冷及頭暈乏力等癥，舌淡白膩苔，脈沉緩，一派脾胃陽(yáng)虛，運(yùn)化無(wú)力，水飲內(nèi)停中焦之象，導(dǎo)致胃氣不降，水飲上沖，故咽喉有物阻塞，遂投以苓桂術(shù)甘湯健脾溫陽(yáng)化飲，方中白術(shù)、茯苓利水健脾；桂枝溫陽(yáng)化飲，平?jīng)_降逆；生姜、半夏降逆胃氣，厚樸、蘇梗理氣消脹，和胃降逆。所用藥物寥寥幾味，辨證到位，諸藥合力，病癥解除。

案2：劉某，男性，28 歲，杭州人，浙江省腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科醫(yī)生。2021 年5 月15 日初診：因患者經(jīng)常夜班熬夜疲勞，壓力大，近2 個(gè)月自覺(jué)有咽喉異物感，咳吐不出，且伴反酸、燒心、腹脹，大便時(shí)干時(shí)溏，當(dāng)時(shí)自己醫(yī)院查胃鏡提示慢性淺表性胃炎伴糜爛，西醫(yī)予以抑酸、促動(dòng)力護(hù)胃治療效果差，故來(lái)我中醫(yī)功能性胃腸病專(zhuān)科就診。刻診：咽中有物，燒心明顯，胸骨后略有疼痛，伴反酸噯氣，口干口苦，胃納尚可，舌苔薄白，左脈弦，右緩。辨?。好泛藲?；辨證：肝氣犯胃，氣滯痰瘀。予以鎮(zhèn)肝降胃，健脾化痰，和胃降逆為治，投旋復(fù)代赭湯加減治療，擬方：旋覆花12g（包煎），代赭石15g，黨參、制半夏各10g，生姜、大棗各12g，炙甘草6g，烏賊骨15g，白及、蘇梗各10g，川樸、茯苓各15g，10 劑，1 天1 劑，水煎服，餐后溫服，1 天2 次。2021 年5 月25 日二診：病史同前，服藥后咽喉異物減輕，腹脹反酸均有明顯改善，已無(wú)明顯口干口苦。效不更方，該患者服藥1 個(gè)月余，癥狀明顯緩解，臨床治愈停藥。

按：本例因熬夜傷肝及精神因素為誘因而導(dǎo)致，其病因病機(jī)為肝氣郁結(jié)，肝氣犯胃，胃虛聚濕生痰，痰濕隨肝胃之氣上逆而發(fā)病。這類(lèi)患者性格多緊張焦慮，辨證核心是脈診，尤其表現(xiàn)左關(guān)脈弦硬有力，而右脈緩，可放膽使用旋覆代赭石湯加味，方中君藥代赭石能鎮(zhèn)降肝胃之氣，其質(zhì)重性降，擅治病勢(shì)上逆，最適合用于肝氣犯胃；參、棗、草、姜補(bǔ)中健脾，旋覆花、半夏、茯苓滌痰化飲，和胃降逆。而方中烏賊骨、白及，能斂瘡制酸，和胃止痛，保護(hù)胃黏膜，促進(jìn)糜爛愈合，辨證精確，效如桴鼓。

案3：宋某，男性，45 歲，紹興人。2021 年5 月15日初診：患者素嗜酒，近6 個(gè)月初晨起有口中吐清水，噯氣反酸，繼則喉中有異物感，伴心下堵塞，易腸鳴下利，偶進(jìn)食油膩或者生冷飲食，則下利頻繁，我院胃鏡提示反流性食管炎，胃炎伴糜爛，予以西醫(yī)抑酸、促動(dòng)力及調(diào)節(jié)菌群治療，效果一般?？滔拢和?jiàn)其身形為高粱之體，晨起口苦明顯，心下痞塞，大便不成形，而舌紅苔白膩，脈沉弦。辨?。好泛藲?；辨證：脾虛下陷，寒濕內(nèi)生，胃氣不降，濕熱瘀阻。治宜溫中健脾，清熱利濕，寒熱平調(diào)，予以生姜瀉心湯合半夏厚樸湯加減，擬方：生姜12g，制半夏10g，黃連3g，黃芩10g，干姜、炙甘草各6g，黨參15g，大棗12g，川樸、茯苓、紫蘇梗各15g，吳茱萸2g，14 劑，1 日1 劑，水煎餐后溫服，1 天2 次。2021 年5 月29 日二診：患者服用上述中藥2 個(gè)月后，癥狀緩解明顯，故效不更方，繼服中藥2 個(gè)月左右，諸癥緩解，臨床治愈，予以停藥，囑其三餐定時(shí)，忌煙酒生冷，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

按：本案辨證核心為脾胃不和而水氣痞塞于心下，多表現(xiàn)為胃脘部堵塞，觸之柔軟，壓之無(wú)痛，其病機(jī)在于脾胃虛寒，運(yùn)化無(wú)力，水濕內(nèi)生，胃氣不降，不降則生郁熱，表現(xiàn)為咽喉阻塞，伴口苦口臭，舌苔黃膩或者舌紅苔白膩，脾氣下陷可見(jiàn)便溏下利，方中重用生姜，借助其辛散之力，補(bǔ)中消散水飲，而吳茱萸尤其擅長(zhǎng)降逆下氣消脹，臨床凡見(jiàn)心下痞塞、噯氣，腸鳴便溏，一派寒熱錯(cuò)雜之象，用瀉心湯諸法效果甚佳。

總之，張仲景治療梅核氣以脾胃為本，固護(hù)脾胃升降之常，在此基礎(chǔ)上注重溫胃、平肝、運(yùn)脾、潤(rùn)肺等法，我們應(yīng)學(xué)習(xí)張仲景辨證論治之法則，有是證，用是方，有效指導(dǎo)臨床。