喬悅 段培蓓 李菊云 王曉慶 楊麗華 王楠楠 費超男 楊麗萍

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210004)

國際癌癥研究機構(gòu)預(yù)計2040年全球癌癥負擔(dān)在發(fā)展中國家的增幅(64%～95%)將顯著高于發(fā)達國家(32%～56%)[1]。化療一直在癌癥多學(xué)科治療方案中占據(jù)主導(dǎo)地位[2]，化療引起的惡心嘔吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV)是化療期間最常見及最嚴重的副反應(yīng)[3]，不僅給患者帶來不適的主觀感受，還導(dǎo)致營養(yǎng)不良，進而影響免疫系統(tǒng)和電解質(zhì)平衡，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。止吐劑的出現(xiàn)為預(yù)防和管理CINV做出了巨大貢獻，但相關(guān)研究[4-5]顯示，即使使用止吐劑，仍有高達40%的患者出現(xiàn)CINV，甚至部分患者因情況嚴重而不得不推遲或終止化療，大大降低了治療的成功率[6]。非藥物干預(yù)作為藥物治療的補充療法，能有效控制癌癥患者的各個癥狀[7-8]，且比藥物干預(yù)風(fēng)險更小。因此，諸多研究者將注意力從藥物治療轉(zhuǎn)向非藥物干預(yù)。國內(nèi)外關(guān)于CINV的管理已有相關(guān)的指南發(fā)布并持續(xù)更新，Up To Date臨床顧問也隨之發(fā)布臨床決策建議，但這些證據(jù)篇幅龐大且內(nèi)容較為分散，缺乏非藥物管理尤其是中醫(yī)護理對CINV的作用。因此，本研究聚焦成人化療患者惡心嘔吐非藥物管理這一主題，系統(tǒng)檢索、提取和匯總國內(nèi)外高級別循證資源，并提出相應(yīng)實踐建議，為臨床開展化療患者惡心嘔吐非藥物管理提供依據(jù)。本研究已在復(fù)旦大學(xué)循證護理中心注冊(注冊號：ES20220290)。

1 資料與方法

1.1問題確立 按照復(fù)旦大學(xué)循證護理中心提出的PIPOST模式構(gòu)建具體問題[9]。P(Population)證據(jù)應(yīng)用的目標人群：成人化療患者及其照護者，不限制癌癥類型；I(Intervention)干預(yù)方法：非藥物干預(yù)；P(Professional)應(yīng)用證據(jù)的人員：臨床醫(yī)護工作者、患者及其照護者；O(Outcome)結(jié)局指標：惡心與嘔吐的發(fā)生率和嚴重程度；S(Setting)證據(jù)應(yīng)用場所：常規(guī)醫(yī)療機構(gòu)；T(Type of Evidence)證據(jù)類型：臨床決策、推薦實踐、證據(jù)總結(jié)、指南、專家共識和系統(tǒng)評價等，不限制語言和國家。

1.2證據(jù)檢索策略 依據(jù)“6s”證據(jù)模型[10]自上而下，計算機檢索BMJ最佳臨床實踐、Up To Date臨床顧問、JBI循證衛(wèi)生保健中心、國家指南聯(lián)盟、英國國家衛(wèi)生和臨床優(yōu)化研究所、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprehensive cancer network，NCCN)、Cochrane圖書館、PubMed、EMBASE、醫(yī)脈通及中國生物醫(yī)學(xué)文獻等循證資源庫，同時檢索美國臨床腫瘤學(xué)會(American Society of Clinical Oncology，ASCO)、日本癌癥治療學(xué)會(japan society clinical oncology，JSCO)、西班牙腫瘤內(nèi)科學(xué)會、美國腫瘤護理學(xué)會(Oncology Nursing Society，ONS)和多國癌癥支持治療學(xué)會/歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(Multinational Association of Supportive Care in Cancer/european Society for Medical Oncology，MASCC/ESMO)等學(xué)會網(wǎng)站。采用主題詞和自由詞結(jié)合的檢索策略，檢索關(guān)于成人化療患者惡心嘔吐非藥物管理的相關(guān)證據(jù)，中文檢索詞為：(癌OR瘤OR腫瘤)AND(化療OR化學(xué)療法OR藥物療法OR藥物治療OR化學(xué)治療OR化學(xué)藥物治療)AND(指南OR臨床實踐指南OR臨床決策OR共識OR系統(tǒng)評價OR證據(jù)總結(jié)OR最佳實踐OR meta分析)AND(惡心OR嘔吐OR干嘔)；英文檢索詞為：(Neoplasms OR Tumor* OR Cancer* OR Malignanc* OR Malignant Neoplasm*)AND(Drug Therapy OR Chemotherap* OR Pharmacotherap*)AND(Nausea OR Vomiting OR Emesis OR Retching OR Antiemetics OR Emetics)AND(Evidence-Based Practice OR Practice Guideline OR Guidelines as Topic OR Guideline OR Recommended Practice* OR Best Practice* OR Evidence Summar* OR Systematic Review OR Systematic Reviews as Topic OR Meta-Analysis as Topic OR Meta-Analysis)。檢索時間為2016年1月1日-2021年10月31日。

1.3納入及排除標準 納入標準：研究對象為成人化療患者及其照護者；研究類型為臨床決策、推薦實踐、證據(jù)總結(jié)、指南、專家共識和系統(tǒng)評價等，指南“生命周期”的中位數(shù)為5年[11]，因此本研究檢索限定為2016年-2021年發(fā)表的相關(guān)指南等循證資源。排除標準：直接翻譯、無法獲取全文及已有更新的文獻。

1.4證據(jù)質(zhì)量評價標準 指南采用2017年更新的臨床指南研究與評價工具(appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[12]，共包含6個領(lǐng)域、23個條目，每個條目按1～7分進行評價，1分代表非常不同意，7分代表非常同意，每個領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域中每個條目分數(shù)的總和，采用標準化百分比表示。推薦級別分為3個等級[13]：指南6個領(lǐng)域得分>60%為A級(強烈推薦)；指南≥3個領(lǐng)域得分為30%～60%為B級(推薦)；指南≥3個領(lǐng)域得分<30%為C級(不推薦)。同時使用SPSS 25.0軟件計算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient,ICC)進行一致性檢驗[14]。采用JBI標準對專家意見和共識類文獻進行質(zhì)量評價[15]。干預(yù)性研究系統(tǒng)評價采用2017年更新的“系統(tǒng)評價方法學(xué)質(zhì)量評價工具第2版”(assessment of multiple systematic reviews 2，AMSTAR 2)進行評價[16]，共包含16個條目，分別對每個條目進行“是”“部分是”“否”的評價。證據(jù)總結(jié)和臨床決策需追溯文獻中證據(jù)對應(yīng)的文獻進行評價。

1.5文獻質(zhì)量評價過程 由2名經(jīng)過系統(tǒng)循證方法學(xué)學(xué)習(xí)的研究者獨立按照相應(yīng)文獻的標準進行文獻質(zhì)量評價，其中指南評價者為4名經(jīng)過系統(tǒng)循證方法學(xué)學(xué)習(xí)的研究者。當(dāng)評價意見出現(xiàn)分歧時，與團隊內(nèi)未參與文獻質(zhì)量評價的研究者一起討論，形成一致結(jié)論。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論存在沖突時，遵循高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先及新發(fā)表的證據(jù)優(yōu)先原則[17]。

1.6證據(jù)匯總與分級 逐篇閱讀納入證據(jù)，根據(jù)主題匯總證據(jù)，并采用2014年版JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)[18]對符合質(zhì)量評價要求的文獻進行預(yù)分級。對來自系統(tǒng)評價的證據(jù)，進一步按照推薦分級的評估、制定與評價，采用GRADE系統(tǒng)(grades of recommendations assessment,development and evaluation)證據(jù)降級和升級原則進行證據(jù)體的升級和降級[19]。

2 結(jié)果

2.1納入文獻篩選流程及一般特征 通過數(shù)據(jù)庫初步檢索出3 654篇文獻，排除重復(fù)的文獻后剩余3 135篇，初篩后保留51篇，閱讀全文再次篩選后，最終納入文獻33篇[20-52]，文獻篩選流程圖，見圖1。納入文獻一般特征，見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻一般特征

2.2文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1臨床決策及證據(jù)總結(jié)的文獻質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入6篇專題證據(jù)匯總[20-21，31-34]，其中2篇為臨床決策[20-21]，4篇為證據(jù)總結(jié)[31-34]，通過追溯文獻中證據(jù)所對應(yīng)的原始文獻，來源于2篇指南[22,24]、1篇系統(tǒng)評價[51]和3篇RCT[53-55]，指南和系統(tǒng)評價均已納入，RCT采用Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具[56]進行質(zhì)量評價,見表2。

表2 本研究納入的RCT的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2指南的文獻質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入6篇指南[22-27]，包括4篇來源于循證的指南[22-25]和2篇來源于專家共識的指南[26-27]。4篇循證指南采用AGREE Ⅱ評價工具進行評價，對循證指南評價結(jié)果進行定量分析后，顯示ICC為0.883～0.945，一致性較高。2篇專家共識指南[26-27]采用JBI標準進行評價，除條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”評價為“否”外，其他條目評價均為“是”，整體質(zhì)量高，予以納入。循證指南各領(lǐng)域標準化得分及評價結(jié)果，見表3。

表3 循證指南各領(lǐng)域標準化得分及評價結(jié)果

2.2.3專家共識的文獻質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入3篇專家共識[28-30]，除條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”評價為“否”外，其他條目評價均為“是”，整體質(zhì)量高，予以納入。

2.2.4系統(tǒng)評價的文獻質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入18篇系統(tǒng)評價[35-52]，見表4。

表4 系統(tǒng)評價的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.3證據(jù)匯總 通過對上述文獻信息進行綜合提取，共總結(jié)證據(jù)39條，每條建議以證據(jù)體的最高級別和指南推薦意見為準。見表5。

表5 成人化療患者CINV非藥物管理的最佳證據(jù)總結(jié)

續(xù)表5 成人化療患者CINV非藥物管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1本證據(jù)總結(jié)制作過程規(guī)范嚴謹，選擇的文獻評價工具可信度高 本研究嚴格遵循證據(jù)總結(jié)的制作規(guī)范，使用PIPOST結(jié)構(gòu)化方法構(gòu)建具體問題[9]，按照證據(jù)金字塔由高到低逐層檢索可能的證據(jù)，嚴格限定文獻的篩選標準，評價工具可靠，且本團隊核心成員包括經(jīng)過循證方法學(xué)培訓(xùn)的研究生、腫瘤護理領(lǐng)域的資深實踐者和臨床管理者。但本研究產(chǎn)生的證據(jù)仍存在局限性，筆者通過GRADE分級[19]對干預(yù)性系統(tǒng)評價單個結(jié)局指標的證據(jù)質(zhì)量進行評價發(fā)現(xiàn)，相關(guān)研究涉及的結(jié)局指標證據(jù)質(zhì)量評級多為極低級，導(dǎo)致其降級的主要原因是不一致性，主要體現(xiàn)在異質(zhì)性檢驗P值較小，I2值較大，不同研究可信區(qū)間重疊程度較差；原始研究樣本量太小，可信區(qū)間較寬，這在很大程度上降低了相關(guān)結(jié)論的可靠性，提示需要開展大樣本量和低偏倚風(fēng)險的研究。

3.2本證據(jù)總結(jié)內(nèi)容豐富，為臨床開展成人化療患者CINV非藥物管理提供循證依據(jù) 本研究從防治原則、非藥物性干預(yù)與其他等方面對成人化療患者CINV非藥物管理的最佳證據(jù)進行了總結(jié)，包括以下8種非藥物干預(yù)方式：(1)針刺：自1997年美國國立衛(wèi)生研究院[57]發(fā)布《針刺治療術(shù)后或化療后惡心嘔吐有一定優(yōu)勢》后，相繼有研究[20,22,28,33,42]證實針刺在CINV治療中療效確切。目前在干預(yù)時間、治療頻率及療程方面各研究尚無統(tǒng)一標準，因此，臨床實施者一定要根據(jù)患者實際情況制定個體化方案。(2)穴位按壓：美國整合腫瘤學(xué)會在2018年指出穴位按壓可用來減輕CINV[25]，最常用的穴位是內(nèi)關(guān)，雖未得出改善嘔吐狀況的結(jié)論，但可減輕急性和延遲性惡心癥狀，可作為止吐藥的補充。(3)耳穴貼壓：可作為其他療法的補充療法，耳穴貼壓聯(lián)合止吐劑有益于緩解延遲性惡心嘔吐，單獨使用耳穴貼壓或聯(lián)合使用耳穴貼壓對急性CINV幾乎沒有影響。(4)艾灸：不經(jīng)胃腸給藥，可有效緩解CINV嚴重程度和頻率，但不能完全排除安慰劑效應(yīng)，可作為補充療法。(5)姜：內(nèi)含大量生物活性化合物，目前作用機制尚不清楚，但已有多項證據(jù)[25,35,38,41,52]證實，姜療在急性CINV方面有積極影響。(6)芳香療法：在提升患者主觀感受方面有優(yōu)勢。有研究[40]指出，芳香療法可預(yù)防化療后急性惡心、急性干嘔及延遲性干嘔，且吸入型優(yōu)于其他途徑。(7)行為療法：漸進式肌肉放松療法能有效預(yù)防和降低化療后惡心嘔吐的頻率[42]，可將漸進式肌肉放松訓(xùn)練納入預(yù)防和治療CINV的綜合方案，中華醫(yī)學(xué)會音像出版社已針對漸進性肌肉放松訓(xùn)練出版了一套較為完善的指導(dǎo)流程。(8)音樂療法：目前針對CINV音樂療法的臨床實施方案尚無統(tǒng)一標準，主要是受研究對象的文化、性格和音樂鑒賞力等因素影響，實施者需謹慎選擇音樂療法，并為患者提供個性化干預(yù)方案。

3.3醫(yī)護人員在證據(jù)實施過程中應(yīng)結(jié)合臨床情境進行證據(jù)轉(zhuǎn)化 CINV非藥物管理的證據(jù)轉(zhuǎn)化需結(jié)合臨床實際，符合腫瘤科病房實際情境、考慮患者的需求和偏好是促進證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床實踐的關(guān)鍵。因此，對于本研究結(jié)果，首先應(yīng)組建循證團隊，結(jié)合知識轉(zhuǎn)化框架對成人化療患者惡心和嘔吐管理現(xiàn)狀、相關(guān)資源如組織文化、循證準備度及人員配備等進行評估，再結(jié)合臨床情境和專業(yè)判斷等對證據(jù)進行相應(yīng)修剪，將推薦意見轉(zhuǎn)化為切實可行的實踐內(nèi)容，并根據(jù)實踐內(nèi)容設(shè)立審查標準來評估方案應(yīng)用的效果。同時，在分析障礙與促進因素的基礎(chǔ)上，提出證據(jù)應(yīng)用策略，將方案推廣實施。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了化療患者CINV非藥物管理的最佳證據(jù)總結(jié)，旨在為臨床醫(yī)護人員建立CINV非藥物管理方案提供循證依據(jù)。建議在證據(jù)轉(zhuǎn)化過程中應(yīng)結(jié)合臨床情境、專業(yè)判斷、患者意愿、應(yīng)用證據(jù)的促進因素及阻礙因素等，有針對性地選擇證據(jù)，以促進患者獲益最大化。