張燕霞，張立秀，陳香萍，楊金玉，孫利利，莊一渝.湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江湖州 33000；.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 3006

眼表疾病(ocular surface disease，OSD)是泛指損傷眼表正常結(jié)構(gòu)及功能的疾病[1]。有研究指出，ICU患者眼表疾病發(fā)生率高達60%，表現(xiàn)為角膜擦傷、糜爛、潰瘍、穿孔、感染和瘢痕，輕者導(dǎo)致眼球干澀、燒灼感、異物感、眼癢、畏光、流淚、視力波動等，重者導(dǎo)致充血紅腫、視力下降甚至永久性功能喪失(即失明)，給患者帶來極大的心身痛苦[2-3]。然而，ICU醫(yī)護人員通常把大部分的精力都集中在維持和恢復(fù)危重患者重要器官功能上，眼部護理往往會被忽視。鑒于眼表疾病在ICU患者中的高患病率及其帶來的嚴重危害，本文將國內(nèi)外ICU患者眼表疾病及護理的研究做一綜述，以期為我國ICU患者眼部護理模式的建立和開展提供參考。

1 概述

1.1 眼表疾病發(fā)生的機制

眼部防御機制由解剖、機械和生理三方面組成，如完整的眼表上皮、瞬目反射(眨眼反射)、淚水分泌及眼瞼閉合等。在睜眼狀態(tài)下，上下眼瞼、睫毛、瞬目反射以及淚膜的脂質(zhì)層組成的外部屏障可有效阻止異物進入，減緩淚液蒸發(fā)速度，維持淚膜穩(wěn)定性。淚膜通過瞬目反射使淚液擴散至眼球表面，清除黏附在角結(jié)膜上的塵埃和微生物，達到濕潤和保護作用。此外，淚液中的溶菌酶、乳鐵蛋白、免疫球蛋白、補體及β-溶菌素等成分具有殺菌和預(yù)防感染的作用。在閉眼狀態(tài)下，眼瞼閉合減少了因干燥和暴露于潛在病原體的風(fēng)險以及降低了來自外傷所造成的危險性[4]。在睡眠期間，眼球不自主向上旋轉(zhuǎn)(即Bell現(xiàn)象)，這種隨機眼球運動可促進房水循環(huán)，從而營養(yǎng)角膜，防止角膜低氧和上皮破裂[5]。而ICU患者存在睜眼昏迷、肌肉麻痹、體液失衡、抵抗力低下等多種削弱眼保護機制的危險因素，導(dǎo)致眼球瞬目反射減弱或消失、淚膜平衡失調(diào)和眼瞼閉合不全，眼表疾病的發(fā)生不可避免[6]。

1.2 眼表疾病類型

眼表疾病主要包括以下4種類型：球結(jié)膜水腫、暴露性角膜病變、角膜擦傷、細菌性角膜炎和結(jié)膜炎。ICU患者眼部靜脈回流受阻或眼內(nèi)壓增高等引起球結(jié)膜水腫，發(fā)生率為9%～80%[7]。結(jié)膜水腫后抑制眼瞼的完全閉合和適當?shù)乃材糠瓷洌瑢?dǎo)致眼球長時間暴露于空氣中，且不能正常瞬目，淚液過度蒸發(fā)，從而引起暴露性角膜病變，在鎮(zhèn)靜或氣管插管患者中的發(fā)生率可高達60%[8]。此病變早期階段起病隱匿，患者多無明顯癥狀，僅有輕微的眼睛疼痛、刺激、干燥和有異物感的主訴，加上部分ICU護士眼部護理知識欠缺及實踐技能水平有限等，容易被忽視。隨著病情進展，可發(fā)展至角膜擦傷、潰瘍、穿孔等病變，同時角、結(jié)膜細菌性感染的風(fēng)險增加，產(chǎn)生云翳、粘連性白斑甚至永久性的嚴重損害并導(dǎo)致失明[9]。

2 ICU患者發(fā)生眼表疾病的風(fēng)險因素

2.1 疾病因素

ICU患者通常由于代謝紊亂、水電解質(zhì)失衡、多器官功能衰竭和意識水平下降導(dǎo)致眼睛保護機制受損。如合并多器官功能衰竭的患者發(fā)生體液失衡，一方面因容量耗竭過多降低眼睛的灌注，導(dǎo)致眼球干燥，受損細胞的恢復(fù)受阻；另一方面若容量過載使血管通透性增加，引起球結(jié)膜水腫和暴露性角膜病變[10]。此外，危重患者頭面部損傷、外周或中樞神經(jīng)損傷、腦神經(jīng)麻痹、甲狀腺功能亢進、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病累及眼部病變，引起眼球突出及眼瞼閉合困難，導(dǎo)致角膜長時間暴露，發(fā)生眼表疾病的風(fēng)險增高[11]。

2.2 治療因素

2.2.1藥物治療

ICU患者使用鎮(zhèn)靜藥可損害眼球隨意運動，抑制Bell現(xiàn)象，導(dǎo)致瞬目反射消失，被動閉眼困難，角膜損傷風(fēng)險增大。神經(jīng)阻滯劑和肌肉松馳劑的使用會減少瞬目反射，抑制眼輪匝肌的收縮，眼球韌帶松弛及運動遲緩，導(dǎo)致眼瞼閉合不全、淚腺分泌速度下降以及淚膜功能受損[12]。治療過程中使用的常規(guī)藥物如阿托品、抗組胺藥、抗抑郁藥、抗驚厥藥等，通過抗膽堿能作用抑制腺體分泌，導(dǎo)致淚液分泌減少，加劇角膜干燥，導(dǎo)致眼部病變。

2.2.2機械通氣

在呼氣末正壓(positive expiratory end pressure，PEEP)通氣治療模式下，PEEP超過5 cmH2O(1 cmH2O= 98 Pa)或更高時，中心靜脈壓及胸膜腔內(nèi)壓升高，導(dǎo)致眼部靜脈血流回流受阻，眼壓增高，發(fā)生水鈉潴留，從而加劇球結(jié)膜水腫[13]。在無創(chuàng)正壓通氣患者中，鼻面罩周圍有持續(xù)的氣流刺激，氣體易反流入眼睛，導(dǎo)致球結(jié)膜充血干燥，嚴重者可導(dǎo)致刺激性角膜炎[14]。另一方面，氣管導(dǎo)管固定太緊會使眼部靜脈回流受阻，眼內(nèi)壓增加，導(dǎo)致眼周區(qū)域的靜脈充血和液體潴留，產(chǎn)生面部和眼瞼水腫，眼瞼閉合不全[10]。另外，因改善通氣/血流比值和氧合而接受俯臥位的機械通氣患者，由于體位及重力因素致眼壓升高，機械壓迫眼睛引起視網(wǎng)膜血管阻塞、動脈供應(yīng)減少和靜脈引流障礙，造成眼瞼和面部水腫，易發(fā)生眼表疾病[15]。

2.3 環(huán)境因素

ICU是一個相對密閉的環(huán)境，其低濕度、低溫度、氧氣充足等條件適合微生物的生長[16]。世界衛(wèi)生組織指出，入住ICU增加了結(jié)膜囊的細菌定植。研究表明，在ICU住院時間4 d或以上的患者發(fā)生角膜污染的風(fēng)險增加[17]；在長時間機械通氣和鎮(zhèn)靜的患者中，多達40%的患者眼部帶有多種細菌，最常見的細菌為銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、金黃色葡萄球菌[18]。隨著住院時間的延長，患者通過環(huán)境更多地接觸呼吸道微生物以及使用氣管吸引，使得暴露風(fēng)險增加，加上眼瞼閉合不全患者的眼睛長時間暴露在有光線的環(huán)境下，使得角膜干燥，產(chǎn)生燒灼、異物感、畏光、流淚、充血等癥狀，發(fā)展為眼表疾病[6]。

3 ICU患者眼部護理

3.1 眼部護理評估

指南建議，將眼睛健康評估作為患者常規(guī)身體評估實踐的一部分，在入院及之后的護理交接班時定期進行常規(guī)評估，將確定的眼表疾病最大風(fēng)險人群列入護理計劃當中，提高護士對眼部護理的重視程度[19]。操作方法包括準備工作、實施評估等。首先，護理人員嚴格按照七步洗手法充分消毒雙手，準備好手電筒、無菌等滲鹽水或滅菌水、無菌棉簽、紗布、眼睛潤滑劑或眼膏、不會損傷皮膚的膠帶、聚乙烯薄膜等評估必需物品[20]。其次，對ICU患者的眼部進行分階段評估。在入院初始階段，評估內(nèi)容除了眼部清潔程度以及是否有感染或疾病的跡象外，還應(yīng)包括患者現(xiàn)病史、既往疾病、危重癥診治護理過程以及患者家屬的意見，以確定患者入院前的眼部狀況和治療情況，并明確眼科會診的必要性。在之后每次護理交接班時，主要評估患者發(fā)生眼表疾病的風(fēng)險因素、保持眼瞼完全閉合的能力、是否存在眼表疾病癥狀三方面內(nèi)容。若患者發(fā)生眼表疾病并有相應(yīng)治療及護理干預(yù)措施，則需評估其實施后的有效性[19,21]。

3.2 眼部護理措施

3.2.1清潔眼部

眼部清潔作為眼部護理措施的第一步可減少眼部細菌定植，降低感染的風(fēng)險。清潔眼部主要是指清潔眼瞼和周圍組織，可使用無菌等滲鹽水或滅菌水浸濕的紗布由內(nèi)眥到外眥方向擦拭眼睛，除去眼部分泌物、雜物或干燥的軟膏，清潔的頻率取決于患者所需的眼睛護理頻率，每2 h或4 h進行1次[18]。目前，國內(nèi)外關(guān)于清潔劑的選擇暫未達成共識。國外研究發(fā)現(xiàn)使用等滲鹽水清潔眼部后的高淚液蒸發(fā)率是導(dǎo)致重癥患者干眼和角膜病變發(fā)生的原因，推薦使用滅菌水[22]。而國內(nèi)研究大多使用無菌等滲鹽水，暫缺乏滅菌水使用研究報道。因此，選擇等滲鹽水還是滅菌水并無循證依據(jù)，未來仍需開展高質(zhì)量研究。

3.2.2潤滑眼部

清潔眼部后，可使用潤滑眼膏、人工淚液、眼部潤滑劑來促進眼球表面濕潤，每4 h 1次，每天至少4次，可有效避免眼表損傷的發(fā)生。若患者不能自主閉合眼瞼、昏迷以及使用大量鎮(zhèn)靜治療，則每2 h 1次。在眼表上涂抹新的潤滑劑或藥膏時，用手指將下眼瞼往下拉，從下眼瞼頂部涂抹到眼瞼和結(jié)膜之間的縫隙中(即結(jié)膜囊下穹窿部)[21]。研究證明，以上三種措施對角膜擦傷的預(yù)防效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在臨床實踐上，潤滑眼膏提供淚膜穩(wěn)定性效果更好、更持久，可節(jié)約護理時間成本，但其黏性強，可能會在眼瞼殘留使得患者感到不適。人工淚液和眼部潤滑劑滴注后患者感覺較為舒服，無視物模糊感，但作用時間短，需要定時多次使用[23]。因此，大多研究者更偏向于將三者結(jié)合使用。

3.2.3促使眼瞼閉合措施

促使眼瞼閉合可防止眼睛表面暴露在環(huán)境中，起到保護屏障的作用，并可幫助眼球保持更長時間的濕潤，從而有助于維持淚膜的穩(wěn)定性，減少眼部的感染或損傷。臨床上可單獨手動閉眼或貼上膠帶以閉合眼瞼，防止角膜干燥，減少角膜擦傷發(fā)生概率。但對于重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者來說，需進行常規(guī)評估格拉斯哥昏迷評分和瞳孔變化等操作，而反復(fù)摘除膠帶可能會導(dǎo)致眼表面皮膚刺激或損傷，因此，粘貼膠帶只在必要時進行[6,21]。此外，水凝膠、硅膠敷料以及聚乙烯罩等新型材料可作為膠帶的安全替代品來保護眼睛。這些產(chǎn)品使用時基于眼部解剖特征裁剪放置，與眼球接觸不會造成損害，每班更換1次。綜合國內(nèi)外文獻發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)研究者使用聚乙烯罩[24-25]，其在保持眼部濕潤效果方面可等同于潤滑眼膏，但若頻繁檢查患者瞳孔易使邊緣粘貼不牢而破壞其密閉性，還增加材料耗損。醫(yī)用水凝膠因其良好的隨形性、貼附性以及高度透明性，便于觀察的優(yōu)點，在昏迷患者中較聚乙烯薄膜覆蓋具有更好效果[26]。綜上所述，新型材料的應(yīng)用均可降低眼表疾病發(fā)生率，但并不能明確哪種更具優(yōu)勢。

3.2.4預(yù)防繼發(fā)感染

美國疾病控制和預(yù)防中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)在衛(wèi)生保健機構(gòu)環(huán)境感染控制指南中建議，將ICU室溫保持在21～24℃、相對濕度控制在30%～60%可有效控制微生物的生長，包括眼部微生物[27]。醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，做好手衛(wèi)生。對于機械通氣患者氣管內(nèi)痰液吸引過程可能會導(dǎo)致角膜表面呼吸道微生物定植，建議醫(yī)護人員采用保護眼睛的氣管抽吸方法，即操作前使用浸泡在無菌水中的紗布、聚乙烯膜或眼罩等產(chǎn)品遮擋患者雙眼后，再使用密閉式吸痰裝置，且操作過程中吸痰管不跨越患者眼睛，防止細菌從呼吸道移位至眼睛，減少細菌性角膜炎及結(jié)膜炎的發(fā)生率[10,16]。

3.2.5降低眼壓

降低眼壓可有效保護眼睛，尤其是機械通氣患者。有創(chuàng)正壓通氣治療的患者，避免其氣管導(dǎo)管固定過緊引起眼壓升高，通常以能伸入1指為宜[28]，當PEEP超過5 cmH2O時，注意觀察患者有無眼瞼水腫、眼紅、疼痛、分泌物增多等癥狀。無創(chuàng)通氣治療的患者注意鼻面罩的貼合度，長時間使用時給予患者相應(yīng)的敷料或棉罩，既能減少眼表疾病的發(fā)生，又能防壓力性損傷[29]。此外，俯臥位機械通氣治療的患者將頭部稍抬高，保持在與心臟相同水平線上，在病情允許的情況下，避免任何大幅度的頸部屈曲、伸展或旋轉(zhuǎn)，從而降低眼壓及發(fā)生眼表疾病的風(fēng)險[30]。

4 結(jié)語

在ICU特殊環(huán)境下，隨著患者發(fā)生眼部疾病的風(fēng)險因素增加，導(dǎo)致眼部防御機制被破壞，眼表疾病發(fā)病率逐漸增高，積極探索ICU患者最佳眼部護理實踐勢在必行。目前，國內(nèi)外學(xué)者對ICU患者的最佳眼部護理均認可先進行準確評估后從清潔眼部、潤滑眼部、促使眼瞼閉合三方面開展實踐。此外，采取恰當措施預(yù)防繼發(fā)感染和降低眼壓對改善眼表疾病的作用也需重視。對ICU患者的最佳眼部護理應(yīng)當是簡便、有效、成本低廉的，醫(yī)護人員可結(jié)合患者具體情況選擇不同產(chǎn)品進行護理。同時，ICU護理管理者可基于指南建議規(guī)范眼部護理操作流程，加強對ICU醫(yī)護人員相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，提高其眼部護理知識。在證據(jù)充足的基礎(chǔ)上標準、規(guī)范制定ICU患者眼部護理實踐指南，形成一套科學(xué)、適宜的眼部護理模式，最大程度地減輕ICU患者的眼部問題。