張家媛，姜濤，林曉東，劉文剛

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510095)

膝骨關(guān)節(jié)炎目前已經(jīng)成為骨科臨床最常見(jiàn)的慢性筋骨病之一，不僅影響患者的生活質(zhì)量，更危害患者的身心健康，疾病發(fā)展至后期只能采取人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療[1]，因此早期治療尤為關(guān)鍵。該病屬中醫(yī)“痹證”“痿證”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝骨關(guān)節(jié)炎的病機(jī)以肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)為本，以感受風(fēng)寒濕邪、瘀血阻滯為標(biāo)，臨床多采用補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)通絡(luò)、活血舒筋等方法治療[2]，而常常忽略了后天之本——脾的重要性。脾虛是早期膝骨關(guān)節(jié)炎的重要病機(jī)，因此采用上述方法治療早期膝骨關(guān)節(jié)炎常收效甚微。對(duì)于早期膝骨關(guān)節(jié)炎患者，在臨床上我們常采用健脾法治療，取得了滿意的臨床療效[3-4]。本文基于“脾病而四肢不用”理論，對(duì)從脾論治早期膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行了理論探討。

1 “脾病而四肢不用”理論的內(nèi)涵

《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰：“脾病而四支不用何也？……今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無(wú)氣以生，故不用焉?！贝颂幍钠⒉≈饕侵钙馓?，因脾虛、運(yùn)化不足不能為胃行其津液、輸布精微物質(zhì)，四肢得不到氣血的濡養(yǎng)而出現(xiàn)肌肉萎縮、四肢無(wú)力、痿廢不能活動(dòng)等病癥?！捌⒉　币灿袣庋庩?yáng)的偏頗，臨床上均可以出現(xiàn)四肢乏力、不耐勞作等表現(xiàn)?！八闹挥谩背送ǔ＠斫鉃轲魪U不能活動(dòng)之外，也應(yīng)包括四肢不能發(fā)揮正?；顒?dòng)功能，即四肢活動(dòng)受限或活動(dòng)不便等情況。從這種意義上理解，早期膝骨關(guān)節(jié)炎患者上下樓困難，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限，不能久行、久站等也當(dāng)屬于“四肢不用”的范疇。

2 從脾論治早期膝骨關(guān)節(jié)炎的依據(jù)

2.1 脾主肌肉四肢，主津液膝關(guān)節(jié)是人體最大最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，其屈伸活動(dòng)功能除需要正常的骨骼及關(guān)節(jié)軟骨解剖結(jié)構(gòu)之外，還需要關(guān)節(jié)周圍肌肉和韌帶的相互協(xié)調(diào)為關(guān)節(jié)活動(dòng)提供動(dòng)力，同時(shí)還需要正常的關(guān)節(jié)液為關(guān)節(jié)軟骨提供良好的潤(rùn)滑和營(yíng)養(yǎng)作用。《素問(wèn)·痿論》載有“脾主身之肌肉”，說(shuō)明脾與肌肉的關(guān)系最為密切。這是因?yàn)槠闅庋?，脾的運(yùn)化功能健旺，可將飲食中的精微物質(zhì)輸送到全身，四肢肌肉得養(yǎng)，津液充沛，血脈暢利，筋骨有力，則四肢健壯有力，能伸能屈，活動(dòng)有力。早期膝骨關(guān)節(jié)炎患者表現(xiàn)為上下樓無(wú)力或下蹲難以起立，均與脾失健運(yùn)而致股四頭肌力量下降有關(guān)[5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“人之所有者，血與氣耳”，氣血是臟腑及四肢百骸功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。人體關(guān)節(jié)的正常功能活動(dòng)也離不開(kāi)氣血的濡養(yǎng)。而脾胃為氣血生化之源，脾主運(yùn)化、胃司受納，一運(yùn)一納，生化精氣。脾主肌肉有賴于脾之運(yùn)化，正如《素問(wèn)·五藏生成》所言“脾主運(yùn)化水谷之精，以養(yǎng)肌肉，故主肉”。脾主運(yùn)化，其“主運(yùn)”功能在前，反映出對(duì)食物的消化、吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程；“主化”功能在后，體現(xiàn)在將吸收的水谷精微化生精、氣、血、津液以輸布全身，包括關(guān)節(jié)[6]。正如《景岳全書(shū)·飲食門》所載“胃司受納，脾司運(yùn)化，一納一運(yùn)，化生精氣，津液上升，糟粕下降，斯無(wú)病也”[7]。脾氣虛弱，運(yùn)化失衡，肌肉得不到濡養(yǎng)，則四肢瘦削、軟弱無(wú)力，甚則痿廢不用。

津液是人體一切正常水液的總稱，包括各臟腑形體官竅的內(nèi)在液體及其正常的分泌物。津的質(zhì)地較清稀，其滋潤(rùn)作用較明顯，而液的質(zhì)地較濃稠，其濡養(yǎng)作用較明顯。膝關(guān)節(jié)液當(dāng)屬液范疇，其質(zhì)地粘稠，流動(dòng)性較小，灌注于骨節(jié)之間，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨可以起到潤(rùn)滑和營(yíng)養(yǎng)作用。早期膝骨關(guān)節(jié)炎患者表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有響聲或關(guān)節(jié)腫脹，這些分別與關(guān)節(jié)液分泌不足或過(guò)多有關(guān)[8]。脾可通過(guò)脾氣的固攝作用統(tǒng)攝津液，可見(jiàn)脾與津液關(guān)系密切。脾的功能正常，則人體的津液才能正常輸布。若脾功能失調(diào)，運(yùn)化失職，則水濕津液停留于關(guān)節(jié)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹。

2.2 陽(yáng)明主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)膝為“筋之府”，肝主筋，肝血不足，筋脈失于濡養(yǎng)，則四肢屈伸不利。膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，雖有賴于筋骨，但筋骨離不開(kāi)氣血的溫煦濡養(yǎng)。只有氣血化生、濡養(yǎng)充足，筋骨功能才能正常發(fā)揮。足陽(yáng)明胃經(jīng)多氣多血，為五臟六腑之海，可濡養(yǎng)臟腑、滑利關(guān)節(jié)，正如《素問(wèn)·痿論》所述“陽(yáng)明者，五藏六府之海，主閏宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”。脾胃功能正常，關(guān)節(jié)濡養(yǎng)有源，才能發(fā)揮其正常的生理功能，正如《醫(yī)方考》所說(shuō)“夫脾胃者……諸臟腑百骸受氣于脾胃，而后能強(qiáng)”[4]。不僅宗筋的濡養(yǎng)有賴于脾胃，而且“宗筋束骨”的功能也有賴于脾胃。脾虛不運(yùn)化，則化生無(wú)源，無(wú)以養(yǎng)筋；宗筋失養(yǎng)，則束骨功能喪失，關(guān)節(jié)就會(huì)失穩(wěn)。

2.3 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)為脾經(jīng)所過(guò)之處早期膝骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)疼痛大多出現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。從經(jīng)絡(luò)循行部位來(lái)看，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)是足太陰脾經(jīng)所過(guò)之處，早在《靈樞·經(jīng)脈》就有記載“脾足太陰之脈……上內(nèi)踝前廉，上踹內(nèi)，循脛骨后……上膝股內(nèi)前廉”?！鹅`樞·經(jīng)脈》還論述了足太陰脾經(jīng)主脾所生病者，可表現(xiàn)為大腿及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫脹及功能障礙等。

2.4 從肝腎論治的弊端膝骨關(guān)節(jié)炎是以膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病。《醫(yī)林改錯(cuò)》曾將肩痛、臂痛、腰疼、腿疼或周身疼痛，均歸于痹證[9]?，F(xiàn)代醫(yī)家也將機(jī)體關(guān)節(jié)酸痛不適、麻木不仁等歸屬于痹證范疇。關(guān)于痹證的論述最早見(jiàn)于《素問(wèn)·痹論》，該書(shū)載有“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”[5]?！端貑?wèn)·痹論》指出痹證的病因?yàn)轱L(fēng)寒濕邪侵襲機(jī)體，痹阻經(jīng)絡(luò)使氣血運(yùn)行不暢而出現(xiàn)疼痛。膝痹主要表現(xiàn)為軟骨退化、關(guān)節(jié)間隙變窄等骨的病變，又因“膝為筋之府”“肝主筋”，所以臨床上多從肝腎論治，兼以祛風(fēng)通絡(luò)。然而單純補(bǔ)益肝腎偏于溫陽(yáng)，患者會(huì)出現(xiàn)咽痛不適；偏于補(bǔ)陰，則會(huì)滋膩脾胃。同時(shí)在氣血不足的情況下，使用辛溫祛風(fēng)通絡(luò)之品，則會(huì)動(dòng)血，患者會(huì)出現(xiàn)全身瘙癢不適，如清代張真人在《良方補(bǔ)遺》所述“此病治法絕不治腎，止治氣而自愈，亦不必治風(fēng)濕也”。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)功能的正常發(fā)揮需要脾胃所運(yùn)化的水谷精微物質(zhì)的充養(yǎng)，而關(guān)節(jié)周圍肌肉力量是否強(qiáng)健也與脾的功能是否健運(yùn)密切相關(guān)[10-11]。膝骨關(guān)節(jié)炎早期，關(guān)節(jié)有摩擦音、活動(dòng)時(shí)有響聲與脾氣虛導(dǎo)致津液運(yùn)化異常有關(guān)[12]。膝關(guān)節(jié)疼痛的部位主要位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，而此處為足太陰脾經(jīng)所過(guò)之處。朱朝璽等[13]研究發(fā)現(xiàn)，早期膝骨關(guān)節(jié)炎患者脾胃經(jīng)之穴位疼痛較明顯。脾與膝關(guān)節(jié)不僅在生理功能上關(guān)系密切，而且病理上也相互影響[14]。

3 從脾論治早期膝骨關(guān)節(jié)炎的方法

3.1 脾失健運(yùn)，補(bǔ)脾益氣脾主運(yùn)化，即運(yùn)化胃受納腐熟的水谷精微，也運(yùn)化胃受納的水液[15]。脾失健運(yùn)，一方面運(yùn)化的水谷精微物質(zhì)不能濡養(yǎng)肌肉關(guān)節(jié)而出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響聲；另一方面水濕不能敷布，貯留于關(guān)節(jié)內(nèi)，濕性重著而出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、下肢沉重等。在脾失健運(yùn)初期，關(guān)節(jié)可能無(wú)腫脹，但也會(huì)出現(xiàn)肢體困倦、上下樓腿軟無(wú)力等。治療上當(dāng)以健運(yùn)脾氣為主，以恢復(fù)脾運(yùn)化水濕、敷布津液的功能。早期膝骨關(guān)節(jié)炎的主要病機(jī)為脾虛失健，治療當(dāng)補(bǔ)脾益氣，方藥可選用四君子湯、健脾丸、苓桂術(shù)甘湯或?qū)嵠嫾訙p，如出現(xiàn)舌苔白膩、脈沉細(xì)等也可選用滲濕湯加減[16]。

3.2 脾血不足，健脾養(yǎng)血脾胃為氣血生化之源，所化生的氣血津液除充養(yǎng)五臟六腑外，還會(huì)濡養(yǎng)四肢關(guān)節(jié)[12]，正如清代何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥》所言“四肢皆稟氣于胃……胃血?dú)馍?，足少肉、善寒，漸成實(shí)厥足痹”[17-19]。因脾主肌肉四肢，若早期膝骨關(guān)節(jié)炎患者脾血不足，則會(huì)出現(xiàn)肌肉四肢失榮，可見(jiàn)形體瘦削、肌肉萎縮。脾血不充則脾氣溫煦作用不足，則會(huì)出現(xiàn)膝部冷痛或怕冷等臨床表現(xiàn)。治療上當(dāng)健脾養(yǎng)血補(bǔ)血為主，然而血之形成有賴于脾氣之運(yùn)化而化生，故常加以補(bǔ)脾益氣之品，方藥可選用圣愈湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、八珍湯、十全大補(bǔ)湯等加減。

3.3 脾陽(yáng)不足，溫運(yùn)脾陽(yáng)脾乃后天之本，胃為水谷氣血之海，人身五臟六腑四肢百骸的營(yíng)養(yǎng)均來(lái)自于脾胃的受納腐熟水谷、消化吸收、運(yùn)化敷布，四肢為“諸陽(yáng)之本也，陽(yáng)盛則四支實(shí)”。早期膝骨關(guān)節(jié)炎患者若出現(xiàn)脾陽(yáng)不足，則運(yùn)化水濕能力不足，就會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹或下肢沉重腫脹?！峨y經(jīng)》也指出“怠墮嗜臥，四肢不收，有是者脾病也”。脾陽(yáng)主運(yùn)主用，若脾陽(yáng)虛則四肢不用，主要表現(xiàn)為肢軟力憊、無(wú)力運(yùn)動(dòng)或久行后出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛等關(guān)節(jié)不耐用的情況。治療當(dāng)遵循“形不足者，溫之以氣”之旨，以補(bǔ)益脾氣、溫運(yùn)脾陽(yáng)、強(qiáng)筋壯骨為法，以參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯為主，并佐以牛膝、補(bǔ)骨脂等強(qiáng)筋壯骨之品，也可加入升麻以助脾陽(yáng)升舉、桂枝以溫通[20]。

3.4 脾陰不足，滋脾養(yǎng)陰脾陰是泛指脾臟的津液、血液、消化液及其化生的精微物質(zhì)、脂膏等。脾陰雖然不同于血液及津液，但也有滋潤(rùn)濡養(yǎng)的功能。膝骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)于中老年人，中醫(yī)有“年過(guò)四十，陰氣自半”之說(shuō)，因此膝骨關(guān)節(jié)炎脾陰不足證在臨床上并不少見(jiàn)。脾陰不足，一方面可因關(guān)節(jié)濡潤(rùn)不足而出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響，另一方面也可因筋失津養(yǎng)或肉失液潤(rùn)而出現(xiàn)肢體屈伸不利、肉瘦筋短、萎弱無(wú)力，甚至出現(xiàn)痿廢不用等臨床表現(xiàn)，常伴有舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等。治療當(dāng)以滋脾養(yǎng)陰為主，選用甘寒滋潤(rùn)益陰之品，方藥可選用生脈飲、六味地黃丸、資生丸、脾陰煎為代表方加減。

4 小 結(jié)

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種與年齡增加有關(guān)的關(guān)節(jié)退行性疾病，其發(fā)生的早期也是中醫(yī)藥治療該病獲得最佳臨床療效的關(guān)鍵時(shí)期。脾虛是早期膝骨關(guān)節(jié)炎的重要病機(jī)，且貫穿于膝骨關(guān)節(jié)炎的整個(gè)病程。早期膝骨關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)的脾虛以脾失健運(yùn)、脾血虛、脾陽(yáng)虛、脾陰虛最為常見(jiàn)，治法也應(yīng)根據(jù)脾虛的不同類型分別予以補(bǔ)脾益氣、健脾養(yǎng)血、溫運(yùn)脾陽(yáng)、滋脾養(yǎng)陰。臨床上治療早期膝骨關(guān)節(jié)炎的方法較多，根據(jù)“脾病而四肢不用”理論從脾論治早期膝骨關(guān)節(jié)炎，可為該病的治療提供新思路。