彭萬鵬

（南京農(nóng)業(yè)大學(xué)公共管理學(xué)院，南京 210095）

引 言

21世紀(jì)以來，我國進(jìn)入老齡化社會，少子化、老齡化已經(jīng)成為我國人口結(jié)構(gòu)的重要特征。據(jù)統(tǒng)計，截至2020年，我國失能、半失能老人數(shù)量已達(dá)4000萬人，并且隨著高齡化社會的到來，失能老人的數(shù)量將不斷增加。大規(guī)模的失能人口將給老年護(hù)理服務(wù)供給帶來巨大挑戰(zhàn)并產(chǎn)生一系列社會問題，如護(hù)理服務(wù)供給質(zhì)量良莠不齊、失能家庭難以承擔(dān)護(hù)理服務(wù)帶來的較大經(jīng)濟(jì)壓力等。同時，老年人口的失能具有持續(xù)時間長、護(hù)理服務(wù)成本高、需求大的特點(diǎn)，高額護(hù)理費(fèi)用將成為家庭沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)。因此，失能不僅影響老年人還影響年輕人，導(dǎo)致家庭中“一人失能，全家失衡”的問題較為嚴(yán)重（圖1）。

圖1 2012—2020年中國家庭撫養(yǎng)比

鑒于國際經(jīng)驗(yàn)，長期護(hù)理保險能利用制度優(yōu)勢，對老齡化家庭護(hù)理工作在制度上和政策上給予傾斜和幫助，以滿足普通家庭實(shí)現(xiàn)居家養(yǎng)老的愿望和需求，解決護(hù)理家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，減輕國家的社會化保障服務(wù)壓力，為老齡化人口初步建立最基本的護(hù)理保障制度，建立和完善長期護(hù)理服務(wù)市場供給機(jī)制，促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，為打破養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展困局提供新思路。而長期護(hù)理保險制度作為我國社會保障體系的重要組成部分，能夠有效分擔(dān)長期護(hù)理服務(wù)風(fēng)險、化解醫(yī)養(yǎng)兩難問題。為此，在2016年和2020年，國家醫(yī)保局開展和擴(kuò)大長期護(hù)理保險試點(diǎn)，并且全國范圍內(nèi)印發(fā)了《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，意指在我國更大的范圍內(nèi)積極探索推行長期護(hù)理保險制度，初步進(jìn)行了國家層面的頂層設(shè)計和規(guī)劃。盡管我國已經(jīng)在大范圍的試點(diǎn)工作中獲得了一定的經(jīng)驗(yàn)和進(jìn)展，但依然存在較多的不足，如過于依賴醫(yī)保資金、參保對象范圍狹小、資金籌措渠道單一等。因此，本文將在老齡化背景下分析當(dāng)前我國試點(diǎn)地區(qū)長期護(hù)理保險發(fā)展的現(xiàn)狀及困境，明確我國長期護(hù)理保險的發(fā)展方向，為擴(kuò)大長期護(hù)理保險的發(fā)展提出對策和建議。

一、我國試點(diǎn)地區(qū)長期護(hù)理保險發(fā)展現(xiàn)狀

2016年6月，人社部發(fā)布試點(diǎn)意見，在我國15個地級城市試點(diǎn)推行長期護(hù)理保險制度和政策。長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的范圍不斷擴(kuò)大，制度框架基本形成，籌資主體向多元化發(fā)展，保障水平有所提高，在很大程度上減輕了失能者的家庭負(fù)擔(dān)，逐步實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化管理，長期護(hù)理保險的經(jīng)濟(jì)效益、社會效益初步呈現(xiàn)。

（一）覆蓋人群持續(xù)增長

結(jié)合表1來看，長期護(hù)理保險試點(diǎn)目前主要覆蓋老齡化較嚴(yán)重地區(qū)，如吉林、江蘇、四川等省份。長期護(hù)理保險收益人數(shù)與各地失能鑒定人數(shù)基本相平，雖然大部分試點(diǎn)地區(qū)實(shí)施長期護(hù)理保險政策的時間不長，但是覆蓋人群實(shí)現(xiàn)了快速增長，保險受益人數(shù)不斷上升，覆蓋面逐步擴(kuò)大。有些地區(qū)實(shí)現(xiàn)長期護(hù)理保險人群全覆蓋，如青島市。隨著長期護(hù)理保險參保人數(shù)的上升，享受待遇人數(shù)規(guī)模擴(kuò)大，基金收入也逐年上升，長春、上海、青島、廣州等城市的長期護(hù)理保險基金支出已經(jīng)超過1億元，其中試點(diǎn)最早的青島市支出最高，上海次之。從表中數(shù)據(jù)側(cè)面來看，長期護(hù)理保險發(fā)展勢頭強(qiáng)勁，呈上升態(tài)勢。

表1 試點(diǎn)地區(qū)長期護(hù)理保險覆蓋面統(tǒng)計

（二）保障水平提高，減輕了失能者的家庭負(fù)擔(dān)

以試點(diǎn)城市長期護(hù)理保險待遇支付水平為例，各地待遇支付根據(jù)失能老人的養(yǎng)老方式主要分為三類，即上門服務(wù)（居家服務(wù)）、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)、醫(yī)療結(jié)構(gòu)服務(wù)。針對不同的養(yǎng)老服務(wù)方式，待遇支付依照不同的支付比例和等級補(bǔ)償，主要的資金來源為基金池，報銷比例基本在70%左右，報銷比例較高，有利于緩解失能老人家庭的經(jīng)濟(jì)壓力。同時，待遇給付方式主要有現(xiàn)金補(bǔ)償、提供服務(wù)、混合給付三種方式，不僅能緩解失能老人家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，也能在一定程度上滿足失能老人對專業(yè)化照護(hù)服務(wù)的需求。結(jié)合有關(guān)調(diào)查，試點(diǎn)地區(qū)長期護(hù)理保險的推行能夠提高社會保障水平，減輕失能老人的家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)。

二、我國長期護(hù)理保險發(fā)展困境

近年來的試點(diǎn)實(shí)踐確實(shí)取得了一定成效，但參保對象、基金籌措、保險待遇等核心制度問題依然存在。

（一）參保人群覆蓋面狹小

根據(jù)試點(diǎn)意見，老齡化長期護(hù)理保險制度僅涉及參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人群，從制度和政策設(shè)計原則上優(yōu)先保障和覆蓋參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人群，同時重點(diǎn)優(yōu)先傾斜解決重度失能老齡化人口的基本護(hù)理需求。目前，多數(shù)城市僅覆蓋城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人，青島、南通等地則包含城鄉(xiāng)或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人，有些地區(qū)還自行設(shè)置年齡等標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致試點(diǎn)地區(qū)的目標(biāo)人群存在較大差異，覆蓋面大小不一；大部分試點(diǎn)地區(qū)的農(nóng)村長期護(hù)理保險覆蓋面狹窄或基本上沒有覆蓋，只有青島市實(shí)現(xiàn)了全人群覆蓋。而根據(jù)圖2關(guān)于中國城鎮(zhèn)和農(nóng)村人口老齡化水平的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，相較于城鎮(zhèn)，農(nóng)村的人口老齡化程度更嚴(yán)重，發(fā)展速度更快，對農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)的需求更加迫切，而且目前農(nóng)村養(yǎng)老還存在著資金短缺、養(yǎng)老服務(wù)人才供給不足、養(yǎng)老設(shè)施落后等問題，亟須護(hù)理保險破解農(nóng)村養(yǎng)老難題。因此，未來要推廣長期護(hù)理保險，參保人群設(shè)計要堅持公平性原則，進(jìn)一步擴(kuò)大城鄉(xiāng)覆蓋面。

圖2 中國城鎮(zhèn)和農(nóng)村的人口老齡化趨勢

（二）籌資渠道單一，對醫(yī)?；鹨蕾囆詮?qiáng)

通過多渠道籌集資金來源是老齡化人口長期護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)和保障，是長期護(hù)理保險可持續(xù)發(fā)展的必要條件。從全國試點(diǎn)城市籌資渠道和籌資比例來看，現(xiàn)行的長期護(hù)理保險資金來源主要為個人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)、醫(yī)保繳納、財政撥款補(bǔ)貼、社會福利和民間捐贈。其中，醫(yī)保基金是保險資金的主要來源，盡管多地規(guī)定了個人賬戶要作為籌資渠道之一，但在試點(diǎn)階段，個人賬戶繳費(fèi)沒有選擇從醫(yī)?；鹬苯觿潛埽此贫嘣幕I資渠道中，醫(yī)保基金所占的比重卻是十分高的，在一定程度上能夠說明目前長期護(hù)理保險在資金運(yùn)轉(zhuǎn)中仍然不具備獨(dú)立運(yùn)行的能力，依舊對醫(yī)?；鹗忠蕾?。例如，上海、廣州完全依靠醫(yī)?；鸷拓斦Y金補(bǔ)貼支持保險支出。這樣的舉措有一定原因，從重慶市的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)來看，主要依靠醫(yī)?；疬\(yùn)轉(zhuǎn)有其獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)，即以比較成熟和全覆蓋的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)推動長期護(hù)理保險試點(diǎn)工作，能為長期護(hù)理保險提供資金、平臺、體系、人力，能迅速推動長期護(hù)理保險工作的開展。

首先，以參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人群為對象，可以很快實(shí)現(xiàn)制度的覆蓋面。其次，以醫(yī)療保險基金為基礎(chǔ)進(jìn)行資金結(jié)算具有可靠和保障性。比如，2020年重慶市醫(yī)保基金累計結(jié)余計751.23億元，現(xiàn)在已經(jīng)成為長期護(hù)理保險較為穩(wěn)定的主要籌資渠道之一。再次，長期護(hù)理保險由醫(yī)保相關(guān)機(jī)構(gòu)管理，完全可以利用醫(yī)保機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的平臺、體系、人力，大幅度節(jié)約管理成本。但“跟從”醫(yī)?；饡ΜF(xiàn)有的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度造成一定的壓力。現(xiàn)在，從國家對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的制度來看，現(xiàn)有的醫(yī)療保險是按地區(qū)進(jìn)行統(tǒng)籌，沒有實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)籌，國內(nèi)各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，這會造成醫(yī)療保險基金結(jié)余不同，同時會形成長期護(hù)理保險因地區(qū)差異而支付待遇不同。而對于資金籌集水平較低的城鄉(xiāng)居民，醫(yī)療保險基金是按照“現(xiàn)收現(xiàn)付制”進(jìn)行管理和運(yùn)作的。最后，隨著為增強(qiáng)群眾的大病風(fēng)險抵抗能力，國家和地區(qū)出臺了大病保險制度，醫(yī)?；鸬倪\(yùn)作壓力進(jìn)一步加劇。同時，被稱為“第六險”的長期護(hù)理保險基金沒有獨(dú)立的籌融資渠道，資金來源有限，很容易受地區(qū)經(jīng)濟(jì)、地區(qū)醫(yī)療保險基金收支的多因素影響，長期護(hù)理保險基金的管理和運(yùn)作都存在風(fēng)險。因此，長期護(hù)理保險目前乃至今后一段時期內(nèi)應(yīng)從國家層面進(jìn)行頂層設(shè)計，通過立法建立多元化的籌融資渠道，長期有效地推進(jìn)長期護(hù)理保險事業(yè)。

（三）待遇給付機(jī)制有待完善

1.待遇給付標(biāo)準(zhǔn)存在偏差

失能評估是參與長期護(hù)理保險待遇給付的重要指標(biāo)，是保險合同條件性的重要體現(xiàn)，是建立長期護(hù)理服務(wù)體系中的重要環(huán)節(jié)，它關(guān)系到受益人數(shù)多少、保險費(fèi)用高低、繳費(fèi)方負(fù)擔(dān)費(fèi)用大小、財政資金投入比例、長期護(hù)理服務(wù)供給能力及服務(wù)的質(zhì)量、水平、能力評價等諸多方面。通過對失能老人失能等級的評定分出失能等級，從而確定保險服務(wù)的內(nèi)容和水平（表2）。試點(diǎn)城市多采用國際Barthel指數(shù)評定表評估，個別發(fā)展條件較好的地區(qū)，如上海、青島、上饒等地根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、居民收入等獨(dú)立探索制定了失能評估表，目前我國并未制定相關(guān)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評估，各地標(biāo)準(zhǔn)存在較大差異，對于保險待遇給付標(biāo)準(zhǔn)的制定自然會產(chǎn)生偏差?，F(xiàn)階段，試點(diǎn)地區(qū)長期護(hù)理保險的主要給付對象是重度失能人員，為了保證其針對性，試點(diǎn)地區(qū)主要依據(jù)ADL量表判斷其是否具有超過6個月以上失能期、3個月等待期，以及年齡和家計調(diào)查等情況，以此來甄別重度失能老年人和重度失能貧困老人，將中度失能人員排除在外。這導(dǎo)致在試點(diǎn)過程中賠付概率很低，受益對象受限。

表2 試點(diǎn)長期護(hù)理失能評估標(biāo)準(zhǔn)

2.待遇給付服務(wù)單一，服務(wù)質(zhì)量有待提升

當(dāng)前，我國的護(hù)理保險的服務(wù)提供的內(nèi)容僅限于保障老齡化人口的基本生理生活，護(hù)工類相關(guān)的養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)也只是照顧失能老人基本生活，而一些老年人失去了行動能力，對專業(yè)性的、預(yù)防性的康健護(hù)理服務(wù)需求十分迫切。隨著生活水平的提高，也有較多的老齡化人口對更高層次水平的服務(wù)，如心理、情感、精神、文化、娛樂等層面的護(hù)理服務(wù)有很大的需求。通過對試點(diǎn)城市長期護(hù)理保險項目的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，生活護(hù)理類、醫(yī)療護(hù)理類服務(wù)項目占服務(wù)項目的多數(shù)（表3），但對于預(yù)防性、康復(fù)性、心理慰藉等精神性的服務(wù)項目，保險服務(wù)尚未覆蓋。根據(jù)我國民政部數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，2020年全國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的床位使用率僅為50%，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)能力和專業(yè)的護(hù)理人才是造成養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率較低的重要原因。

表3 試點(diǎn)長期護(hù)理服務(wù)項目統(tǒng)計 單位：項

結(jié) 語

長期護(hù)理保險是緩解失能家庭經(jīng)濟(jì)壓力、幫助其分擔(dān)風(fēng)險的重要工具，基于本次對試點(diǎn)地區(qū)長期護(hù)理保險的發(fā)展現(xiàn)狀、原因及發(fā)展困境的研究，未來我國對于積極推動擴(kuò)大長期護(hù)理保險的發(fā)展，可以從參保公平性入手，擴(kuò)大參保人群規(guī)模和城鄉(xiāng)參保覆蓋范圍，推進(jìn)全民覆蓋，堅持社會保險的互助共濟(jì)原則。在籌資標(biāo)準(zhǔn)、籌資水平上制定統(tǒng)一方案，并且根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況、老齡化水平等進(jìn)行修改，避免產(chǎn)生制度政策碎片化的問題；建立統(tǒng)一具體的失能評估體系，不照搬套用單一量表，對于失能評估要做到同外部環(huán)境和實(shí)際相結(jié)合。在籌資機(jī)制上各地應(yīng)考慮逐步增加個人和企業(yè)單位的繳費(fèi)比重，積極宣傳長期護(hù)理保險，吸引社會資金資助，減輕醫(yī)保基金運(yùn)行壓力。同時，長期護(hù)理保險基金要增強(qiáng)自身運(yùn)行的獨(dú)立性，可以設(shè)立獨(dú)立賬戶記錄開支，作為“第六險”推廣發(fā)展。對于待遇給付服務(wù)，積極開拓多種服務(wù)項目，提高服務(wù)質(zhì)量?？梢栽黾幼o(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理服務(wù)設(shè)施，如養(yǎng)老床位等；加大對多種養(yǎng)老服務(wù)人才的培養(yǎng)，以及從政策、資金、制定等方面加大對城鄉(xiāng)地區(qū)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)的支持力度，鼓勵民營機(jī)構(gòu)開展、提供各種形式的護(hù)理服務(wù)，探索適宜本地區(qū)市場化護(hù)理服務(wù)運(yùn)營的方式。有關(guān)部門要建立全國統(tǒng)一的制度框架，加強(qiáng)部門協(xié)同，推動長期護(hù)理保險制度在全國落地，將長期護(hù)理保險納入國家的社會化保障體系，使其標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、專業(yè)化。