汪春海，胡亞玲，黃金英

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

全胸腹主動脈瘤(thoracoabdominal aortic aneurysm,TAAA)是指同時侵及胸腹主動脈和腹腔干、腸系膜上動脈以及腎動脈的動脈瘤。文獻報道，TAAA發(fā)病率每年為(5～10)/10萬人，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)有高達80%的TAAA最終會因動脈瘤體破裂而死亡[1]。抑郁癥則是抑郁障礙中的常見類型，臨床表現(xiàn)為括情感、軀體及認知癥狀[2]，是導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生的主要原因，我國一項大數(shù)據(jù)調(diào)查顯示22.8%心血管疾病患者合并抑郁[3]。國外一項研究表明，抑郁癥患者患動脈瘤等心血管疾病風(fēng)險較正常人更高[4]。因此，控制這類患者抑郁癥狀對于術(shù)后的康復(fù)有重要意義。2020年5月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心臟外科收治1例TAAA合并重度抑郁癥患者，行全胸腹主動脈人工血管置換術(shù)、腹腔主動脈人工血管架橋轉(zhuǎn)流術(shù)、腸系膜上動脈人工血管架橋轉(zhuǎn)流術(shù)、雙腎動脈人工血管架橋轉(zhuǎn)流術(shù)、股深動脈成形術(shù)及雙髂動脈成形術(shù)，經(jīng)過治療與護理，患者于術(shù)后第14天康復(fù)出院，現(xiàn)將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，61歲，1月前患者因抑郁癥狀加重(有服農(nóng)藥行為及跳樓姿態(tài))就診于杭州市第七人民醫(yī)院，查胸部CT示：降主動脈走形迂曲伴瘤樣增寬，考慮降主動脈及腹主動脈動脈瘤，給予降壓保守治療。2020年5月8日，患者至浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院就診，查主動脈增強CT提示：降主動脈及腹主動脈段明顯增粗，腸系膜上動脈段及腹主動脈狹窄，下方現(xiàn)囊狀突起，大小約7.0 cm×6.8 cm，密度不均，可見渦流樣高密度，邊緣新月形低密度，邊緣多發(fā)鈣化、不連續(xù)，考慮降主動脈及腹主動脈瘤體形成，腹主動脈瘤壁間有中等量血腫形成，并存在破裂風(fēng)險。患者自患抑郁癥以來，反復(fù)頭痛，伴輕度胸悶心悸，下肢時有水腫，考慮與抑郁相關(guān)，未予重視，無明顯胸痛，無意識障礙，無四肢麻木、活動障礙。門診擬以“主動脈壁間血腫”收住心臟外科普通病房，進一步檢查確認為TAAA、抑郁癥。給予利尿，控制血壓及心率，抗抑郁等治療。完善術(shù)前檢查及用藥后，于5月11日全身麻醉下，在神經(jīng)外科醫(yī)生經(jīng)腰大池引流置管術(shù)后，行體外循環(huán)下全胸腹主動脈人工血管置換術(shù)、腹腔主動脈人工血管架橋轉(zhuǎn)流術(shù)、腸系膜上動脈人工血管架橋轉(zhuǎn)流術(shù)、雙腎動脈人工血管架橋轉(zhuǎn)流術(shù)、股深動脈成形術(shù)及雙髂動脈成形術(shù)?；颊呤中g(shù)過程順利，術(shù)后留置胸、腹腔引流管各1根，術(shù)畢送入心臟外科重癥監(jiān)護病房。入室后，患者血壓偏高，給予烏拉地爾、艾司洛爾調(diào)節(jié)血壓及心率，維持收縮壓在100～120 mmHg(1 mmHg=133 Pa)，心率70～90次/min，次日順利拔除氣管插管，改鼻導(dǎo)管5 L/min吸氧，口服奧氮平、阿普唑侖及坦度螺酮片抗抑郁治療。于5月19日拔除胸、腹腔引流管，并于當日轉(zhuǎn)入心臟外科普通病房繼續(xù)觀察治療及護理，期間患者未發(fā)生脊髓損傷缺血、切口出血及腸系膜上動脈缺血等并發(fā)癥，于5月25日康復(fù)出院。

2 護理

2.1 預(yù)防性腦脊液引流的護理

脊髓缺血損傷導(dǎo)致的截癱是全胸腹主動脈人工血管置換術(shù)后的嚴重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在2.5%～12.0%[5]。腦脊液引流可減輕脊髓內(nèi)壓力，增加脊髓供血，有效降低全胸腹主動脈人工血管置換術(shù)后急性脊髓缺血的發(fā)生率，是臨床上治療脊髓缺血損傷的常用手段之一[6]。因此，術(shù)前請神經(jīng)外科醫(yī)生經(jīng)腰大池置管行腦脊液引流?；颊咝g(shù)后帶管入心臟外科重癥監(jiān)護病房，腦脊液引流管暫處于夾閉狀態(tài)，予妥善固定引流管；經(jīng)評估，患者足背動脈搏動良好；患者6 h后麻醉蘇醒，評估四肢活動良好。次日下午，患者意識清楚，肌力Ⅴ級，協(xié)助其鍛煉脫機并改鼻導(dǎo)管吸氧(5 L/min)，氧飽和度良好。術(shù)后第4天，患者出現(xiàn)肌力下降，評估肌力Ⅳ級，且肌張力增高，報告醫(yī)生后遵醫(yī)囑開放腦脊液引流，保持引流液速度在10 mL/h，在此期間需要維持腦脊液壓力在10 mmHg以下，同時關(guān)注患者的平均動脈壓，使其維持在90 mmHg。腦脊液引流過程中每小時巡視腰大池置管情況，防止患者翻身幅度過大導(dǎo)致導(dǎo)管牽拉甚至脫出，仔細檢查引流管有無扭曲、受壓、折疊等現(xiàn)象，并且注意隨患者的體位變化及時調(diào)整引流管位置。觀察腦脊液性狀、顏色、量等，密切注意患者各項生命體征，觀察有無頭痛、眩暈、嘔吐等癥狀，一旦發(fā)生及時處理。該患者腦脊液引流開放11 h共引流出100 mL澄清腦脊液，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥且肌力逐漸恢復(fù)，肌張力增高癥狀緩解，夾閉引流管道，并于次日拔除腦脊液引流管，協(xié)助患者平臥位 6 h，無頭暈、嘔吐等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 巨大切口的出血觀察及引流護理

患者手術(shù)切口從側(cè)胸切開肋弓進腹部延伸到臍以下，整個切口長達約80 cm，吻合口多、縫合難度大，且術(shù)中因體外循環(huán)需要進行肝素化，增加了出血風(fēng)險。因此，入心臟外科重癥監(jiān)護病房后每天定時給患者翻身時，仔細觀察切口敷料情況，每天消毒更換敷料，盡量協(xié)助患者右側(cè)臥位，以減輕左側(cè)切口的張力，促進切口的愈合?；颊咝g(shù)后留置胸腔引流管及腹腔引流管各1根，入病房后進行活化凝血時間監(jiān)測，測得活化凝血時間為140 s。有報道，活化凝血時間正常參考值在80～120 s，如活化凝血時間180 s，則需要使用魚精蛋白中和肝素[6]。而該患者活化凝血時間在可接受范圍，無需使用魚精蛋白中和，但術(shù)后24 h密切關(guān)注引流情況，每小時擠壓引流管，準確記錄引流液的顏色、性狀及量，如有異常及時報告醫(yī)生處理。該患者術(shù)后第1天引流出320 mL淡血性液體，第2天引流出810 mL暗血性液體，性狀無異常，床邊超聲探查無活動性出血的癥狀，且血紅蛋白在80～120 g/L之間波動、血小板計數(shù)維持在(103～178)×109/L、國際標準化比值在1.03～1.5之間、部分凝血酶原時間波動在31.6～40.0 s之間，各相關(guān)指標均波動在動脈瘤術(shù)后正常范圍內(nèi)，之后每日引流量逐漸減少，術(shù)后第8天，予拔除胸、腹腔引流管，加壓包扎，無滲血發(fā)生。

2.3 腸系膜上動脈缺血的觀察及護理

全胸腹主動脈人工血管置換術(shù)涉及病變范圍廣，手術(shù)方式復(fù)雜且體外循環(huán)時間長，對臟器血供保護要求極高，雖然術(shù)中會進行臟器的保護，但是仍然會有相關(guān)臟器因缺血導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生，尤其是腸系膜上動脈缺血，是術(shù)后嚴重的并發(fā)癥之一[7]，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、腸鳴音減弱等。該患者術(shù)后第2天拔除氣管插管后即予禁食，留置胃管行腹部X線攝片確定位置后行胃腸減壓，妥善固定管道，定時擠壓，保持胃腸減壓的通暢，密切觀察胃管引流液的性狀、顏色及量，每班評估患者有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐情況，評估肛門是否排氣，聽診腸鳴音3次，評估腸蠕動是否恢復(fù)?；颊吡糁梦腹芎笠饕毫可伲⒂谛g(shù)后第3天后逐漸無液體引流出，聽診腸鳴音為2～3次/min，肛門排氣正常，給予患者每天3次米湯，每次100 mL，患者未出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等，且排便正常，于術(shù)后第7天拔除胃管，改為半流飲食，轉(zhuǎn)入普通病房后改為普通飲食，患者進食良好，未發(fā)生腸系膜上動脈缺血。

2.4 肺功能觀察及鍛煉

手術(shù)采取單肺通氣技術(shù)與術(shù)中選擇右側(cè)臥位會不同程度地影響患者雙肺功能[8]，術(shù)后易出現(xiàn)低氧血癥。左側(cè)胸腹聯(lián)合切口對膈肌造成的損傷以及機械通氣的使用均易導(dǎo)致術(shù)后膈肌功能障礙，增加脫機困難或延遲脫機的風(fēng)險[9]。另外體外循環(huán)及機械通氣時間過長易導(dǎo)致術(shù)后肺不張[10]。因此，在病情允許情況下，盡早行脫機鍛煉并拔除氣管插管對于患者肺功能的恢復(fù)至關(guān)重要。術(shù)后早期機械通氣予設(shè)置合適的呼吸模式，調(diào)節(jié)合理參數(shù)，呼吸機PEEP設(shè)置為6 cmH2O(1 cmH2O=98 Pa)，予呼氣末正壓通氣，以防止肺泡萎縮并盡早行呼吸機脫機鍛煉，該患者于術(shù)后次日下午3點，在行脫機鍛煉后順利拔除氣管插管，改為鼻導(dǎo)管吸氧(5 L/min)，持續(xù)監(jiān)測氧飽和度維持在95%～100%；給予布地奈德2 mg+異丙托溴銨1 mg每天3次霧化吸入，霧化結(jié)束后予以扣背1 min，同時進行有效咳嗽，預(yù)防肺不張及肺部感染，并每天行床邊胸部X線攝片，觀察雙肺有無感染性滲出或胸腔積液等情況。該患者拔除氣管插管后第2天，出現(xiàn)咳痰無力，查動脈血氣分析示二氧化碳分壓50.60 mmHg、氧分壓75.00 mmHg，經(jīng)扣背，患者痰液仍無法咳出，行經(jīng)口吸痰，防止痰液堵塞氣道。醫(yī)生床邊行膈肌超聲檢查，評估患者膈肌移動度(位移幅度)約1.6 cm(成人靜息狀態(tài)下為2～3 cm，小于1.1 cm可診斷膈肌功能障礙)，開具體外膈肌起搏(主要用于患者行短期脫機械通氣期間及脫機后的輔助治療[11])醫(yī)囑，在呼吸治療?？谱o士的指導(dǎo)下，病房護士對患者進行每天1次的體外膈肌起搏治療，每次持續(xù)時間30 min。經(jīng)上述措施，該患者呼吸功能得到改善，膈肌移動度逐漸恢復(fù)至正常水平，氧分壓、二氧化碳分壓等指標均在正常范圍。

2.5 醫(yī)護聯(lián)合制定改善抑郁的運動療法

指南將運動治療作為中重度抑郁的二線治療方法[12]。根據(jù)早期康復(fù)運動分級，制定患者早期運動量表，在醫(yī)生與護士共同主導(dǎo)下完成患者運動分級評估，制定合適的運動方式?；颊咝g(shù)后第1天行機械通氣，評估為一級運動，協(xié)助其進行肢體被動活動、踝泵運動、關(guān)節(jié)舒張運動及每2 h翻身治療。拔除氣管插管后予床上坐位，抬高床頭角度大于70°，增加膈肌運動上下幅度利于肺功能恢復(fù)及胸腔引流，降低墜積性肺炎的發(fā)生率。第2天上午患者血管活性藥物已停用，經(jīng)醫(yī)生評估后可行四級運動。在保證患者下床活動安全的前提下，由3名護士共同協(xié)助患者先行床上坐起、緩慢轉(zhuǎn)身至下床方向、雙腿垂于床沿，適應(yīng)1 min，如無不適主訴再行下床站立、原地踏步30 s，最后坐于床旁椅子30～60 min。在整個過程中，密切關(guān)注患者心電監(jiān)護各項指標，并使用安全帶保護患者，預(yù)防跌倒發(fā)生。文獻指出,在可承受范圍內(nèi)增加運動強度，讓患者感到一定程度的疲勞，可有效緩解抑郁情緒[13]。因此，在原方案基礎(chǔ)上逐漸增加上下肢主被動運動康復(fù)鍛煉，并根據(jù)患者體力情況設(shè)定合適的阻力和時間，評估患者運動時疲勞程度，疲勞程度達到13分的時候，囑其停止鍛煉并適當休息。該患者在監(jiān)護室行早期康復(fù)鍛煉后，轉(zhuǎn)入病房已可以由一人攙扶緩慢行走，逐步康復(fù)。

2.6 護士主導(dǎo)的全程評估及家屬參與式抑郁癥護理干預(yù)

患者患抑郁癥1年余，長期服用奧氮平、度洛西汀、阿普唑侖抗抑郁治療，并于數(shù)月前抑郁癥發(fā)作有服農(nóng)藥行為及跳樓姿態(tài)。術(shù)后第2天，患者拔除氣管插管后即沉默寡言，表情冷淡，對于治療護理配合較差。術(shù)后第3天，患者情緒低落，存在災(zāi)難妄想，醫(yī)生查房時，患者主訴“房子沒有了”“看到可怕、黑白的東西”等話語，內(nèi)容消極負性，夜間入睡困難且常于夢中驚醒，并拒絕任何治療與護理。請心理衛(wèi)生科會診，運用漢密爾頓抑郁量表對患者進行評估，評分為30分，為重度抑郁，除繼續(xù)服用奧氮平、阿普唑侖外，增加坦度螺酮片抗抑郁治療。由于在新型冠狀病毒肺炎疫情防控背景下，家屬無法進入監(jiān)護室探視患者，增加了患者與外界隔絕的情感體驗，加重了其抑郁癥狀。為改善患者心理癥狀，由護士主導(dǎo)評估，積極調(diào)動家屬參與其中，通過前期與家屬溝通，發(fā)現(xiàn)患者最疼愛小女兒的兩個孩子，指導(dǎo)家屬錄制孩子對外婆的鼓勵和安慰視頻，日常播放給患者看；并增加患者與家屬視頻通話時間及次數(shù)，盡量滿足患者需求，讓患者感受到家屬對其強烈的關(guān)心和愛護，感受到親情的溫暖。日常護理工作中，則對患者采用共情護理干預(yù)，積極傾聽患者的訴求，在語言和行動上體現(xiàn)出對患者的關(guān)懷與鼓勵，及時了解患者的內(nèi)心世界，疏導(dǎo)患者的負面情緒，達到治療目的。該患者術(shù)后1周開始主動與醫(yī)護人員交流，抑郁癥狀較之前有改善，后期對于康復(fù)治療和護理較配合，情緒逐漸穩(wěn)定。

3 小結(jié)

TAAA累及范圍廣，病情兇險，術(shù)式復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及早期病死率高。而且該患者瘤體大，破裂風(fēng)險更高，同時合并嚴重抑郁癥，存在自殺傾向，不利于病情的穩(wěn)定與康復(fù)，增加了治療及護理的困難。護理重點為重視預(yù)防性腦脊液引流護理，做好巨大切口的出血觀察和引流護理，關(guān)注腸系膜上動脈缺血等并發(fā)癥，促進肺功能鍛煉；醫(yī)生護士主導(dǎo)構(gòu)建術(shù)后運動療法，改善抑郁癥狀；采取針對抑郁癥患者的個體化溝通模式，安撫患者情緒，緩解抑郁癥狀，促進患者早日康復(fù)。