梁丁華，李 鳳，黃如飛

（吳川市人民醫(yī)院，廣東 吳川 524500）

創(chuàng)傷性骨折是由意外事故或暴力造成骨的完整性或連續(xù)性中斷。創(chuàng)傷性骨折屬于臨床上較為常見的損傷性疾病，具有發(fā)病急促、病情進(jìn)展迅速的特點(diǎn)，對患者身體健康及生命安全具有嚴(yán)重威脅[1]。骨折后患者表現(xiàn)出強(qiáng)烈的痛感且長久存在，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒，甚至引發(fā)生命體征改變和并發(fā)下肢靜脈血栓，影響患者的治療滿意度。有報(bào)道[2-4]將時(shí)機(jī)理論應(yīng)用于創(chuàng)傷性骨折患者，能有效緩解其負(fù)面情緒。因此，我科于2020年1月至2021年10月將時(shí)機(jī)理論引入優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中，通過時(shí)機(jī)理論的5個(gè)階段為創(chuàng)傷性骨折患者及其照顧者提供持續(xù)動態(tài)的護(hù)理教育及干預(yù)措施，滿足其在不同階段的護(hù)理需求，使護(hù)理工作更人性化，大大提高了患者護(hù)理滿意度，現(xiàn)將實(shí)施過程報(bào)道如下。

1 對象

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）無合并惡性腫瘤或其他臟器嚴(yán)重疾??；（3）年齡≥14歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠及哺乳期女性；（2）不配合治療者，如有精神疾病、意識不清者。

1.2 研究對象

本研究均與患者簽署知情同意書，并申報(bào)本院醫(yī)學(xué)倫理會獲得批準(zhǔn)。選擇在2020年1月至2021年10月符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的患者100例，其中男75例，女25例；年齡14～86歲，平均年齡（47.54±2.08）歲；鎖骨骨折12例，前臂骨折 24例，腰椎骨折18例，脛骨骨折21例，髕骨骨折17例，足踝骨折5例，其他3例。

2 方法

2.1 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方法

采用隨機(jī)抽樣法將研究對象分為對照組和觀察組，各50例。兩組性別、年齡、骨折部位比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 護(hù)理方法

2.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理和健康教育，協(xié)助生活護(hù)理、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)，患者如疼痛難忍，立即報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。

2.2.2 觀察組 在時(shí)機(jī)理論指導(dǎo)下實(shí)施疼痛護(hù)理、康復(fù)鍛煉和健康教育，通過時(shí)機(jī)理論的不同階段，如診斷期、治療期、出院準(zhǔn)備期、調(diào)整期和適應(yīng)期，為創(chuàng)傷性骨折患者及其照顧者提供持續(xù)動態(tài)的護(hù)理教育及干預(yù)措施，滿足其在不同階段的護(hù)理需求。護(hù)理干預(yù)策略見表1。

表1 創(chuàng)傷性骨折患者實(shí)施基于時(shí)機(jī)理論的5個(gè)階段的干預(yù)策略

2.3 評價(jià)指標(biāo)

2.3.1 心理焦慮（SAS）評分 采用焦慮自評量表（SAS）[5]對患者進(jìn)行心理自評。表內(nèi)包括20個(gè)項(xiàng)目，分別將20項(xiàng)評分相加，得粗分，再乘以1.25得標(biāo)準(zhǔn)分（T分）。50分為劃界分，50分以下為正常，50～60分為輕度焦慮，61～70分為中度焦慮，≥71分為重度焦慮。

2.3.2 疼痛程度評定 采用數(shù)字等級評定量表（NRS）[6]對患者進(jìn)行疼痛自評，表中0～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0代表無痛，10代表重度疼痛，讓患者自己圈出或說出最能代表疼痛強(qiáng)度的數(shù)字。

2.3.3 DVT（深靜脈血栓）發(fā)生率 采用多普勒超聲檢查進(jìn)行診斷。多普勒超聲診斷DVT的標(biāo)準(zhǔn)[7]：血管內(nèi)顯示實(shí)性回聲充填，管腔不能被探頭壓癟，彩色血流信號繞行或無血流信號。

2.3.4 滿意度評價(jià) 采用我院統(tǒng)一制訂的患者滿意度調(diào)查表讓患者進(jìn)行評價(jià)，調(diào)查表包括服務(wù)態(tài)度、主動性、工作能力、健康教育、關(guān)愛與溝通5個(gè)維度，每個(gè)維度包括3個(gè)條目，共15個(gè)條目，每個(gè)條目答案均有“很滿意、滿意、基本滿意、不滿意”4個(gè)選項(xiàng)，得分分別為7分、6分、4分、2分，滿分為105分。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0對研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者心理狀況比較

觀察組患者SAS得分為（51.02±4.31）分，低于對照組得分（61.06±4.41）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者SAS得分、疼痛程度、DVT發(fā)生率、滿意度比較（±s，分）

表2 兩組患者SAS得分、疼痛程度、DVT發(fā)生率、滿意度比較（±s，分）

組別SAS得分 疼痛程度DVT發(fā)生率[n（%）]滿意度觀察組（n=50）對照組（n=50）t/χ2 P 51.02±4.31 61.06±4.41 11.014 0.000 2.62±0.24 6.04±0.46 12.611 0.000 1（2）12（24）10.698 0.001 97.85±2.24 89.86±3.37 14.945 0.000

3.2 兩組患者疼痛程度比較

觀察組患者疼痛程度評分為（2.62±0.24）分，低于對照組得分（6.04±0.46）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3.3 兩組患者DVT發(fā)生率比較

觀察組患者DVT發(fā)生率為2%，低于對照組的發(fā)生率24%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3.4 兩組患者滿意度比較

觀察組患者滿意度評分為（97.85±2.24）分，高于對照組的評分（89.86±3.37）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

4 討論

4.1 基于時(shí)機(jī)理論的康復(fù)護(hù)理可減輕創(chuàng)傷性骨折患者的心理焦慮和疼痛不適

創(chuàng)傷性骨折多發(fā)生于青壯年人群，患者反應(yīng)甚為劇烈。疼痛是伴隨著現(xiàn)存或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的一種令人不快的感覺和情緒上的感受，是機(jī)體對有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng)[8]。在疼痛應(yīng)激的影響下，容易產(chǎn)生創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)有生理和心理反應(yīng)，生理應(yīng)激反應(yīng)表現(xiàn)為體內(nèi)環(huán)境失衡，心理應(yīng)激反應(yīng)則以心理焦慮最為常見。患者產(chǎn)生的焦慮可導(dǎo)致腎上腺素水平升高，交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，疼痛敏感性就會增強(qiáng)?，F(xiàn)疼痛已成為繼呼吸、脈搏、體溫、血壓之后的第五大生命體征[9]，因此創(chuàng)傷性骨折患者的疼痛也越來越受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。在診斷期和治療期，針對患者出現(xiàn)的煩躁、焦慮情緒，通過時(shí)機(jī)理論的階段需求，在此階段干預(yù)的重點(diǎn)是鎮(zhèn)痛，給予針對性心理教育，使患者知曉骨折疼痛是正?，F(xiàn)象，減少心理上的恐懼，正確應(yīng)對疼痛，可緩解患者的焦慮心理。在患者術(shù)后應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，配合使用評估工具評價(jià)鎮(zhèn)痛效果，配合肌注、口服用藥等多元化鎮(zhèn)痛，將患者的疼痛控制在微痛或者無痛范圍內(nèi)（疼痛評分＜2分），有利于患者下床活動或功能鍛煉，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)恢復(fù)。在啟動鎮(zhèn)痛治療后動態(tài)評價(jià)鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)配合非藥物治療措施，如意象止痛，提供舒適的環(huán)境，使患者達(dá)到最滿意的止痛效果。疼痛控制護(hù)理可有效緩解患者的疼痛癥狀和改善患者的心理狀態(tài)[10]，用該方法來緩解疼痛和焦慮，效果較好。如表2所示，觀察組患者SAS得分低于對照組，疼痛程度評分亦低于對照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4.2 基于時(shí)機(jī)理論的康復(fù)護(hù)理可降低創(chuàng)傷性骨折患者DVT發(fā)生率

DVT是骨科術(shù)后常見的并發(fā)癥，據(jù)相關(guān)報(bào)道[11]其發(fā)病率可高達(dá)40%。DVT在急性期可導(dǎo)致肺栓塞危及患者生命[12]。靜脈血栓形成的三大危險(xiǎn)因素包括血流緩慢、血液高凝狀態(tài)和血管內(nèi)膜損傷[13]。創(chuàng)傷性骨折術(shù)后患者或因疼痛而減少或無活動，導(dǎo)致血流緩慢而引發(fā)下肢DVT的發(fā)生?；跁r(shí)機(jī)理論的康復(fù)護(hù)理模式實(shí)施人性化護(hù)理，根據(jù)患者對疼痛的感受、止痛藥物的敏感性、個(gè)體需求等，實(shí)施個(gè)體化的疼痛干預(yù)，可達(dá)到無痛的效果。在患者康復(fù)過程中動態(tài)觀察鎮(zhèn)痛效果，有無用藥后的不良反應(yīng)，重視患者的主觀感覺，調(diào)整藥物劑量，以提高患者舒適度。創(chuàng)傷性骨折患者的心理護(hù)理和疼痛治療都非常重要，對于預(yù)防DVT的發(fā)生有著重要的意義，讓患者在舒適的狀態(tài)下及早進(jìn)行鍛煉及康復(fù)治療，將時(shí)機(jī)理論應(yīng)用于創(chuàng)傷性骨折患者的護(hù)理干預(yù)中，可滿足患者不同階段的護(hù)理需求。在康復(fù)出院準(zhǔn)備期、調(diào)整期和適應(yīng)期，動態(tài)評估患者及其主要照顧者對骨折的認(rèn)知，根據(jù)患者自我護(hù)理能力及對延續(xù)性護(hù)理的需求，制訂個(gè)性化的護(hù)理方案，大大提高了患者功能鍛煉的依從性，減少了DVT發(fā)生率。如表2所示，觀察組患者DVT發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4.3 基于時(shí)機(jī)理論的康復(fù)護(hù)理可提高患者滿意度

疼痛會導(dǎo)致患者治療積極性下降，并產(chǎn)生恐懼、焦慮等消極情緒，不利于提高患者治療效果和患者滿意度。因此，心理輔導(dǎo)和鎮(zhèn)痛治療在創(chuàng)傷性骨折患者的治療中非常重要。在患者治療的各個(gè)階段，通過治療性溝通配合非藥物鎮(zhèn)痛等人性化護(hù)理，給予患者更多的心理關(guān)懷以及情緒安撫，指導(dǎo)患者功能鍛煉，保持良好心態(tài)，在功能和體能恢復(fù)后可以融入社會和工作。這種被關(guān)懷、被尊重的護(hù)理措施，體現(xiàn)了護(hù)理服務(wù)的高質(zhì)量和人性化，使患者身心狀況明顯改善，護(hù)理滿意度大大提高。如表2所示，觀察組患者滿意度高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

5 結(jié)語

時(shí)機(jī)理論是加拿大學(xué)者Cameron和Gignac在回顧文獻(xiàn)、結(jié)合臨床研究的基礎(chǔ)上于2007年提出的，該理論將照顧者的照顧歷程劃分為5個(gè)階段，即診斷期、治療期、出院準(zhǔn)備期、調(diào)整期、適應(yīng)期。有研究者將時(shí)機(jī)理論用于慢性阻塞性肺疾病患者的戒煙干預(yù)、急性心肌梗死患者PCI術(shù)后的心理和能力干預(yù)、老年慢性心衰患者功能性體適能的干預(yù)，均取得了滿意的效果。本研究基于時(shí)機(jī)理論，在創(chuàng)傷性骨折患者治療的各個(gè)階段，通過針對性健康教育配合鎮(zhèn)痛護(hù)理等人性化措施，給予患者更多的心理關(guān)懷，減輕患者的心理焦慮和疼痛不適，讓患者走出痛苦，同時(shí)科學(xué)指導(dǎo)患者功能鍛煉，降低DVT發(fā)生率，顯著提高了患者滿意度。但本研究開展時(shí)間短，樣本量有限，教育干預(yù)方法不夠完善和出院后的追蹤隨訪存在不足，下一步將增加樣本量，進(jìn)一步完善臨床干預(yù)具體模式，設(shè)計(jì)統(tǒng)一、規(guī)范的健康教育流程，指導(dǎo)患者功能鍛煉，幫助患者建立健康的生活模式，盡早恢復(fù)體能、體質(zhì)，回歸社會。