李 芳，鄧呈亮

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科,貴州 遵義563003；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院燒傷整形科，貴州 遵義 563003)

肉毒桿菌毒素是肉毒桿菌產(chǎn)生的一種嗜神經(jīng)毒素，可阻斷神經(jīng)肌肉接頭處的乙酰膽堿在突觸前釋放，從而抑制神經(jīng)沖動的傳遞，最終導(dǎo)致肌肉麻痹和癱瘓[1]。肉毒素中毒是指由肉毒桿菌毒素引起的急性麻痹性疾病，主要表現(xiàn)為全身肌肉不同程度的麻痹和癱瘓，多為食源性，常見于食用臘肉、香腸、發(fā)酵豆制品等被肉毒素污染的食品后。2002年，美國食品藥品監(jiān)督局批準(zhǔn)A型肉毒素用于醫(yī)療美容領(lǐng)域，可治療腋臭、除皺、瘦腿等[2]。然而，隨著肉毒素美容的推廣，醫(yī)源性肉毒素中毒事件層出不窮，主要由肉毒素來源不明、注射劑量過大、操作不規(guī)范等所致。該類患者常以眼部及口咽部不適、乏力、吞咽困難等為首發(fā)表現(xiàn)，故常首診于神經(jīng)內(nèi)科、急診科、眼科等科室，但我國臨床醫(yī)生對醫(yī)源性肉毒素中毒了解甚少，往往導(dǎo)致誤診和漏診，最終延誤病情?，F(xiàn)回顧分析1例我院收治的注射A型肉毒素中毒案例的臨床特征及診治經(jīng)過，以加強臨床醫(yī)生對該病的了解，減少誤診和漏診，盡早予以抗毒素治療，減少呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，女，30歲，因頭暈、乏力7 d，復(fù)視、視物模糊3 d，吞咽困難、構(gòu)音障礙1 d入院。患者7 d前因美容需求就診于私立醫(yī)院，于全身多部位注射來源不明的A型肉毒素共400 U，其中，雙側(cè)腓腸肌各注射150 U，雙側(cè)面頰各注射50 U，注射后即感頭暈、乏力等不適，未重視且未處理。后癥狀逐漸加重，4 d前于外院完善血常規(guī)等檢查后未見異常，未予以特殊處理。3 d前出現(xiàn)復(fù)視、視物模糊等不適，且癥狀不斷加重，遂于1 d前就診于我院神經(jīng)內(nèi)科及眼科門診，頭顱CT提示顱腦未見異常，囑患者隨診。但患者仍感呼吸困難、乏力等不適，故2021年5月30日就診于我院急診科，以“疑似肉毒素中毒”收入院?；颊呒韧w健，未使用過損傷神經(jīng)肌肉接頭藥物，未進(jìn)食腐乳及臘腸等腌制食品，2年前曾于美容醫(yī)院注射A型肉毒素300 U，注射后未感特殊不適。

入院后查體：神志清楚，查體合作，構(gòu)音不清，全身皮膚黏膜無黃染，無皮疹及出血點；雙側(cè)眼瞼下垂無水腫，無瞼外翻，結(jié)膜無充血，無鼻唇溝變淺，口唇無發(fā)紺，伸舌居中；頸軟無抵抗，心肺及腹部查體未見陽性體征；雙下肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。頭顱CT、心臟彩超、心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、D-二聚體、電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶等檢查均未見異常。外送毒物檢測示：未檢出A型及B型肉毒素。結(jié)合病史、癥狀及輔助檢查，考慮診斷為肉毒素中毒。

1.2 治療方法

對患者予以促進(jìn)毒物排泄、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等對癥支持治療，并監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等。本擬行腰椎穿刺、重復(fù)電頻率刺激等檢查，以排除吉蘭—巴雷綜合征、重癥肌無力等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，但患者及家屬拒絕檢查。

2 結(jié)果

患者于外院予以抗毒素等治療后癥狀好轉(zhuǎn)。出院后2個月患者無特殊不適，能正常工作。

3 討論

肉毒素毒性極強，在沒有任何醫(yī)療干預(yù)情況下，肉毒素中毒病死率為50%～60%[3]。然而，注射小劑量的肉毒素是安全的，單次注射劑量達(dá)2 500～3 500 U才會導(dǎo)致肉毒素中毒[4]。本例報道中患者僅注射400 U A型肉毒素，遠(yuǎn)低于中毒和致死劑量，卻出現(xiàn)了視物模糊、全身乏力、呼吸困難等不適。國內(nèi)外也有不少研究報道部分患者在注射所謂安全劑量肉毒素后出現(xiàn)了肌肉麻痹、視物模糊、吞咽困難等癥狀[2,5-10]。究其原因，這些患者大多都曾于私立美容院注射來源不明的肉毒素，而這些來源不明的肉毒素多為未經(jīng)批準(zhǔn)上市的假冒偽劣產(chǎn)品，其制備技術(shù)未達(dá)到安全要求，無法精確控制效價，肉毒素實際含量不詳，可能為治療劑量的數(shù)十倍甚至數(shù)百倍，故不少患者在注射所謂安全劑量肉毒素后出現(xiàn)了中毒癥狀。

類似于食源性肉毒素中毒，醫(yī)源性肉毒素中毒通常表現(xiàn)為全身多系統(tǒng)癥狀，可能是肉毒素可通過神經(jīng)軸突或血液擴(kuò)散到遠(yuǎn)處所致[11]。其中以眼部、口咽部及四肢肌肉麻痹為主要表現(xiàn)，眼部受累通常表現(xiàn)為復(fù)視、視物模糊、上瞼下垂等；口咽部受累可表現(xiàn)為張口困難、咀嚼功能下降、呼吸困難、構(gòu)音不清、咽部緊縮感、飲水嗆咳等；四肢肌肉受累常表現(xiàn)為四肢軟癱無力、麻木等[12]。依據(jù)上述臨床表現(xiàn)可將病情分為輕、中、重度。由此可見，肉毒素中毒臨床表現(xiàn)無特異性，且該類患者往往隱瞞肉毒素注射史，故易漏診、誤診。若患者不明原因出現(xiàn)上述癥狀時，應(yīng)提高警惕，詳細(xì)詢問患者發(fā)病前是否有肉毒素注射史，以減少漏診和誤診。

目前，醫(yī)源性肉毒素中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。參照田英平等[13]的食源性肉毒素中毒標(biāo)準(zhǔn)，對于有典型的眼部、口咽部、四肢肌肉受累癥狀，并排除重癥肌無力、吉蘭—巴雷綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，且有肉毒素注射史時可明確診斷為醫(yī)源性肉毒素中毒，在此基礎(chǔ)上，依據(jù)血清學(xué)、肌電圖等檢查可進(jìn)一步確診。此外，金曉蘭等[14]通過分析20例A型肉毒素中毒患者的電生理檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，13例患者電生理檢查結(jié)果提示肌源性障礙，故行肌電圖等檢查有利于協(xié)助評估患者病情。本例報道中患者注射A型肉毒素后出現(xiàn)了視物模糊、復(fù)視、上眼瞼無力、吞咽困難等不適，有明確的肉毒素注射史，且出現(xiàn)了典型的肉毒素中毒表現(xiàn)，雖然血清中未檢測出肉毒桿菌毒素，但仍可診斷為醫(yī)源性肉毒素中毒。原因如下：一方面，該患者進(jìn)行血清學(xué)檢測時距離注射肉毒素的時間已較長，不易檢出；另一方面，由于代謝等原因肉毒素血清學(xué)檢查陽性率本就不高[15-16]；此外，有學(xué)者提出應(yīng)將肉毒素注射史作為醫(yī)源性肉毒素中毒最重要的診斷依據(jù)[2]，而不應(yīng)過分依賴毒物檢測結(jié)果，更不應(yīng)將其作為唯一標(biāo)準(zhǔn)。因此，診斷醫(yī)源性肉毒素中毒，應(yīng)結(jié)合病史、癥狀、體征、輔助檢查，不能過分依賴輔助檢查。

醫(yī)源性肉毒素中毒治療主要包括抗毒素治療、營養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)毒物排泄等綜合治療。其中，抗毒素治療為特異性治療，抗毒素可通過中和體內(nèi)游離的肉毒素，減輕不良反應(yīng)[10]，其已被證明可影響該疾病的嚴(yán)重程度和患者預(yù)后[17]。為阻止病情的進(jìn)展，降低病死率，國內(nèi)外不少學(xué)者提出應(yīng)盡早使用抗毒素治療，且治療越早，效果越好[18-20]。然而，部分患者在注射抗毒素后可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)，故所有患者在首次使用抗毒素前均應(yīng)進(jìn)行皮試，若皮試陰性，可直接注射抗毒素，若出現(xiàn)蕁麻疹、瘙癢等過敏反應(yīng)，需進(jìn)行脫敏治療[19]。此外，該類患者常常伴有不同程度焦慮，故臨床醫(yī)生應(yīng)注意安撫患者，幫助其緩解情緒。對于呼吸肌受累的患者，在抗毒素治療的同時應(yīng)加強呼吸道監(jiān)護(hù)，積極予以氧療，以改善缺氧，防止呼吸衰竭。

綜上所述，使用未經(jīng)許可的肉毒素可引起不良反應(yīng)，嚴(yán)重時可危及生命。然而，醫(yī)源性肉毒素中毒在臨床上較為少見，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且該類患者易隱瞞病史，故易誤診、漏診。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對肉毒素中毒的認(rèn)識，懷疑肉毒素中毒時需提高警惕，詳細(xì)詢問病史，明確診斷后盡早予以抗毒素治療，阻止病情進(jìn)展，避免嚴(yán)重后果。相關(guān)機構(gòu)應(yīng)加強對美容院使用肉毒素的監(jiān)管，堅決抵制未經(jīng)許可的假冒偽劣產(chǎn)品，使肉毒素的使用逐漸規(guī)范化、透明化。