王 琦，劉錦濤，俞鵬飛，宋亦祺，姜 宏

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

腰椎間盤突出癥（Lumbar Disc Herniation，LDH）是指腰椎間盤因退行性改變等原因而出現(xiàn)纖維環(huán)破裂、髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根所引起的一組綜合征，主要表現(xiàn)為腰臀部及下肢的疼痛、麻木、感覺減退、肌力下降、功能障礙。此病屬于骨科常見病，好發(fā)生于成年人群中（多發(fā)于L4/L5和L5/S1）[1]，可影響患者的生活質(zhì)量。此病的治療方法可分為手術(shù)治療及非手術(shù)治療。手術(shù)治療屬于有創(chuàng)性治療，治療后患者存在發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥、病情復(fù)發(fā)的可能。相關(guān)的專家共識指出，包括中醫(yī)傳統(tǒng)療法在內(nèi)的非手術(shù)治療是LDH 的一線治療方法[2]。LDH 以腰腿痛為主要臨床表現(xiàn)。此病屬于中醫(yī)“腰痛”“腰腿痛”的范疇。《醫(yī)學(xué)心悟》中提到的“腰痛拘急，牽引腿足”即是對典型LDH 腰痛牽及下肢痛的描述。有研究指出，LDH 以腎虛為本，以風(fēng)、寒、濕、熱、痰及外傷為標(biāo)。此病的中醫(yī)辨證分型主要包括氣滯血瘀型、肝腎虧虛型、風(fēng)寒濕滯型、濕熱痰滯型四種[3]，根據(jù)中醫(yī)辨證分型靈活運用內(nèi)治、外治等多種治療方法治療此病可取得良好的療效。其中，中醫(yī)外治療法在緩解疼痛、改善異常感覺、提高生活質(zhì)量等方面有顯著療效，且安全性較高。結(jié)合其他治法有增益效果，故其被廣泛應(yīng)用于LDH 的保守治療中[4]。本文從針灸、中藥外用、推拿、刮痧拔罐、功能鍛煉等方面對中醫(yī)外治療法在LDH 治療中的應(yīng)用情況進(jìn)行綜述。

1 針灸

1.1 針刺

針刺治療具有操作簡單、起效迅速等特點。臨床上采用針刺療法治療LDH 時多選取足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)及督脈上的穴位（如腎俞穴、膈俞穴、夾脊穴、秩邊穴、委中穴、風(fēng)市穴等穴位），以起到補益肝腎、祛除外邪、通絡(luò)止痛的功效[5]。有研究表明，進(jìn)行針刺有助于平衡機體的生理狀態(tài)，改善局部微循環(huán)[6]。相關(guān)的研究指出，針刺治療可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞釋放5- 羥色胺、乙酰膽堿、內(nèi)源性嗎啡肽等神經(jīng)遞質(zhì)，從而可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的作用[7]。張慧森等[8]發(fā)現(xiàn)，舒筋通督針刺法能提高血瘀型LDH 的治療效果，調(diào)節(jié)血清疼痛遞質(zhì)的分泌。梁東升[9]通過觀察對比快速針刺法與常規(guī)針刺法治療氣滯血瘀型LDH 的效果發(fā)現(xiàn)，快速針刺法的治療效果及安全性更佳。

1.2 小針刀

小針刀是傳統(tǒng)毫針與現(xiàn)代手術(shù)刀的結(jié)合，具有針刺與切割的功能[10]。有研究指出，在使用小針刀治療LDH 時需根據(jù)病變腰椎節(jié)段神經(jīng)根的解剖走行選擇棘突間、棘突旁或局部壓痛點等特定部位進(jìn)行切割、松解、提插等處理，以松解局部組織的粘連，降低局部組織的壓力，起到鎮(zhèn)痛作用[11]。相關(guān)的研究表明，用小針刀治療LDH 的療效優(yōu)于推拿、牽引、針刺等療法[12-13]。張自然[14]發(fā)現(xiàn)，用針刀療法對有神經(jīng)根癥狀的LDH 患者進(jìn)行治療的效果明顯優(yōu)于針刺療法。

1.3 艾灸

艾葉芳香，燃燒后火力溫和，用其對相關(guān)穴位施灸可起到溫中祛寒、除濕通絡(luò)的作用。有研究指出，對氣滯血瘀型、肝腎虧虛型及風(fēng)寒濕滯型LDH 患者進(jìn)行艾灸可取得良好的療效，能顯著改善其機體的微循環(huán)，促進(jìn)其康復(fù)[15]。肖紹文等[16]對用艾灸療法治療LDH 的效果進(jìn)行系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行艾灸可有效減輕LDH 患者的疼痛癥狀，改善其腰腿功能。

2 中藥外用

中藥外用治療LDH 通常以中藥外敷和熏蒸為主，多采用具有散寒祛濕、活血化瘀作用的中藥制作藥膏外敷或煎熬藥液熏蒸，藥效可透入肌表，內(nèi)達(dá)腠理，從而可有效提高病變區(qū)域的藥物濃度，顯著發(fā)揮藥效。石氏傷科自制特色膏藥“三色敷藥”具有活血消腫、續(xù)筋骨、利關(guān)節(jié)的功效，可用于治療寒濕痹痛[17]。黃金媛等[18]的研究表明，用經(jīng)驗方五方散外敷療法治療血瘀型LDH 的效果明顯優(yōu)于中藥內(nèi)服療法或牽引療法。沈毅弘等[19]指出，用中藥熏蒸聯(lián)合體外沖擊波治療LDH 能明顯緩解患者的疼痛癥狀，改善其腰椎功能，但無法逆轉(zhuǎn)其椎間盤的退變。袁小敏等[20]發(fā)現(xiàn)，用中藥熏蒸聯(lián)合電針療法治療急性期LDH 的效果明顯優(yōu)于單純電針療法。

3 推拿

推拿古稱“導(dǎo)引”“按摩”，有行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)之效，適用于對輕度LDH 患者進(jìn)行治療。研究表明，進(jìn)行推拿可松解腰背部軟組織的粘連，減小椎間盤壓力，恢復(fù)脊柱的力學(xué)平衡，改善疼痛因子的分布，影響疼痛的感知傳入[21]。任加森等[22]的研究結(jié)果顯示，采用三步九法推拿療法進(jìn)行治療的LDH 患者其治療的總有效率達(dá)96.7%。馬赟等[23]研究發(fā)現(xiàn)，采用常規(guī)推拿聯(lián)合直腿抬高扳腿法治療LDH 的效果較好。王子揚[24]研究發(fā)現(xiàn)，局限于腰背部的推拿不利于調(diào)整腰椎力學(xué)結(jié)構(gòu)，相較于采用常規(guī)的推拿手法及牽引療法，用從腹部入手的“理任調(diào)督”推拿手法治療LDH 的臨床效果更佳。

4 刮痧及拔罐

刮痧法以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)皮部理論為基礎(chǔ)，通過對十二皮部的良性刺激，可達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、調(diào)整臟腑陰陽的目的。余昱歷等[25]采用刮拭督脈、足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)療法治療氣滯血瘀型LDH 取得了令人滿意的療效。劉艷[26]研究發(fā)現(xiàn)，與在其他時段相比，在申時采用刮痧療法治療氣滯血瘀型LDH 的效果更好，有助于改善患者的腰椎功能。拔罐具有溫通經(jīng)絡(luò)、活血行氣等功效，尤其適用于對氣滯血瘀型及風(fēng)寒濕滯型LDH患者進(jìn)行治療。門志濤等[27]采用基于“子午流注”理論的申時平衡罐療法治療寒濕型LDH 取得了顯著的療效。潘良等[28]觀察對比用藥罐法與刺絡(luò)放血法治療LDH 的效果發(fā)現(xiàn)，藥罐法的療效更優(yōu)。

5 功能鍛煉

在LDH 患者的臨床癥狀減輕后，可指導(dǎo)其佩戴腰圍，讓其以勞逸結(jié)合的方式進(jìn)行腰背肌肉功能鍛煉（包括飛燕點水、三點支撐、五點支撐等訓(xùn)練）。科學(xué)的鍛煉方法可以提升腰背部核心肌肉的力量，使脊柱結(jié)構(gòu)平衡保持穩(wěn)定，從而可減緩腰椎間盤的退變[29]。詹紅生[30]指出，用基于“四以相和”理念、古法八段錦的強筋健骨功法防治慢性下腰痛可取得良好的效果。盤雪嬌[31]研究發(fā)現(xiàn)，八段錦功法可促進(jìn)肝腎虧虛型LDH 患者疼痛癥狀的減輕及肢體活動度的提高。

6 小結(jié)及展望

中醫(yī)外治療法治療LDH 的歷史悠久。其中推拿療法適用于對輕度LDH 患者進(jìn)行治療；針灸、刮痧、拔罐療法起效迅速（臨床上常選取足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)及督脈上的穴位進(jìn)行上述治療），在LDH 發(fā)病全程均可應(yīng)用；中藥外用起效相對緩慢，常配合其他療法共同治療LDH ；功能鍛煉療法適用于對LDH 后期患者進(jìn)行治療，以幫助其恢復(fù)下肢功能。目前，關(guān)于用中醫(yī)外治療法治療LDH 的研究仍存在一些不足，具體可概括如下：1）研究的設(shè)計存在問題（如未實現(xiàn)充分隨機、對照缺乏對比性等），缺少高質(zhì)量循證證據(jù)的支持；2）缺乏客觀統(tǒng)一的療效判定標(biāo)準(zhǔn)；3）病例較少，缺乏代表性。中醫(yī)的歷史源遠(yuǎn)流長，中西醫(yī)在碰撞交流中不斷共同進(jìn)步。筆者認(rèn)為，通過更加深入的研究，用中醫(yī)外治療法治療LDH 的理論機制會更加完善，治療效果也將不斷提高。