余倩雯 張麗 重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院

引言

要想確保公立醫(yī)院獲得可持續(xù)發(fā)展，應該全面提高醫(yī)療保險的科學化、精細化、信息化管理以及服務水平，確保公立醫(yī)院醫(yī)療服務和成本管理工作的有效性。并且，DRG支付方式還對公立醫(yī)院收入產生了一定影響，不斷完善和優(yōu)化公立醫(yī)院的收入鏈條、診療模式以及診療路徑，有效加強對公立醫(yī)院成本管理工作的探索。

一、DRG支付方式的優(yōu)缺點

（一）DRG支付方式的優(yōu)點

第一，DRG支付方式從本質上說是一種先定標準和支付后進行治療的方式。公立醫(yī)院應該根據(jù)當?shù)氐尼t(yī)療政策和醫(yī)療水平，綜合考慮病患的個體特征，針對病患的年齡性別、住院天數(shù)、臨床診斷、臨床病癥、疾病嚴重程度以及并發(fā)癥等因素，將診療方式相近以及診療費用相似的病例分到同一DRG組別中進行管理，并制定科學合理的醫(yī)藥費用標準進行付費。與此同時，在DRG支付方式的背景下，在疾病診斷分組之后應該制定相應的醫(yī)保支付標準，根據(jù)不同病患的實際費用產生情況，確定公立醫(yī)院的醫(yī)療保險支付標準。在這樣的背景下，公立醫(yī)院才能在DRG 支付方式的背景下，重點關注公立醫(yī)院的運營管理成本，并對公立醫(yī)院的診療行為進行規(guī)范，有效避免公立醫(yī)院的不合理收費以及重復收費，在確保公立醫(yī)院醫(yī)療服務質量的前提條件下，有效降低患者的住院成本和診療成本，確保公立醫(yī)院結余的最大化。可以說，在DRG支付方式的背景下，公立醫(yī)院必會迎來成本核算工作的創(chuàng)新和變革。

第二，DRG 支付方式能夠有效推動公立醫(yī)院的信息系統(tǒng)建設，并提高公立醫(yī)院病案的管理質量和效果。公立醫(yī)院要想真正實現(xiàn)DRG支付方式下的成本核算工作，就需要各項信息和數(shù)據(jù)的大力支持。并且，公立醫(yī)院還應該不斷完善自身的信息管理系統(tǒng)，準確輸出公立醫(yī)院患者的各項信息。

（二）DRG支付方式的缺點

第一，DRG支付方式適用范圍的限制性比較大，且DRG支付方式主要用于住院部的病患，但對于門診部病患和具有特殊病情病患的適用程度不高。

第二，公立醫(yī)院對信息化數(shù)據(jù)系統(tǒng)的要求比較高，且公立醫(yī)院大數(shù)據(jù)支持系統(tǒng)和一體化信息平臺的難度比較高。一些進口醫(yī)療材料和國產醫(yī)療材料之間具有較大的差異性，但由于相同疾病診斷使用的醫(yī)療材料也有所不同，使得公立醫(yī)院醫(yī)療費用的差異性比較大。

第三，公立醫(yī)院醫(yī)生需要全面分析患者病情，根據(jù)病情的輕重緩急采取DRG支付方式，并在綜合權衡收益后對患者進行選擇性收治，甚至可能會給公立醫(yī)院造成一定的醫(yī)患糾紛。對于一些特殊病患，應該針對患者的住院天數(shù)長短以及預測治療費用，使這些費用可以高于DRG支付方式的標準。與此同時，公立醫(yī)院還應該針對容易出現(xiàn)患者病情收治患者的推諉或者住院部門病患在支付方式上沒有走DRG支付途徑付費的現(xiàn)象，有效緩解公立醫(yī)院病患看病難的現(xiàn)象。

二、DRG支付方式對公立醫(yī)院成本管理的影響

（一）DRG支付方式增加了醫(yī)院的資金風險

在傳統(tǒng)服務項目制度方式的背景下，病患的所有耗費都應該由患者主動承擔，公立醫(yī)院并不需要過多考慮外部壓力、醫(yī)療供應鏈以及醫(yī)療資源的消耗。然而，在DRG支付方式的背景下，公立醫(yī)院不應該重點關注內部管理的情況，還應該關注外部環(huán)境的影響。其實，DRG支付方式從本質上來說就是一種風險轉移，原來由公立醫(yī)院醫(yī)療保險部門承擔的部分風險隱患，轉移到了公立醫(yī)院自身，公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務發(fā)生費用支出能否得到全部補償還存在一定的不確定性，甚至引起了公立醫(yī)院資金回收的風險。

（二）DRG支付方式改變了傳統(tǒng)的收入方式

在公立醫(yī)院傳統(tǒng)的醫(yī)療服務項目付費機制下，公立醫(yī)院的收入大多來源于項目工作量的多少，醫(yī)生開單越多存在的收入也就越多，醫(yī)院就會存在創(chuàng)收的意識和動機。然而，在DRG支付方式的背景下，應該在開展DRG制度醫(yī)療服務的過程中，有效鎖定公立醫(yī)院的醫(yī)療收入，有效避免公立醫(yī)院的資金虧損，重點關注公立醫(yī)院的內部治理，使公立醫(yī)院走向可持續(xù)發(fā)展的道路。并且，公立醫(yī)院還應該通過優(yōu)化臨床路徑的方式，對公立醫(yī)院整個業(yè)務流程進行再造，在確保公立醫(yī)院醫(yī)療服務質量的前提條件下，全面提高公立醫(yī)院醫(yī)療服務的運行效率和質量，最大程度降低公立醫(yī)院的運營管理成本，使公立醫(yī)院從根本上獲得醫(yī)療盈余。

（三）DRG支付方式可以加強精細化成本管理和控制

公立醫(yī)院傳統(tǒng)成本核算工作重要目的就是用于資金分配，而公立醫(yī)院的成本管理和控制都是事后開展的，重點用于對醫(yī)療資源消耗的計量和分配。再加上公立醫(yī)院醫(yī)療工作人員的收入沒有封頂，如果醫(yī)療資源消耗得越多，醫(yī)生的收入就會越高，成本核算結果就無法得到有效運用和反饋。然而，DRG支付方式打破了傳統(tǒng)支付方式的限制，使得公立醫(yī)院醫(yī)療資源的消耗不再等同于醫(yī)生的收入。并且，隨著公立醫(yī)院藥品、醫(yī)療耗材的加成以及DRG支付方式的不斷推進，公立醫(yī)院醫(yī)生的收入增長空間也越來越小，公立醫(yī)院要想全面提高自身高質量、高服務的運行，就應該從對規(guī)模和收入的重視逐步轉變成對成本和效率的重視。需要注意的是，成本管理和控制工作不僅僅再局限于對各類醫(yī)療資源消耗的計量和分配，而是逐步朝著全方位、全過程、多角度的精細化管理轉變。

（四）DRG支付方式加快了財務信息化的進程

隨著DRG支付方式的推進和DRG病組的診療次數(shù)增加，各種儀器設備及藥品耗材的消耗對公立醫(yī)院成本核算的能力也逐漸提升，成本核算工作不再僅僅局限于會計核算，使相關工作人員更加關注各類醫(yī)療資源消耗關系以及因果消耗關系，從根本上提升了財務的信息化水平，成本核算工作也就逐漸取代了會計核算工作成為現(xiàn)代化財務信息化的關鍵內容。與此同時，在精細化成本核算工作的要求下，公立醫(yī)院的全面預算管理系統(tǒng)也應該進行不斷升級和改造，并朝著臨床管理末端不斷延伸，使公立醫(yī)院能夠在DRG支付方式和成本計劃的背景下編制精細化的DRG預算。

三、DRG支付方式下的公立醫(yī)院成本管理策略

（一）建立全過程成本管理體系

公立醫(yī)院要想在DRG支付方式背景下充分提升自身成本管理工作的效果，就應該建立多個不同類型的成本管理部門，并針對成本預算、成本調整以及成本監(jiān)督等多個因素，設立相應的成本管理機制，明確這些機構的工作職能范圍和工作職能的具體內容。公立醫(yī)院預算編制機構的主要作用就是為了制定科學合理的成本預算工作，并在DRG支付方式的背景下對藥品和醫(yī)療器械成本進行有效預算，充分結合DRG支付方式建立診斷分組模式，并制定對應的價格標準，針對不同類型的病患制定對應的醫(yī)療價格標準，確保病患能夠得到更好的醫(yī)療服務和醫(yī)療質量，公立醫(yī)院也能得到更加健康穩(wěn)定的發(fā)展。與此同時，公立醫(yī)院的預算編制機制還應該對長期住院病患以及特殊病患進行預案，并對公立醫(yī)院運營過程中可能會遇到的特殊情況，進行科學合理的預測，將特殊病患的費用支出控制在科學合理的范圍之內。

公立醫(yī)院的成本調整機制應該充分結合病患的診療過程，并對病患進行有效篩選，使相關工作人員能夠及時發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院自身成本預算中存在的差異性，深入挖掘和分析造成差異性的原因。并且，由于DRG分類產生的問題還應該由病患明確預算管理工作出現(xiàn)錯誤的原因，嚴格把控公立醫(yī)院中的醫(yī)療服務環(huán)節(jié)進行成本調整，有效結合公立醫(yī)院的實際醫(yī)療過程調整成本預算，最大程度降低公立醫(yī)院自身醫(yī)療成本管理工作中存在的各類風險。

（二）加強公立醫(yī)院信息化建設，提高精細化管理水平

公立醫(yī)院在成本管理工作中運用DRG支付方式，對公立醫(yī)院的信息化技術提出了更高要求?；诖?，公立醫(yī)院想要降低自身的經營管理成本，就應該建立高質量的信息化管理機制，并立足于DRG支付方式的實施，在開展成本管理的過程中加強公立醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設進度，并逐漸完善數(shù)字化采集工作、傳輸工作以及信息儲存工作，將公立醫(yī)院臨床服務質量和經濟效益的大數(shù)據(jù)融合在一起，打破公立醫(yī)院經營管理過程中的信息孤島局面，有效提升信息網絡對公立醫(yī)院成本管理和質量控制的影響，使公立醫(yī)院內部各科室能夠共享信息數(shù)據(jù)資源。與此同時，公立醫(yī)院還應該有效確保與醫(yī)保機構信息管理系統(tǒng)之間的有效銜接，真正實現(xiàn)各項信息數(shù)據(jù)的實時共享和傳播，使公立醫(yī)院醫(yī)療人員能夠進行及時結算和監(jiān)督。公立醫(yī)院相關工作人員也需要使用先進的信息管理系統(tǒng)，采取科學有效的方式對公立醫(yī)院的醫(yī)療數(shù)據(jù)和成本數(shù)據(jù)進行分析，為公立醫(yī)院管理人員進行決策提供信息支持。除此之外，公立醫(yī)院還應該充分運用信息化技術，及時優(yōu)化和整合公立醫(yī)院的各項業(yè)務流程以及管理流程，有效降低公立醫(yī)院的經營管理成本。

（三）完善公立醫(yī)院的成本管理考核機制

公立醫(yī)院應該應用DRG支付方式進一步加強成本管理的質量和效果，并建立科學完善的成本管理績效考核機制，成立相應的管理團隊，使管理人員能夠制定合理的成本管理績效考核標準，從根本上加強公立醫(yī)院成本管理過程中的績效考核工作。公立醫(yī)院工作人員還應該通過激勵機制和獎勵機制的設立，加強公立醫(yī)院管理工作人員的成本管理質量和效果。并且，公立醫(yī)院在開展成本管理工作的過程中，醫(yī)療人員應該充分結合病患的實際情況，在確保病患痊愈的前提條件下，合理選擇病患需要的藥品和醫(yī)療器械設備，并通過科學有效的成本管理方式，最大程度降低公立醫(yī)院的醫(yī)療管理成本。公立醫(yī)院工作人員還應該對成本管理工作提供更高的實踐價值以及較強的操作性，對于工作能力較強和管理貢獻比較突出的工作人員給予一定獎勵。此外，公立醫(yī)院在開展成本管理工作的過程中避免對醫(yī)療資源的浪費，并通過DRG支付方式的有效運用開展成本管理工作。

（四）加強公立醫(yī)院各項醫(yī)療資源的合理配置及有效使用

公立醫(yī)院要想在開展成本管理工作的過程中運用DRG支付方式，并嚴格遵循降低經營管理成本、謀求長遠規(guī)劃的發(fā)展路徑，使相關工作人員能夠站在宏觀角度尋求成本降低的方式，并實現(xiàn)公立醫(yī)院內部各項醫(yī)療資源的合理規(guī)劃和有效配置。一般來說，公立醫(yī)院開展醫(yī)療資源的合理配置是降低經營管理成本的重要基礎和前提條件，例如：醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模、科室的合理配置、醫(yī)療技術的不斷發(fā)展以及醫(yī)院院區(qū)的合理設置。并且，公立醫(yī)院內部各項醫(yī)療資源的合理配置還與公立醫(yī)院管理人員的管理決策存在密切關系，只有確保公立醫(yī)院運營過程中各項決策的科學化、合理化，才能保證公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)模和醫(yī)療技術等因素達到最優(yōu)狀態(tài)，有效降低醫(yī)院經營管理過程中成本管理和決策建議的科學化。除此之外，公立醫(yī)院還可以在微觀層面，有效使用已經配置完成的醫(yī)療資源，并通過成本管理方式有效利用醫(yī)院各項資源，做好成本管理的相關問題。

（五）促進公立醫(yī)院醫(yī)療行為的規(guī)范和服務質量的提升

公立醫(yī)院在成本管理過程中應用DRG支付方式，并充分結合公立醫(yī)院的成本管理工作和醫(yī)療服務質量，在確保公立醫(yī)院醫(yī)療服務質量的前提條件下，有效控制公立醫(yī)院的成本管理工作。然而，現(xiàn)階段公立醫(yī)院在應用DRG支付方式過程中還存在一些負面問題，公立醫(yī)院為了提高醫(yī)療保險的支付效率，就會拿病患的病案做文章將病患歸類到高補償標準的DRG支付分組中。與此同時，公立醫(yī)院為了有效控制成本并減少醫(yī)療服務，就會采取提前讓患者出院或者分解手術的方式，甚至會出現(xiàn)醫(yī)療事故以及安全隱患等問題。公立醫(yī)院在實施DRG支付方式的過程中，公立醫(yī)院應該建立科學有效的醫(yī)療質量管理監(jiān)督體系，避免公立醫(yī)院領導和管理人員為了降低成本而出現(xiàn)醫(yī)療服務質量和安全下降的目的。除此之外，DRG支付方式作為公立醫(yī)院成本管理工作開展的關鍵因素，但公立醫(yī)院成本管理工作的好壞則又取決于醫(yī)療工作人員的醫(yī)療行為，因此，公立醫(yī)院管理人員應該嚴格規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，并選擇最佳的臨床路徑，以達到更好管理和控制公立醫(yī)院成本的目的，真正實現(xiàn)公立醫(yī)院成本和質量的有效統(tǒng)一。

（六）完善公立醫(yī)院臨床管理流程，規(guī)范診療路徑的管理

公立醫(yī)院還應該不斷加強自身的臨床路徑管理，充分提升公立醫(yī)院的醫(yī)療服務質量，并強化公立醫(yī)院醫(yī)療人員對醫(yī)療過程的管理質量和效果，并在臨床治療患者的過程中，將檢查項目和治療項目具體化、標準化，達到建立科學合理臨床管理模式的目的。只有完善公立醫(yī)院的臨床管理流程并規(guī)范公立醫(yī)院的診療路徑，才能加強醫(yī)療工作人員對自身醫(yī)療行為的規(guī)范，最大程度降低醫(yī)療服務項目和患者住院天數(shù)的差異性，從根本上管理和控制公立醫(yī)院自身醫(yī)療成本的支出。在這樣的背景下，公立醫(yī)院才能通過科學合理的醫(yī)療行為，有效縮減病患的住院時長，提高病患的診療效率，以達到加強公立醫(yī)院成本管理的最終目的。

結語

綜上所述，將DRG支付方式應用到成本管理過程中是公立醫(yī)院運營管理的重要發(fā)展方向，再加上公立醫(yī)院成本管理是一個較為復雜煩瑣的過程，所以成本管控人員應該根據(jù)公立醫(yī)院發(fā)展的內外部環(huán)境和自身業(yè)務的發(fā)展需要，不斷優(yōu)化和完善DRG支付方式，真正實現(xiàn)對公立醫(yī)院成本的精細化管理，從而有效提升公立醫(yī)院的日常經營管理效率，以滿足醫(yī)院高質量、專業(yè)化的發(fā)展需求。