徐新宇 李潔心 應(yīng)志康 崔云 管鵬飛 劉磊 葉有駿 閆譯 錢文君

男性乳房發(fā)育癥，又稱男性乳房女性化，是男性內(nèi)分泌失調(diào)所引發(fā)的一類病癥。典型表現(xiàn)為男性乳房肥大，單側(cè)或雙側(cè)結(jié)節(jié)，或伴有脹痛及乳汁樣分泌物，好發(fā)于青少年和中老年男性，占男性乳房疾病的60%～80%[1]，可歸屬于中醫(yī)“乳癘”“乳核”“乳節(jié)”的范疇。崔云系全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，臨證近40 載，在各類男科病的診治上積累了豐富經(jīng)驗?，F(xiàn)介紹崔老師治療男性乳房發(fā)育癥的經(jīng)驗如下。

1 病因病機

1.1 腎虛肝郁是乳房發(fā)育的核心病機 乳房與肝腎具有密切聯(lián)系。《外科正宗》言：“男子乳節(jié)與婦女微異也，女損之肝胃，男損之肝腎。”《瘍科心得集》言：“男子之乳頭屬肝，乳房屬腎?！奔茨凶尤榉堪l(fā)育同肝腎損傷關(guān)系密切，且肝腎所主部位不同。崔老師認為，男性乳房發(fā)育多責之肝腎異常，男性乳房發(fā)育癥的高發(fā)年齡段為12～17 歲和50～70歲[2]，第一階段患者多處《內(nèi)經(jīng)》描述的“八歲”“二八”的年齡段，此時腎氣未充，臟腑功能尚有不足，第二階段患者多處“六八”至“八八”之年，此時腎臟漸衰，臟腑功能減退，兩個階段的共同點在于腎精不足，成為發(fā)病之根本。腎水不足，無以濡養(yǎng)肝木，水不涵木導(dǎo)致肝氣升發(fā)障礙，常致肝氣郁結(jié)。更為重要的是，隨著生活節(jié)奏加快，社會壓力增大，男性面臨諸多壓力而不能得到有效疏解，常致情志抑郁、不遂，加上乳房發(fā)育后類女性化，使患者內(nèi)心產(chǎn)生自卑、焦慮、抑郁等情志困擾，均使得肝郁為本病的形成重要原因。據(jù)此，崔老師總結(jié)腎虛肝郁是乳房發(fā)育的核心病機、內(nèi)在病機，并指出，腎虛有陰虛、精虧和陽虛之別，其各自的形成原因和病機衍變是有所差異的，如腎陰虛多由肝郁化火傷及腎陰所形成，腎精不足和腎陽虛主要責之臟腑的虛衰，脾虛不能運化精微、腎精肝血不能相互滋生導(dǎo)致腎精不足，脾腎陽氣、肝陽腎陽不能相互資助導(dǎo)致腎陽虧虛，均可引起肝木升發(fā)障礙，形成肝郁證。所以不論是肝郁導(dǎo)致腎虛，或是腎虛引發(fā)肝郁，腎虛肝郁是肝腎異常的最終結(jié)局。

1.2 痰瘀凝滯是乳房發(fā)育的病理關(guān)鍵 崔老師認為，單純的腎虛肝郁并不會導(dǎo)致腫塊的形成，乳房形成腫塊必是有實邪留滯局部，誠如《醫(yī)學入門》所言“痰瘀凝滯，亦能結(jié)核也”，導(dǎo)致乳房發(fā)育的根本雖在肝血精血虧虛，但導(dǎo)致乳房內(nèi)結(jié)成腫塊的直接原因仍在于痰瘀凝滯，且這些實邪的形成同腎虛肝郁關(guān)系密切。正常情況下，機體內(nèi)津液、陰血受氣的推動、布散、固攝，循行各處，對組織器官發(fā)揮濡養(yǎng)作用。而氣的生成和運行依賴于臟腑功能的正常。腎為氣之根，肝的疏泄保證氣機的運行，一旦形成腎虛肝郁證，必然導(dǎo)致氣化無力、運行障礙，氣無法促進津液代謝、推動陰血內(nèi)行，則滯血成瘀，聚濕為痰，痰瘀互結(jié)于肝腎經(jīng)絡(luò)，達到其循行部位，則局部有實物阻滯，發(fā)為乳房內(nèi)腫塊，致局部氣血不通，并發(fā)疼痛。崔老師還指出，氣郁則滯，氣虛推動無力亦滯，脾氣失卻推動，則運化水液、固攝和推動陰血運行脈內(nèi)的功能均有減退，亦是痰瘀形成的重要因素。且肝血、腎精的滋潤亦需脾胃運化的水谷精微，脾在滋養(yǎng)肝腎、保證機體代謝方面發(fā)揮重要作用，因此，論治之時也須兼顧脾胃的調(diào)理。

2 治療經(jīng)驗

崔老師認為，男性乳房發(fā)育癥的治療需要秉持標本兼治、身心同調(diào)的理念，針對其病機之核心，采取補腎疏肝治其本，針對病理之關(guān)鍵，采取化痰除瘀治其標，用藥的同時又當注重調(diào)節(jié)患者情緒，綜合治療從而達到最大限度提升療效的目的。

2.1 補腎疏肝 崔老師常言，補腎疏肝治其本，需要抓住其腎陰虛、腎陽虛、腎精不足、肝郁等病機要素，探尋各個要素的有效治療方劑，總結(jié)陰虛肝郁、陽虛肝郁、精虧肝郁在癥狀表現(xiàn)上的特異性，采用細致辨證確立證型后，再使用針對性的方劑或合方治療，才能夠抓住治療的根本。

腎陰虛證的形成以肝郁化火傷陰為主，患者情志抑郁不遂，肝陰暗耗，肝火妄動，肝腎之陰不能相互滋養(yǎng)，木郁化火，灼傷腎水，可見潮熱盜汗、腰膝酸軟、心煩口干、目赤便干、遺精等癥狀，治療上當以滋養(yǎng)腎陰為主，可用知柏地黃湯、一貫煎、大補陰丸等治療；腎精不足證主要由于患者先天未充或虛衰嚴重，肝脾亦虛，精虧且失去肝血和脾精的持續(xù)滋養(yǎng)和轉(zhuǎn)化，可表現(xiàn)為腰膝酸軟、足痿無力、頭暈耳鳴、精神倦怠、視物模糊、性欲低下、陽痿等，治療上以滋補腎精、兼調(diào)肝脾為主，重視精微氣血之充養(yǎng)，可用五子衍宗丸、二至丸、杞菊地黃湯、左歸丸、歸芪六君子湯等；腎陽虛證亦與臟腑虛衰相關(guān)，陰分不足，陽無所依，氣化無力，且無中焦脾陽和肝陽的相互資助，可見會陰部及四肢發(fā)涼、怕冷、神疲乏力、小便清長、完谷不化等，治療上當陰陽雙補，以扶助陽氣為主，可用腎氣丸、地黃飲子、還少丹、龜鹿二仙膠等；肝郁證既有腎水不溫、脾土不升之因，更多是疾病帶來的心理影響或患者面對各種壓力時的情志調(diào)節(jié)障礙所導(dǎo)致，可表現(xiàn)為胸脅脹悶不適、喉間異物感、口苦、噯氣、工作效率下降等，治療上當疏肝理氣解郁，可用柴胡疏肝散、四逆散、逍遙散等治療；肝郁化火者，可見脅肋作痛、乳房及頭目脹痛、目赤耳鳴、口干口苦等，治療上當疏肝降火，可用柴胡加龍骨牡蠣湯、丹梔逍遙散、左金丸等。

明確了各病機要素的形成和治療，則可以在復(fù)合證型中尋求針對性治療方案。具體的方案如下：（1）陰虛肝郁型。此型的特點在于肝郁已然化火，或有化火之勢，腎陰已受其損，患者情緒不穩(wěn)，偏于動態(tài)，包括暴怒、不耐煩等。一貫煎滋養(yǎng)腎陰、疏肝清熱兼顧，對于此型患者頗為適宜。崔老師常用一貫煎合四逆散化裁治療，情緒亢進明顯者，將四逆散換為柴胡加龍骨牡蠣湯，并配郁金、香附增強疏肝清熱之效。腎陰不足明顯，重用生地黃，加天冬、石斛?？诟煽拭黠@，加天花粉、百合。盜汗明顯，加浮小麥、麻黃根、黃柏。兼目赤脹痛，加牡丹皮、梔子、赤芍。兼夜寐不安，加五味子、遠志、知母等；（2）陽虛肝郁型。此型的特點在于肝郁并無化火之勢，更多在于情志抑郁，患者偏于安靜，以面容愁苦、沉默寡言等為主。且腎陽虛中夾有腎精不足的表現(xiàn)。崔老師常用柴胡疏肝散合腎氣丸化裁，怕冷明顯者，以地黃飲子易腎氣丸，增強溫補之效。兼氣虛者，加黃芪、黨參。兼怕冷者，加桂枝、淫羊藿、肉蓯蓉。兼小便清長、尿頻者，加烏藥、仙靈脾、益智仁。崔老師常言，腎陽依賴中陽溫煦，肝木升發(fā)亦需脾氣升提，陽虛肝郁證的形成有時可責脾陽不足。因此患者神疲乏力、容易出汗、食欲不振或飲食不化明顯時，可以補中益氣湯、歸芪六君子湯等為基礎(chǔ)方，再配入疏肝解郁、溫補腎陽和對癥之品；（3）精虧肝郁型。精虧的直接原因在于腎肝脾三臟虛衰，所以治療上常用六味地黃湯合逍遙散化裁，前者補益三臟，重在補腎，后者疏肝之中不忘健脾，恰適合于精虧肝郁證的治療。視物模糊、爪甲不榮者，加當歸、生白芍、川芎。頭暈耳鳴者，加五味子、菟絲子、仙靈脾。足痿無力者，加桑寄生、續(xù)斷、杜仲。兼脾虛便溏者，加補骨脂、生白術(shù)、肉豆蔻、仙鶴草。兼食欲不振者，加生谷芽、生麥芽、生山楂。

2.2 化痰除瘀 崔老師指出，補腎疏肝需要分實際情況辨治用之，化痰除瘀亦然。切不可不分腎虛肝郁的不同，籠統(tǒng)施以幾味化痰、化瘀藥物，反而失去中醫(yī)辨證論治的精髓。痰和瘀的形成以“停滯”為關(guān)鍵，水濕不行，停滯為痰，陰血不行，停滯為瘀。但是導(dǎo)致這些物質(zhì)停滯的原因很多，如氣機虛衰、氣機瘀滯、實邪阻礙等?；党霾豢刹豢创@些因素，但亦不可過于細致，否則會影響臨證擇藥的速度，使醫(yī)者徒增困擾。整體而言，痰瘀的形成不外乎陰陽兩方面原因，而化痰除瘀藥物的選擇也可從這兩方面進行。

屬陰的一面，以陽氣的虛衰以及外感寒邪為主，其特點在于陽衰陰盛，腎氣不能蒸騰水濕，肝氣不能暢達水液，脾氣虧虛不能運化水液，導(dǎo)致水濕聚集，蘊而生痰。陰血失卻氣之推動，或受寒邪客于脈內(nèi)致氣機不通、血脈受阻，形成瘀血。此時的痰瘀屬于寒痰、寒瘀，治療上當以溫化為主。寒痰的清除以溫性藥、健脾藥為主，崔老師常用制半夏、蒼術(shù)、天南星、旋覆花、白芥子、白前等。寒瘀的清除以溫性化瘀藥為主，包括延胡索、川芎、當歸、五靈脂、紅花、雞血藤等，尤其雞血藤、當歸兼能補血，合并陰血不足者當首選之；屬陽的一面，以肝郁化火或濕蘊生熱為主，其特點在于陽盛而陰虧或陰虧不顯著，火熱之邪亢盛，煎灼水液，煉津為痰，煎熬陰血，化而成瘀，此時的痰瘀屬于熱痰、熱瘀，治療上可選擇寒性藥物。清除熱痰，崔老師常用夏枯草、浙貝母、竹瀝、竹茹、前胡、瓜蔞、天花粉等，尤其天花粉兼有生津止渴、清熱散結(jié)之功，既可消除腫塊，又可滋養(yǎng)陰分，用之尤宜。熱瘀的清除以清熱活血藥物、涼血活血藥為主，包括生地榆、茜草、郁金、虎杖、牛膝、大黃等。仲景選方用藥善寒溫并用，以發(fā)揮去性取用、調(diào)和寒熱和雙向調(diào)節(jié)的作用，化痰除瘀之寒性藥與熱性藥亦可適度配伍，以增強化痰除瘀之力，且能防止藥性偏頗[3]。

另外，王清任創(chuàng)制“五逐瘀湯”遵循“調(diào)氣+活血+引經(jīng)”的原則，即瘀血的消除需要借助于氣血關(guān)系，一方面調(diào)氣以使血行，另一方面通過引經(jīng)藥物的加入，使得化瘀藥達到瘀血停滯之處，發(fā)揮清除瘀血之功[4]。同樣，痰瘀的消除也要注意氣機的調(diào)節(jié)和引化痰藥和消瘀藥達于乳房部。肝腎借助于經(jīng)絡(luò)聯(lián)系乳房，運用補腎疏肝藥物時，便包含調(diào)氣和引經(jīng)之意。氣重在行，喜溫藥行之，為加強理氣效果，上述藥物中也可適證配入陳皮、青皮、香附、枳實、枳殼等性偏于溫或平的理氣藥物。

2.3 身心同調(diào) 《臨證指南醫(yī)案》認為“情志之郁，藥難霍然”，男性乳房發(fā)育癥患者因各方面壓力，在自尊心的促使之下，常表現(xiàn)為不同程度的焦慮、抑郁。男性乳房發(fā)育所合并的郁證不能得到有效疏解，則嚴重影響患者心理，可加快疾病進展，阻礙疾病恢復(fù)。因此，崔老師從生物-心理-社會醫(yī)學模式出發(fā)，主張調(diào)節(jié)患者情緒與用藥相結(jié)合，采用身心同調(diào)的方式治療該病。首先，他善于從男性乳房發(fā)育癥的年齡相關(guān)性、治療有效性角度向患者解釋，使患者了解疾病真相，明確下一步治療方案，清晰的認知和療效的顯現(xiàn)往往能夠減輕患者負擔；其次，他善于同患者交流家鄉(xiāng)特色、職業(yè)特點等，建立醫(yī)患間的信任，減輕患者的就醫(yī)壓力，樹立戰(zhàn)勝疾病和堅持治療的信心和決心；最后，他主張飲食療法與運動療法相結(jié)合，引導(dǎo)患者主動參與到治療中。飲食上包括少食豆制品，如豆?jié){、豆干、豆腐等，減少雌激素攝入量。運動療法以每天快走、慢跑為主，距離控制在3km 左右。

3 醫(yī)案舉隅

汪某，男，25 歲，職員。2019 年11 月16 日初診。訴左側(cè)乳房脹痛伴性欲減退2 個月余?；颊? 個月前出現(xiàn)左側(cè)乳房脹痛，伴性欲減退，陰莖勃起不堅，難以完成房事，曾服逍遙丸、夏枯草口服液等，療效不佳。既往體質(zhì)尚可，經(jīng)常熬夜，否認肝炎、肝硬化、高脂血癥、高血壓、心臟病、糖尿病等病史，否認特殊藥物服用史。體格檢查：左側(cè)乳房呈女性乳房樣，乳暈下可觸及結(jié)節(jié)狀腫塊，邊緣光滑，邊界清楚，硬度中等，具有一定的移動性。脹痛輕度，壓之加重。乳頭無明顯滲液，右側(cè)乳房無殊。喉結(jié)、生殖器發(fā)育正常，陰毛分布正常。輔助檢查：（1）乳腺彩超：左乳頭后方探及乳腺組織回聲，直徑約36mm×5mm。左乳腺發(fā)育。右乳未見異常；（2）腦垂體磁共振正常；（3）性激素五項：雌二醇53.17pg/mL，泌乳素15.64ng/mL，睪酮4.30ng/mL，促卵泡生成激素7.08mIU/mL，黃體生成素5.30mIU/mL；（4）甲狀腺激素全套正常；（5）生化全套：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶52.05U/L，余正常?？淘\：左側(cè)乳房脹痛，口干，伴腰酸痛，神疲乏力，易煩躁，二便調(diào)，舌質(zhì)偏紅，苔少，脈弦細。診斷為男性乳房發(fā)育癥，腎虛肝郁證。法宜滋水涵木、調(diào)暢氣機，擬方一貫煎加減。擬方：生地黃30g，北沙參、麥冬、枸杞子各15g，川楝子6g，當歸15g，制香附10g，浙貝母、橘葉各15g，生谷芽、生麥芽各30g。14 劑，水煎服，每天1劑，早晚溫服。2019 年11 月30 日二診：訴服藥后乳房脹痛減輕，性功能較前改善，仍有口干，腰酸痛，納眠可。查性激素五項：雌二醇50.25pg/mL，泌乳素12.90ng/mL，睪酮4.52ng/mL，促卵泡生成激素7.35mIU/mL，黃體生成素5.06mIU/mL。雌二醇及泌乳素較前下降，余正常。前方去川楝子，太子參15g，繼進14 劑，服法如前。2019 年12 月14 日三診：患者訴左側(cè)乳房脹痛消失，無口干，勞累后有腰酸痛，舌淡苔薄白，脈弦細。復(fù)查彩超示：左乳頭后方探及乳腺組織回聲，直徑約7mm×5mm。左乳腺發(fā)育，較上次檢查明顯減小。右乳未見異常。查體：左乳未及明顯腫塊，壓痛（-），乳頭無明顯滲液，右側(cè)乳房無殊。查性激素五項：雌二醇39.14pg/mL，泌乳素9.62ng/mL，睪酮4.01ng/mL，促卵泡生成激素6.99mIU/mL，黃體生成素5.21mIU/mL。雌二醇及泌乳素均維持在正常水平。前方加仙靈脾10g，續(xù)斷15g。再進14 劑。此后至五診，諸癥均消失，以六味地黃丸善后，未再復(fù)發(fā)。

按：男性乳房發(fā)育癥的病因復(fù)雜，分類較多，包括生理性、病理性、特發(fā)性等，臨床診療程序混亂，故常有原發(fā)病遺漏、過度診療的狀況發(fā)生[5]。導(dǎo)致乳房發(fā)育的關(guān)鍵在于雌雄激素的失衡，雌激素增多，乳腺組織對雌激素的敏感性增加。老年患者睪酮水平降低，雌激素水平相對偏高而刺激乳腺組織，可導(dǎo)致增生，而一些肝病患者因肝功能損害，影響雌激素代謝，或高血壓、冠心病、糖尿病患者因服用治療藥物，包括利血平、地高辛、西咪替丁等，也可引起乳房發(fā)育。崔老師認為，中醫(yī)藥較早干預(yù)，尤其在腺體增生活躍時期采用中醫(yī)藥手段治療最為有效，若腺體發(fā)生纖維化和玻璃樣變，則組織對藥物的敏感性大大降低，中藥和西藥均難以起效。本病患者起居失常，經(jīng)常熬夜，導(dǎo)致腎陰暗耗，癸水不足無以滋養(yǎng)肝木，則肝失疏泄，肝氣郁結(jié)導(dǎo)致氣機不暢、水濕及陰血運行障礙，導(dǎo)致氣郁痰凝，阻于乳絡(luò)，不通則痛，見乳房腫脹疼痛不適。一貫煎乃滋陰補腎、疏肝理氣之方，崔老師重用生地黃30g 以養(yǎng)陰生津、補益肝腎，枸杞、當歸滋陰養(yǎng)血柔肝，沙參、麥冬滋養(yǎng)肺胃，一為佐金平木，二為扶土抑木，佐以川楝、香附、橘葉疏肝行氣止痛，浙貝母化痰散結(jié)，諸藥合用，肝腎同調(diào)，兼顧實邪，標本皆治；二診仍有陰虛之象，去苦寒之川楝，加太子參益氣生津，固護脾胃。三診訴勞累后仍有腰酸，故以仙靈脾、續(xù)斷補益肝腎，此二藥辛溫，在補陰藥中加入二藥，既可于陰中求陽，達到陰平陽秘的狀態(tài)，又可防止養(yǎng)陰藥物太過滋膩。后繼續(xù)以滋陰疏肝為基礎(chǔ)化裁用藥，癥狀持續(xù)好轉(zhuǎn)，后以六味地黃丸鞏固治療，以期肝腎同調(diào)。

4 結(jié)語

崔云教授診治乳房發(fā)育癥積累了豐富經(jīng)驗，認為腎虛肝郁，痰瘀之邪結(jié)聚乳房，是導(dǎo)致男性乳房發(fā)育癥的關(guān)鍵病機，確立了補腎疏肝，化痰除瘀的治療大法，同時兼顧患者情志抑郁狀態(tài)，采用身心同調(diào)的方案，該病療效滿意。