齊玉芳 王 蕊

(1 山東省淄博市市立醫(yī)院/腫瘤內(nèi)科 山東 淄博 255400 2 山東省淄博市市立醫(yī)院/普外科 山東 淄博 255400)

臨床各類疾病治療中靜脈輸液必不可少，采用傳統(tǒng)靜脈穿刺會給患者造成一定痛苦，且需要反復(fù)穿刺，容易引發(fā)靜脈炎、導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥[1]。中長導(dǎo)管靜脈輸液置管能夠給患者提供可靠的靜脈輸液通道，更好地保障患者藥物輸注安全，有效保護患者血管，且該方法操作簡便，可減少穿刺次數(shù)，具有較高的置管成功率，較容易被患者所接受[2]。但患者在置管期間仍不可避免會出現(xiàn)一定的并發(fā)癥，對于靜脈輸液治療患者來說，出現(xiàn)并發(fā)癥會顯著增加其痛苦，給其治療造成不良影響，嚴(yán)重時還可能危及患者生命安全[3]。因此，臨床應(yīng)對患者的并發(fā)癥發(fā)生情況引起重視，并積極做好該類患者的護理干預(yù)。本文回顧分析了43例我院2020年～2021年期間的中長導(dǎo)管靜脈輸液置管患者資料，總結(jié)了該類患者常見并發(fā)癥，從而探討有效的預(yù)防及護理措施以減輕患者痛苦。具體如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月～2021年12月在我院實施中長導(dǎo)管靜脈輸液置管的患者43例，對其臨床資料進行回顧性分析，其中男性23例，女性20例；年齡在35～84歲之間，平均年齡(56.27±4.58)歲；所屬科室：腫瘤內(nèi)科21例，肛腸外科22例；導(dǎo)管長度為7.5cm～20cm。

1.2 方法

1.2.1 中長導(dǎo)管靜脈輸液置管方法

所有患者均予以中長導(dǎo)管靜脈輸液置管，置管前準(zhǔn)備好所需物品，包括肝素帽、中長導(dǎo)管、無菌手套、明膠海綿、3M透明敷貼、彈力繃帶、乙醇、20ml 注射器以及棉簽等。置管時指導(dǎo)患者取仰臥位，手臂外展90°，選擇合適的靜脈，對插管長度進行測量，然后對穿刺部位進行消毒，在穿刺點上方約4～5cm的位置扎止血帶。做好穿刺準(zhǔn)備后，使用等滲鹽水對管道進行沖洗，手持穿刺針與皮膚呈15～30°緩慢插入，直到見血后立即回針，然后再進針2cm左右，解開止血帶，沿靜脈緩慢推鞘。在實施穿刺時，使用左中指按壓尖前血管，力度中等為宜，動作應(yīng)輕緩，然后用拇指和食指握住導(dǎo)入鞘，右手將針芯退出，并將導(dǎo)管送入至之前所測的長度，并撤出導(dǎo)絲和導(dǎo)入鞘。完成上述操作后，應(yīng)使用注射液及時將血液抽回，并連接肝素帽，消毒穿刺部位后使用明膠海綿吸收滲血，用3M透明貼膜及膠帶進行固定。等滲生理鹽水沖洗輸液管后，給予患者靜脈輸液。

1.2.2 中長導(dǎo)管靜脈輸液置管并發(fā)癥預(yù)防及護理

(1)靜脈穿刺時，應(yīng)注意選擇合適的穿刺靜脈，首選貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈和上臂靜脈，選擇的穿刺部位應(yīng)避開肢體彎曲部位，避免在有導(dǎo)管的一側(cè)肢體上端使用止血帶或血壓袖帶。

(2)穿刺部位消毒后，應(yīng)待其自然風(fēng)干再實施穿刺。護理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守手部清潔程序，對患者的穿刺部位護理情況進行仔細(xì)記錄。穿刺部位在穿刺后12小時內(nèi)容易出現(xiàn)出血的情況，應(yīng)密切關(guān)注患者的出血情況，及時予以局部壓迫止血，對于出血較為嚴(yán)重者還應(yīng)靜脈注射止血藥。

(3)妥善固定導(dǎo)管，嚴(yán)格遵循無菌原則進行固定，且導(dǎo)管應(yīng)不影響穿刺部位評估、血液循環(huán)及藥物治療。每日觀察導(dǎo)管與皮膚連接處，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。只要患者主訴與導(dǎo)管有關(guān)疼痛或不適，均應(yīng)及時對其進行評估，并予以有效護理干預(yù)。拔除導(dǎo)管后，應(yīng)注意檢查穿刺部位和導(dǎo)管的完整性。

(4)靜脈炎預(yù)防及護理：在穿刺后的一周內(nèi)，患者很容易出現(xiàn)靜脈炎，該并發(fā)癥的發(fā)生主要與血管內(nèi)導(dǎo)管對靜脈產(chǎn)生機械刺激所致，如：導(dǎo)管種類與患者血管無法有效對應(yīng)，一次穿刺不成功經(jīng)多次穿刺后血管受損等，都有可能引發(fā)靜脈炎。因此，在實施穿刺操作時，護理人員應(yīng)合理選擇患者的穿刺靜脈以及導(dǎo)管型號，同時需不斷提高自身的專業(yè)技能，盡量做到一次性穿刺成功。患者一旦發(fā)生靜脈炎，應(yīng)綜合評估其發(fā)生部位，確定是否需要實施護理干預(yù)；同時應(yīng)立即停止輸液，拔除輸液通路，抬高患肢，以促進局部藥物吸收。對于發(fā)生靜脈炎的患者，可采用超短波對其進行理療，以降低神經(jīng)末梢的興奮性，從而達(dá)到止痛的效果。 使用50%硫酸鎂濕敷，可促進血管擴張，從而加速炎癥吸收，起到消炎的效果。

(5)血栓預(yù)防及護理。靜脈血栓形成不僅會增加患者痛苦，而且還會加重患者病情，甚至危及患者生命安全。腫瘤內(nèi)科患者病情較重時需予以置管，該類患者D-二聚體高，易血栓，不抗凝。肛腸外科患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝，所以血栓發(fā)生較少。對于己經(jīng)出現(xiàn)血栓的導(dǎo)管，可將尿激酶加入到生理鹽水中進行稀釋后，緩慢將其注入到導(dǎo)管中，在導(dǎo)管內(nèi)存留半小時后將導(dǎo)管取出，取出被溶解的纖維蛋白和血凝塊。如果一次清除效果不佳，可重復(fù)進行多次，并予以低分子肝素鈉皮下注射。

(6)滲液預(yù)防及護理：滲出主要因靜脈輸液管理疏忽，從而導(dǎo)致非腐蝕性藥物或溶液進入周圍組織， 對于出現(xiàn)輸液滲出的患者，臨床都應(yīng)對其進行詳細(xì)記錄，并根據(jù)其癥狀嚴(yán)重程度進行分級，及時予以有效處理。靜脈輸液過程中的任何時間均有可能出現(xiàn)藥液滲出，總結(jié)臨床經(jīng)驗以及查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，穿刺后半小時內(nèi)、半小時到2小時以及2小時后均有出現(xiàn)輸液滲出的案例，所以護理人員應(yīng)對該情況引起重視。在輸液過程中，患者一旦出現(xiàn)輸液滲出的情況，應(yīng)馬上停止輸液，同時將輸液管路撤除，然后根據(jù)患者的滲出嚴(yán)重程度采取合適的治療及護理方案。對于出現(xiàn)滲出的部位，應(yīng)密切關(guān)注其血液循環(huán)、感覺等變化情況，并做好記錄。外滲即患者在輸液過程中，由于輸液管理疏忽導(dǎo)致腐蝕性藥物或溶液進入了患者周圍組織。護理過程中，應(yīng)注意及時識別和評估患者的外滲風(fēng)險，并制定有效的干預(yù)措施，最大限度降低患者的外滲風(fēng)險。對于出現(xiàn)外滲的患者，應(yīng)立即終止輸液，并通知醫(yī)生予以有效處理。如果出現(xiàn)腐蝕性藥物外滲，應(yīng)在撤除輸液管路前確定治療方案，持續(xù)觀察外滲部位活動、感覺和肢端血運情況。

(7)感染預(yù)防及護理：對于實施中長導(dǎo)管靜脈輸液置管的患者來說，感染也是較為常見的并發(fā)癥之一。對于疑似出現(xiàn)感染者，護理人員應(yīng)對患者的導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險進行綜合評估，并及時采取有效的預(yù)防及護理措施。在實施導(dǎo)管置入、導(dǎo)管護理以及穿刺部位維護等護理操作時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，使用恰當(dāng)?shù)钠つw消毒方法，最大限度降低患者的感染風(fēng)險。選擇合適的抗感染方法，例如，使用無菌輸液器、預(yù)防性輸注抗生素、予以抗菌敷料等，有效預(yù)防患者感染發(fā)生。在護理過程中，一旦發(fā)現(xiàn)患者輸液部位出現(xiàn)紅腫、變硬、滲液以及溫度改變等情況時，應(yīng)及時將情況報告給醫(yī)生，采集患者導(dǎo)管內(nèi)與外后靜脈血培養(yǎng)，以確定有無導(dǎo)管相關(guān)感染，并予以相應(yīng)處理措施。

(8)導(dǎo)管滑脫預(yù)防及護理，正常情況下，長期靜脈留置導(dǎo)管不會出現(xiàn)導(dǎo)管脫落的情況，但是如果在靜脈輸液等操作過程中，護士操作太過用力，過度牽拉導(dǎo)管，患者自身不當(dāng)操作等，均可能導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫，影響患者靜脈輸液工作的正常實施。因此，護理人員每次在給患者換藥時，應(yīng)注意檢查導(dǎo)管連接處有無脫落或斷開的情況，告知患者應(yīng)注意的事項，指導(dǎo)其做好導(dǎo)管滑脫預(yù)防。叮囑患者睡覺時避免壓迫導(dǎo)管，盡量不要穿套頭衣，以免患者在脫衣服時對導(dǎo)管造成牽拉，從而導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫。

2 結(jié)果

本組患者均一次置管成功，置管時間為10～49天，平均置管時間(22.38±5.41)天。在置管期間，腫瘤內(nèi)科21例患者共發(fā)生血栓4例，滲液1例；22例肛腸外科患者中發(fā)生血栓和滲液各1例。

3 討論

外周靜脈留置針、輸液港、外周短管、中等長度導(dǎo)管以及中心靜脈導(dǎo)管等，都是臨床較為常用的靜脈輸液通路裝置。在這些置管方法中，外周短管與外周靜脈留置針由于需要反復(fù)穿刺，會增加患者痛苦和護士工作量，尤其是老年患者，所能夠選取的靜脈有限，在一定程度上限制了該方法的應(yīng)用[4]。外周靜脈留置針需對穿刺的外周靜脈進行包扎和制動，由于局部靜脈血流變慢，很容易導(dǎo)致血栓形成，所以對于需快速輸液或輸注特殊藥物的患者，不適宜應(yīng)用該方法。輸液港、中心靜脈導(dǎo)管操作難度較大，需輔助應(yīng)用X線進行定位，且具有較高的血栓、靜脈炎及堵管發(fā)生率[5]。中等長度導(dǎo)管操作簡便，且具有并發(fā)癥少和安全性高等優(yōu)勢，在臨床的應(yīng)用日益廣泛，成為臨床普遍推廣的適宜新技術(shù)。有研究表明，中長導(dǎo)管能夠滿足大多數(shù)老年患者的靜脈輸液要求，且置管和養(yǎng)護費用較輸液港等低，能夠有效減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

中長導(dǎo)管置管通常選取非慣用肢體的貴要靜脈、上臂淺靜脈、肱靜脈等進行穿刺，這些靜脈的血流速度較快，通?？蛇_(dá)20～40ml/min，所以輸液時較快的血液速度能夠快速稀釋藥液，從而減輕藥物對患者血管內(nèi)皮的損傷，有效減少靜脈炎發(fā)生[6]。但中長導(dǎo)管置管可導(dǎo)致患者出現(xiàn)血栓、滲液和靜脈等情況，所以臨床應(yīng)積極做好導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，指導(dǎo)患者積極配合，以降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[7]。穿刺時應(yīng)注意不可選取在患者的肢體彎曲處，導(dǎo)管安裝后應(yīng)對其做好固定，以免導(dǎo)管移位或脫出。為確保導(dǎo)管通暢，應(yīng)細(xì)化導(dǎo)管維護流程，細(xì)化接頭更換、沖管封管等緩環(huán)節(jié)的處理方法。注意觀察患者的導(dǎo)管與皮膚連接狀況，定時詢問患者置管肢體感受，檢查有無觸痛感，對于存在疼痛等不適癥狀的患者，應(yīng)及時評估患者的留置管，并予以有效的干預(yù)措施[8]。本研究所選43例患者均一次置管成功，平均置管時間(22.38±5.41)天，所選腫瘤內(nèi)科患者在置管期間共發(fā)生血栓4例，滲液1例；所選肛腸外科患者中發(fā)生血栓1例、滲液1例。分析其原因可能在于：腫瘤內(nèi)科患者大多無法進食，病情較重時需予以置管，不予以抗凝處理，加之患者D-二聚體升高，很容易導(dǎo)致血栓發(fā)生。肛腸外科患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝，所以血栓發(fā)生較少。雖然中長導(dǎo)管靜脈輸液置管患者無需制動，但在對患者實施護理的過程中，仍應(yīng)注意避免大幅度地擺動或彎曲肢體，以免出現(xiàn)導(dǎo)管脫出或血管損傷的情況。另外，由于患者在治療時處于被動體位，很容易出現(xiàn)肢體酸麻的情況，所以護理人員需要指導(dǎo)患者適當(dāng)進行手掌、手指和前臂等部位的主動康復(fù)訓(xùn)練，對于病情較為嚴(yán)重者，可適當(dāng)予以中頻脈沖理療，以減輕患者的肌肉緊張，增強患者舒適度，減少血栓形成。

總而言之，中長導(dǎo)管靜脈輸液置管操作簡便，且安全可靠，但是需患者積極配合，并輔以積極有效的護理干預(yù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，是成功留置中長導(dǎo)管的關(guān)鍵。護理人員應(yīng)對置管各環(huán)節(jié)做好護理干預(yù)，盡可能減輕患者痛苦，減少滲液等并發(fā)癥發(fā)生，優(yōu)化患者預(yù)后。