張燕霞，張立秀，陳香萍，楊金玉，孫利利，莊一渝.湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江湖州 33000；.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 3006

眼表疾病(ocular surface disease，OSD)是泛指損傷眼表正常結(jié)構(gòu)及功能的疾病[1]。有研究指出，ICU患者眼表疾病發(fā)生率高達(dá)60%，表現(xiàn)為角膜擦傷、糜爛、潰瘍、穿孔、感染和瘢痕，輕者導(dǎo)致眼球干澀、燒灼感、異物感、眼癢、畏光、流淚、視力波動(dòng)等，重者導(dǎo)致充血紅腫、視力下降甚至永久性功能喪失(即失明)，給患者帶來(lái)極大的心身痛苦[2-3]。然而，ICU醫(yī)護(hù)人員通常把大部分的精力都集中在維持和恢復(fù)危重患者重要器官功能上，眼部護(hù)理往往會(huì)被忽視。鑒于眼表疾病在ICU患者中的高患病率及其帶來(lái)的嚴(yán)重危害，本文將國(guó)內(nèi)外ICU患者眼表疾病及護(hù)理的研究做一綜述，以期為我國(guó)ICU患者眼部護(hù)理模式的建立和開(kāi)展提供參考。

1 概述

1.1 眼表疾病發(fā)生的機(jī)制

眼部防御機(jī)制由解剖、機(jī)械和生理三方面組成，如完整的眼表上皮、瞬目反射(眨眼反射)、淚水分泌及眼瞼閉合等。在睜眼狀態(tài)下，上下眼瞼、睫毛、瞬目反射以及淚膜的脂質(zhì)層組成的外部屏障可有效阻止異物進(jìn)入，減緩淚液蒸發(fā)速度，維持淚膜穩(wěn)定性。淚膜通過(guò)瞬目反射使淚液擴(kuò)散至眼球表面，清除黏附在角結(jié)膜上的塵埃和微生物，達(dá)到濕潤(rùn)和保護(hù)作用。此外，淚液中的溶菌酶、乳鐵蛋白、免疫球蛋白、補(bǔ)體及β-溶菌素等成分具有殺菌和預(yù)防感染的作用。在閉眼狀態(tài)下，眼瞼閉合減少了因干燥和暴露于潛在病原體的風(fēng)險(xiǎn)以及降低了來(lái)自外傷所造成的危險(xiǎn)性[4]。在睡眠期間，眼球不自主向上旋轉(zhuǎn)(即Bell現(xiàn)象)，這種隨機(jī)眼球運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)房水循環(huán)，從而營(yíng)養(yǎng)角膜，防止角膜低氧和上皮破裂[5]。而ICU患者存在睜眼昏迷、肌肉麻痹、體液失衡、抵抗力低下等多種削弱眼保護(hù)機(jī)制的危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致眼球瞬目反射減弱或消失、淚膜平衡失調(diào)和眼瞼閉合不全，眼表疾病的發(fā)生不可避免[6]。

1.2 眼表疾病類型

眼表疾病主要包括以下4種類型：球結(jié)膜水腫、暴露性角膜病變、角膜擦傷、細(xì)菌性角膜炎和結(jié)膜炎。ICU患者眼部靜脈回流受阻或眼內(nèi)壓增高等引起球結(jié)膜水腫，發(fā)生率為9%～80%[7]。結(jié)膜水腫后抑制眼瞼的完全閉合和適當(dāng)?shù)乃材糠瓷?，?dǎo)致眼球長(zhǎng)時(shí)間暴露于空氣中，且不能正常瞬目，淚液過(guò)度蒸發(fā)，從而引起暴露性角膜病變，在鎮(zhèn)靜或氣管插管患者中的發(fā)生率可高達(dá)60%[8]。此病變?cè)缙陔A段起病隱匿，患者多無(wú)明顯癥狀，僅有輕微的眼睛疼痛、刺激、干燥和有異物感的主訴，加上部分ICU護(hù)士眼部護(hù)理知識(shí)欠缺及實(shí)踐技能水平有限等，容易被忽視。隨著病情進(jìn)展，可發(fā)展至角膜擦傷、潰瘍、穿孔等病變，同時(shí)角、結(jié)膜細(xì)菌性感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，產(chǎn)生云翳、粘連性白斑甚至永久性的嚴(yán)重?fù)p害并導(dǎo)致失明[9]。

2 ICU患者發(fā)生眼表疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素

2.1 疾病因素

ICU患者通常由于代謝紊亂、水電解質(zhì)失衡、多器官功能衰竭和意識(shí)水平下降導(dǎo)致眼睛保護(hù)機(jī)制受損。如合并多器官功能衰竭的患者發(fā)生體液失衡，一方面因容量耗竭過(guò)多降低眼睛的灌注，導(dǎo)致眼球干燥，受損細(xì)胞的恢復(fù)受阻；另一方面若容量過(guò)載使血管通透性增加，引起球結(jié)膜水腫和暴露性角膜病變[10]。此外，危重患者頭面部損傷、外周或中樞神經(jīng)損傷、腦神經(jīng)麻痹、甲狀腺功能亢進(jìn)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病累及眼部病變，引起眼球突出及眼瞼閉合困難，導(dǎo)致角膜長(zhǎng)時(shí)間暴露，發(fā)生眼表疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高[11]。

2.2 治療因素

2.2.1藥物治療

ICU患者使用鎮(zhèn)靜藥可損害眼球隨意運(yùn)動(dòng)，抑制Bell現(xiàn)象，導(dǎo)致瞬目反射消失，被動(dòng)閉眼困難，角膜損傷風(fēng)險(xiǎn)增大。神經(jīng)阻滯劑和肌肉松馳劑的使用會(huì)減少瞬目反射，抑制眼輪匝肌的收縮，眼球韌帶松弛及運(yùn)動(dòng)遲緩，導(dǎo)致眼瞼閉合不全、淚腺分泌速度下降以及淚膜功能受損[12]。治療過(guò)程中使用的常規(guī)藥物如阿托品、抗組胺藥、抗抑郁藥、抗驚厥藥等，通過(guò)抗膽堿能作用抑制腺體分泌，導(dǎo)致淚液分泌減少，加劇角膜干燥，導(dǎo)致眼部病變。

2.2.2機(jī)械通氣

在呼氣末正壓(positive expiratory end pressure，PEEP)通氣治療模式下，PEEP超過(guò)5 cmH2O(1 cmH2O= 98 Pa)或更高時(shí)，中心靜脈壓及胸膜腔內(nèi)壓升高，導(dǎo)致眼部靜脈血流回流受阻，眼壓增高，發(fā)生水鈉潴留，從而加劇球結(jié)膜水腫[13]。在無(wú)創(chuàng)正壓通氣患者中，鼻面罩周圍有持續(xù)的氣流刺激，氣體易反流入眼睛，導(dǎo)致球結(jié)膜充血干燥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致刺激性角膜炎[14]。另一方面，氣管導(dǎo)管固定太緊會(huì)使眼部靜脈回流受阻，眼內(nèi)壓增加，導(dǎo)致眼周區(qū)域的靜脈充血和液體潴留，產(chǎn)生面部和眼瞼水腫，眼瞼閉合不全[10]。另外，因改善通氣/血流比值和氧合而接受俯臥位的機(jī)械通氣患者，由于體位及重力因素致眼壓升高，機(jī)械壓迫眼睛引起視網(wǎng)膜血管阻塞、動(dòng)脈供應(yīng)減少和靜脈引流障礙，造成眼瞼和面部水腫，易發(fā)生眼表疾病[15]。

2.3 環(huán)境因素

ICU是一個(gè)相對(duì)密閉的環(huán)境，其低濕度、低溫度、氧氣充足等條件適合微生物的生長(zhǎng)[16]。世界衛(wèi)生組織指出，入住ICU增加了結(jié)膜囊的細(xì)菌定植。研究表明，在ICU住院時(shí)間4 d或以上的患者發(fā)生角膜污染的風(fēng)險(xiǎn)增加[17]；在長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣和鎮(zhèn)靜的患者中，多達(dá)40%的患者眼部帶有多種細(xì)菌，最常見(jiàn)的細(xì)菌為銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、金黃色葡萄球菌[18]。隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)，患者通過(guò)環(huán)境更多地接觸呼吸道微生物以及使用氣管吸引，使得暴露風(fēng)險(xiǎn)增加，加上眼瞼閉合不全患者的眼睛長(zhǎng)時(shí)間暴露在有光線的環(huán)境下，使得角膜干燥，產(chǎn)生燒灼、異物感、畏光、流淚、充血等癥狀，發(fā)展為眼表疾病[6]。

3 ICU患者眼部護(hù)理

3.1 眼部護(hù)理評(píng)估

指南建議，將眼睛健康評(píng)估作為患者常規(guī)身體評(píng)估實(shí)踐的一部分，在入院及之后的護(hù)理交接班時(shí)定期進(jìn)行常規(guī)評(píng)估，將確定的眼表疾病最大風(fēng)險(xiǎn)人群列入護(hù)理計(jì)劃當(dāng)中，提高護(hù)士對(duì)眼部護(hù)理的重視程度[19]。操作方法包括準(zhǔn)備工作、實(shí)施評(píng)估等。首先，護(hù)理人員嚴(yán)格按照七步洗手法充分消毒雙手，準(zhǔn)備好手電筒、無(wú)菌等滲鹽水或滅菌水、無(wú)菌棉簽、紗布、眼睛潤(rùn)滑劑或眼膏、不會(huì)損傷皮膚的膠帶、聚乙烯薄膜等評(píng)估必需物品[20]。其次，對(duì)ICU患者的眼部進(jìn)行分階段評(píng)估。在入院初始階段，評(píng)估內(nèi)容除了眼部清潔程度以及是否有感染或疾病的跡象外，還應(yīng)包括患者現(xiàn)病史、既往疾病、危重癥診治護(hù)理過(guò)程以及患者家屬的意見(jiàn)，以確定患者入院前的眼部狀況和治療情況，并明確眼科會(huì)診的必要性。在之后每次護(hù)理交接班時(shí)，主要評(píng)估患者發(fā)生眼表疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素、保持眼瞼完全閉合的能力、是否存在眼表疾病癥狀三方面內(nèi)容。若患者發(fā)生眼表疾病并有相應(yīng)治療及護(hù)理干預(yù)措施，則需評(píng)估其實(shí)施后的有效性[19,21]。

3.2 眼部護(hù)理措施

3.2.1清潔眼部

眼部清潔作為眼部護(hù)理措施的第一步可減少眼部細(xì)菌定植，降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。清潔眼部主要是指清潔眼瞼和周圍組織，可使用無(wú)菌等滲鹽水或滅菌水浸濕的紗布由內(nèi)眥到外眥方向擦拭眼睛，除去眼部分泌物、雜物或干燥的軟膏，清潔的頻率取決于患者所需的眼睛護(hù)理頻率，每2 h或4 h進(jìn)行1次[18]。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于清潔劑的選擇暫未達(dá)成共識(shí)。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)使用等滲鹽水清潔眼部后的高淚液蒸發(fā)率是導(dǎo)致重癥患者干眼和角膜病變發(fā)生的原因，推薦使用滅菌水[22]。而國(guó)內(nèi)研究大多使用無(wú)菌等滲鹽水，暫缺乏滅菌水使用研究報(bào)道。因此，選擇等滲鹽水還是滅菌水并無(wú)循證依據(jù)，未來(lái)仍需開(kāi)展高質(zhì)量研究。

3.2.2潤(rùn)滑眼部

清潔眼部后，可使用潤(rùn)滑眼膏、人工淚液、眼部潤(rùn)滑劑來(lái)促進(jìn)眼球表面濕潤(rùn)，每4 h 1次，每天至少4次，可有效避免眼表?yè)p傷的發(fā)生。若患者不能自主閉合眼瞼、昏迷以及使用大量鎮(zhèn)靜治療，則每2 h 1次。在眼表上涂抹新的潤(rùn)滑劑或藥膏時(shí)，用手指將下眼瞼往下拉，從下眼瞼頂部涂抹到眼瞼和結(jié)膜之間的縫隙中(即結(jié)膜囊下穹窿部)[21]。研究證明，以上三種措施對(duì)角膜擦傷的預(yù)防效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在臨床實(shí)踐上，潤(rùn)滑眼膏提供淚膜穩(wěn)定性效果更好、更持久，可節(jié)約護(hù)理時(shí)間成本，但其黏性強(qiáng)，可能會(huì)在眼瞼殘留使得患者感到不適。人工淚液和眼部潤(rùn)滑劑滴注后患者感覺(jué)較為舒服，無(wú)視物模糊感，但作用時(shí)間短，需要定時(shí)多次使用[23]。因此，大多研究者更偏向于將三者結(jié)合使用。

3.2.3促使眼瞼閉合措施

促使眼瞼閉合可防止眼睛表面暴露在環(huán)境中，起到保護(hù)屏障的作用，并可幫助眼球保持更長(zhǎng)時(shí)間的濕潤(rùn)，從而有助于維持淚膜的穩(wěn)定性，減少眼部的感染或損傷。臨床上可單獨(dú)手動(dòng)閉眼或貼上膠帶以閉合眼瞼，防止角膜干燥，減少角膜擦傷發(fā)生概率。但對(duì)于重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者來(lái)說(shuō)，需進(jìn)行常規(guī)評(píng)估格拉斯哥昏迷評(píng)分和瞳孔變化等操作，而反復(fù)摘除膠帶可能會(huì)導(dǎo)致眼表面皮膚刺激或損傷，因此，粘貼膠帶只在必要時(shí)進(jìn)行[6,21]。此外，水凝膠、硅膠敷料以及聚乙烯罩等新型材料可作為膠帶的安全替代品來(lái)保護(hù)眼睛。這些產(chǎn)品使用時(shí)基于眼部解剖特征裁剪放置，與眼球接觸不會(huì)造成損害，每班更換1次。綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)研究者使用聚乙烯罩[24-25]，其在保持眼部濕潤(rùn)效果方面可等同于潤(rùn)滑眼膏，但若頻繁檢查患者瞳孔易使邊緣粘貼不牢而破壞其密閉性，還增加材料耗損。醫(yī)用水凝膠因其良好的隨形性、貼附性以及高度透明性，便于觀察的優(yōu)點(diǎn)，在昏迷患者中較聚乙烯薄膜覆蓋具有更好效果[26]。綜上所述，新型材料的應(yīng)用均可降低眼表疾病發(fā)生率，但并不能明確哪種更具優(yōu)勢(shì)。

3.2.4預(yù)防繼發(fā)感染

美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)在衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)環(huán)境感染控制指南中建議，將ICU室溫保持在21～24℃、相對(duì)濕度控制在30%～60%可有效控制微生物的生長(zhǎng)，包括眼部微生物[27]。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好手衛(wèi)生。對(duì)于機(jī)械通氣患者氣管內(nèi)痰液吸引過(guò)程可能會(huì)導(dǎo)致角膜表面呼吸道微生物定植，建議醫(yī)護(hù)人員采用保護(hù)眼睛的氣管抽吸方法，即操作前使用浸泡在無(wú)菌水中的紗布、聚乙烯膜或眼罩等產(chǎn)品遮擋患者雙眼后，再使用密閉式吸痰裝置，且操作過(guò)程中吸痰管不跨越患者眼睛，防止細(xì)菌從呼吸道移位至眼睛，減少細(xì)菌性角膜炎及結(jié)膜炎的發(fā)生率[10,16]。

3.2.5降低眼壓

降低眼壓可有效保護(hù)眼睛，尤其是機(jī)械通氣患者。有創(chuàng)正壓通氣治療的患者，避免其氣管導(dǎo)管固定過(guò)緊引起眼壓升高，通常以能伸入1指為宜[28]，當(dāng)PEEP超過(guò)5 cmH2O時(shí)，注意觀察患者有無(wú)眼瞼水腫、眼紅、疼痛、分泌物增多等癥狀。無(wú)創(chuàng)通氣治療的患者注意鼻面罩的貼合度，長(zhǎng)時(shí)間使用時(shí)給予患者相應(yīng)的敷料或棉罩，既能減少眼表疾病的發(fā)生，又能防壓力性損傷[29]。此外，俯臥位機(jī)械通氣治療的患者將頭部稍抬高，保持在與心臟相同水平線上，在病情允許的情況下，避免任何大幅度的頸部屈曲、伸展或旋轉(zhuǎn)，從而降低眼壓及發(fā)生眼表疾病的風(fēng)險(xiǎn)[30]。

4 結(jié)語(yǔ)

在ICU特殊環(huán)境下，隨著患者發(fā)生眼部疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素增加，導(dǎo)致眼部防御機(jī)制被破壞，眼表疾病發(fā)病率逐漸增高，積極探索ICU患者最佳眼部護(hù)理實(shí)踐勢(shì)在必行。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)ICU患者的最佳眼部護(hù)理均認(rèn)可先進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估后從清潔眼部、潤(rùn)滑眼部、促使眼瞼閉合三方面開(kāi)展實(shí)踐。此外，采取恰當(dāng)措施預(yù)防繼發(fā)感染和降低眼壓對(duì)改善眼表疾病的作用也需重視。對(duì)ICU患者的最佳眼部護(hù)理應(yīng)當(dāng)是簡(jiǎn)便、有效、成本低廉的，醫(yī)護(hù)人員可結(jié)合患者具體情況選擇不同產(chǎn)品進(jìn)行護(hù)理。同時(shí)，ICU護(hù)理管理者可基于指南建議規(guī)范眼部護(hù)理操作流程，加強(qiáng)對(duì)ICU醫(yī)護(hù)人員相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，提高其眼部護(hù)理知識(shí)。在證據(jù)充足的基礎(chǔ)上標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范制定ICU患者眼部護(hù)理實(shí)踐指南，形成一套科學(xué)、適宜的眼部護(hù)理模式，最大程度地減輕ICU患者的眼部問(wèn)題。