汪春海,胡亞玲,黃金英
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009
全胸腹主動脈瘤(thoracoabdominal aortic aneurysm,TAAA)是指同時侵及胸腹主動脈和腹腔干、腸系膜上動脈以及腎動脈的動脈瘤。文獻報道,TAAA發(fā)病率每年為(5~10)/10萬人,流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)有高達80%的TAAA最終會因動脈瘤體破裂而死亡[1]。抑郁癥則是抑郁障礙中的常見類型,臨床表現(xiàn)為括情感、軀體及認知癥狀[2],是導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生的主要原因,我國一項大數(shù)據(jù)調(diào)查顯示22.8%心血管疾病患者合并抑郁[3]。國外一項研究表明,抑郁癥患者患動脈瘤等心血管疾病風(fēng)險較正常人更高[4]。因此,控制這類患者抑郁癥狀對于術(shù)后的康復(fù)有重要意義。2020年5月,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心臟外科收治1例TAAA合并重度抑郁癥患者,行全胸腹主動脈人工血管置換術(shù)、腹腔主動脈人工血管架橋轉(zhuǎn)流術(shù)、腸系膜上動脈人工血管架橋轉(zhuǎn)流術(shù)、雙腎動脈人工血管架橋轉(zhuǎn)流術(shù)、股深動脈成形術(shù)及雙髂動脈成形術(shù),經(jīng)過治療與護理,患者于術(shù)后第14天康復(fù)出院,現(xiàn)將護理報告如下。
患者,女,61歲,1月前患者因抑郁癥狀加重(有服農(nóng)藥行為及跳樓姿態(tài))就診于杭州市第七人民醫(yī)院,查胸部CT示:降主動脈走形迂曲伴瘤樣增寬,考慮降主動脈及腹主動脈動脈瘤,給予降壓保守治療。2020年5月8日,患者至浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院就診,查主動脈增強CT提示:降主動脈及腹主動脈段明顯增粗,腸系膜上動脈段及腹主動脈狹窄,下方現(xiàn)囊狀突起,大小約7.0 cm×6.8 cm,密度不均,可見渦流樣高密度,邊緣新月形低密度,邊緣多發(fā)鈣化、不連續(xù),考慮降主動脈及腹主動脈瘤體形成,腹主動脈瘤壁間有中等量血腫形成,并存在破裂風(fēng)險。患者自患抑郁癥以來,反復(fù)頭痛,伴輕度胸悶心悸,下肢時有水腫,考慮與抑郁相關(guān),未予重視,無明顯胸痛,無意識障礙,無四肢麻木、活動障礙。門診擬以“主動脈壁間血腫”收住心臟外科普通病房,進一步檢查確認為TAAA、抑郁癥。給予利尿,控制血壓及心率,抗抑郁等治療。完善術(shù)前檢查及用藥后,于5月11日全身麻醉下,在神經(jīng)外科醫(yī)生經(jīng)腰大池引流置管術(shù)后,行體外循環(huán)下全胸腹主動脈人工血管置換術(shù)、腹腔主動脈人工血管架橋轉(zhuǎn)流術(shù)、腸系膜上動脈人工血管架橋轉(zhuǎn)流術(shù)、雙腎動脈人工血管架橋轉(zhuǎn)流術(shù)、股深動脈成形術(shù)及雙髂動脈成形術(shù)?;颊呤中g(shù)過程順利,術(shù)后留置胸、腹腔引流管各1根,術(shù)畢送入心臟外科重癥監(jiān)護病房。入室后,患者血壓偏高,給予烏拉地爾、艾司洛爾調(diào)節(jié)血壓及心率,維持收縮壓在100~120 mmHg(1 mmHg=133 Pa),心率70~90次/min,次日順利拔除氣管插管,改鼻導(dǎo)管5 L/min吸氧,口服奧氮平、阿普唑侖及坦度螺酮片抗抑郁治療。于5月19日拔除胸、腹腔引流管,并于當日轉(zhuǎn)入心臟外科普通病房繼續(xù)觀察治療及護理,期間患者未發(fā)生脊髓損傷缺血、切口出血及腸系膜上動脈缺血等并發(fā)癥,于5月25日康復(fù)出院。
脊髓缺血損傷導(dǎo)致的截癱是全胸腹主動脈人工血管置換術(shù)后的嚴重并發(fā)癥之一,其發(fā)生率在2.5%~12.0%[5]。腦脊液引流可減輕脊髓內(nèi)壓力,增加脊髓供血,有效降低全胸腹主動脈人工血管置換術(shù)后急性脊髓缺血的發(fā)生率,是臨床上治療脊髓缺血損傷的常用手段之一[6]。因此,術(shù)前請神經(jīng)外科醫(yī)生經(jīng)腰大池置管行腦脊液引流?;颊咝g(shù)后帶管入心臟外科重癥監(jiān)護病房,腦脊液引流管暫處于夾閉狀態(tài),予妥善固定引流管;經(jīng)評估,患者足背動脈搏動良好;患者6 h后麻醉蘇醒,評估四肢活動良好。次日下午,患者意識清楚,肌力Ⅴ級,協(xié)助其鍛煉脫機并改鼻導(dǎo)管吸氧(5 L/min),氧飽和度良好。術(shù)后第4天,患者出現(xiàn)肌力下降,評估肌力Ⅳ級,且肌張力增高,報告醫(yī)生后遵醫(yī)囑開放腦脊液引流,保持引流液速度在10 mL/h,在此期間需要維持腦脊液壓力在10 mmHg以下,同時關(guān)注患者的平均動脈壓,使其維持在90 mmHg。腦脊液引流過程中每小時巡視腰大池置管情況,防止患者翻身幅度過大導(dǎo)致導(dǎo)管牽拉甚至脫出,仔細檢查引流管有無扭曲、受壓、折疊等現(xiàn)象,并且注意隨患者的體位變化及時調(diào)整引流管位置。觀察腦脊液性狀、顏色、量等,密切注意患者各項生命體征,觀察有無頭痛、眩暈、嘔吐等癥狀,一旦發(fā)生及時處理。該患者腦脊液引流開放11 h共引流出100 mL澄清腦脊液,未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥且肌力逐漸恢復(fù),肌張力增高癥狀緩解,夾閉引流管道,并于次日拔除腦脊液引流管,協(xié)助患者平臥位 6 h,無頭暈、嘔吐等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。
患者手術(shù)切口從側(cè)胸切開肋弓進腹部延伸到臍以下,整個切口長達約80 cm,吻合口多、縫合難度大,且術(shù)中因體外循環(huán)需要進行肝素化,增加了出血風(fēng)險。因此,入心臟外科重癥監(jiān)護病房后每天定時給患者翻身時,仔細觀察切口敷料情況,每天消毒更換敷料,盡量協(xié)助患者右側(cè)臥位,以減輕左側(cè)切口的張力,促進切口的愈合?;颊咝g(shù)后留置胸腔引流管及腹腔引流管各1根,入病房后進行活化凝血時間監(jiān)測,測得活化凝血時間為140 s。有報道,活化凝血時間正常參考值在80~120 s,如活化凝血時間180 s,則需要使用魚精蛋白中和肝素[6]。而該患者活化凝血時間在可接受范圍,無需使用魚精蛋白中和,但術(shù)后24 h密切關(guān)注引流情況,每小時擠壓引流管,準確記錄引流液的顏色、性狀及量,如有異常及時報告醫(yī)生處理。該患者術(shù)后第1天引流出320 mL淡血性液體,第2天引流出810 mL暗血性液體,性狀無異常,床邊超聲探查無活動性出血的癥狀,且血紅蛋白在80~120 g/L之間波動、血小板計數(shù)維持在(103~178)×109/L、國際標準化比值在1.03~1.5之間、部分凝血酶原時間波動在31.6~40.0 s之間,各相關(guān)指標均波動在動脈瘤術(shù)后正常范圍內(nèi),之后每日引流量逐漸減少,術(shù)后第8天,予拔除胸、腹腔引流管,加壓包扎,無滲血發(fā)生。
全胸腹主動脈人工血管置換術(shù)涉及病變范圍廣,手術(shù)方式復(fù)雜且體外循環(huán)時間長,對臟器血供保護要求極高,雖然術(shù)中會進行臟器的保護,但是仍然會有相關(guān)臟器因缺血導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生,尤其是腸系膜上動脈缺血,是術(shù)后嚴重的并發(fā)癥之一[7],臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、腸鳴音減弱等。該患者術(shù)后第2天拔除氣管插管后即予禁食,留置胃管行腹部X線攝片確定位置后行胃腸減壓,妥善固定管道,定時擠壓,保持胃腸減壓的通暢,密切觀察胃管引流液的性狀、顏色及量,每班評估患者有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐情況,評估肛門是否排氣,聽診腸鳴音3次,評估腸蠕動是否恢復(fù)?;颊吡糁梦腹芎笠饕毫可伲⒂谛g(shù)后第3天后逐漸無液體引流出,聽診腸鳴音為2~3次/min,肛門排氣正常,給予患者每天3次米湯,每次100 mL,患者未出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等,且排便正常,于術(shù)后第7天拔除胃管,改為半流飲食,轉(zhuǎn)入普通病房后改為普通飲食,患者進食良好,未發(fā)生腸系膜上動脈缺血。
手術(shù)采取單肺通氣技術(shù)與術(shù)中選擇右側(cè)臥位會不同程度地影響患者雙肺功能[8],術(shù)后易出現(xiàn)低氧血癥。左側(cè)胸腹聯(lián)合切口對膈肌造成的損傷以及機械通氣的使用均易導(dǎo)致術(shù)后膈肌功能障礙,增加脫機困難或延遲脫機的風(fēng)險[9]。另外體外循環(huán)及機械通氣時間過長易導(dǎo)致術(shù)后肺不張[10]。因此,在病情允許情況下,盡早行脫機鍛煉并拔除氣管插管對于患者肺功能的恢復(fù)至關(guān)重要。術(shù)后早期機械通氣予設(shè)置合適的呼吸模式,調(diào)節(jié)合理參數(shù),呼吸機PEEP設(shè)置為6 cmH2O(1 cmH2O=98 Pa),予呼氣末正壓通氣,以防止肺泡萎縮并盡早行呼吸機脫機鍛煉,該患者于術(shù)后次日下午3點,在行脫機鍛煉后順利拔除氣管插管,改為鼻導(dǎo)管吸氧(5 L/min),持續(xù)監(jiān)測氧飽和度維持在95%~100%;給予布地奈德2 mg+異丙托溴銨1 mg每天3次霧化吸入,霧化結(jié)束后予以扣背1 min,同時進行有效咳嗽,預(yù)防肺不張及肺部感染,并每天行床邊胸部X線攝片,觀察雙肺有無感染性滲出或胸腔積液等情況。該患者拔除氣管插管后第2天,出現(xiàn)咳痰無力,查動脈血氣分析示二氧化碳分壓50.60 mmHg、氧分壓75.00 mmHg,經(jīng)扣背,患者痰液仍無法咳出,行經(jīng)口吸痰,防止痰液堵塞氣道。醫(yī)生床邊行膈肌超聲檢查,評估患者膈肌移動度(位移幅度)約1.6 cm(成人靜息狀態(tài)下為2~3 cm,小于1.1 cm可診斷膈肌功能障礙),開具體外膈肌起搏(主要用于患者行短期脫機械通氣期間及脫機后的輔助治療[11])醫(yī)囑,在呼吸治療??谱o士的指導(dǎo)下,病房護士對患者進行每天1次的體外膈肌起搏治療,每次持續(xù)時間30 min。經(jīng)上述措施,該患者呼吸功能得到改善,膈肌移動度逐漸恢復(fù)至正常水平,氧分壓、二氧化碳分壓等指標均在正常范圍。
指南將運動治療作為中重度抑郁的二線治療方法[12]。根據(jù)早期康復(fù)運動分級,制定患者早期運動量表,在醫(yī)生與護士共同主導(dǎo)下完成患者運動分級評估,制定合適的運動方式?;颊咝g(shù)后第1天行機械通氣,評估為一級運動,協(xié)助其進行肢體被動活動、踝泵運動、關(guān)節(jié)舒張運動及每2 h翻身治療。拔除氣管插管后予床上坐位,抬高床頭角度大于70°,增加膈肌運動上下幅度利于肺功能恢復(fù)及胸腔引流,降低墜積性肺炎的發(fā)生率。第2天上午患者血管活性藥物已停用,經(jīng)醫(yī)生評估后可行四級運動。在保證患者下床活動安全的前提下,由3名護士共同協(xié)助患者先行床上坐起、緩慢轉(zhuǎn)身至下床方向、雙腿垂于床沿,適應(yīng)1 min,如無不適主訴再行下床站立、原地踏步30 s,最后坐于床旁椅子30~60 min。在整個過程中,密切關(guān)注患者心電監(jiān)護各項指標,并使用安全帶保護患者,預(yù)防跌倒發(fā)生。文獻指出,在可承受范圍內(nèi)增加運動強度,讓患者感到一定程度的疲勞,可有效緩解抑郁情緒[13]。因此,在原方案基礎(chǔ)上逐漸增加上下肢主被動運動康復(fù)鍛煉,并根據(jù)患者體力情況設(shè)定合適的阻力和時間,評估患者運動時疲勞程度,疲勞程度達到13分的時候,囑其停止鍛煉并適當休息。該患者在監(jiān)護室行早期康復(fù)鍛煉后,轉(zhuǎn)入病房已可以由一人攙扶緩慢行走,逐步康復(fù)。
患者患抑郁癥1年余,長期服用奧氮平、度洛西汀、阿普唑侖抗抑郁治療,并于數(shù)月前抑郁癥發(fā)作有服農(nóng)藥行為及跳樓姿態(tài)。術(shù)后第2天,患者拔除氣管插管后即沉默寡言,表情冷淡,對于治療護理配合較差。術(shù)后第3天,患者情緒低落,存在災(zāi)難妄想,醫(yī)生查房時,患者主訴“房子沒有了”“看到可怕、黑白的東西”等話語,內(nèi)容消極負性,夜間入睡困難且常于夢中驚醒,并拒絕任何治療與護理。請心理衛(wèi)生科會診,運用漢密爾頓抑郁量表對患者進行評估,評分為30分,為重度抑郁,除繼續(xù)服用奧氮平、阿普唑侖外,增加坦度螺酮片抗抑郁治療。由于在新型冠狀病毒肺炎疫情防控背景下,家屬無法進入監(jiān)護室探視患者,增加了患者與外界隔絕的情感體驗,加重了其抑郁癥狀。為改善患者心理癥狀,由護士主導(dǎo)評估,積極調(diào)動家屬參與其中,通過前期與家屬溝通,發(fā)現(xiàn)患者最疼愛小女兒的兩個孩子,指導(dǎo)家屬錄制孩子對外婆的鼓勵和安慰視頻,日常播放給患者看;并增加患者與家屬視頻通話時間及次數(shù),盡量滿足患者需求,讓患者感受到家屬對其強烈的關(guān)心和愛護,感受到親情的溫暖。日常護理工作中,則對患者采用共情護理干預(yù),積極傾聽患者的訴求,在語言和行動上體現(xiàn)出對患者的關(guān)懷與鼓勵,及時了解患者的內(nèi)心世界,疏導(dǎo)患者的負面情緒,達到治療目的。該患者術(shù)后1周開始主動與醫(yī)護人員交流,抑郁癥狀較之前有改善,后期對于康復(fù)治療和護理較配合,情緒逐漸穩(wěn)定。
TAAA累及范圍廣,病情兇險,術(shù)式復(fù)雜,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及早期病死率高。而且該患者瘤體大,破裂風(fēng)險更高,同時合并嚴重抑郁癥,存在自殺傾向,不利于病情的穩(wěn)定與康復(fù),增加了治療及護理的困難。護理重點為重視預(yù)防性腦脊液引流護理,做好巨大切口的出血觀察和引流護理,關(guān)注腸系膜上動脈缺血等并發(fā)癥,促進肺功能鍛煉;醫(yī)生護士主導(dǎo)構(gòu)建術(shù)后運動療法,改善抑郁癥狀;采取針對抑郁癥患者的個體化溝通模式,安撫患者情緒,緩解抑郁癥狀,促進患者早日康復(fù)。