邱峰，周愛珍，過琳，王磊，陳偉倫，劉英杰

(1.無錫市新吳區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無錫 214145；2.無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無錫 214071)

Kümmell病又稱遲發(fā)性創(chuàng)傷后椎體塌陷、缺血性椎體骨壞死、椎體骨折不愈合及椎體內(nèi)裂隙等，其典型臨床表現(xiàn)為椎體真空裂隙征和骨折不愈合[1]。目前尚無關(guān)于非手術(shù)方法有效治療Kümmell病的報(bào)道，臨床上多采用手術(shù)治療。常用的手術(shù)治療方法有經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)，均可取得良好的療效[2]。然而，在手術(shù)方法的選擇、手術(shù)入路的選擇及骨水泥注入的影響因素方面，臨床上仍存在一定的分歧。本文從上述3個(gè)方面對(duì)PVP和PKP治療Kümmell病的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述，以期為臨床決策提供參考。

1 手術(shù)方法的選擇

目前，針對(duì)Ⅰ、Ⅱ期Kümmell病，臨床上常采用PVP或PKP治療，但這2種手術(shù)方法的療效尚存在差異。張蓉等[3]系統(tǒng)評(píng)價(jià)了PVP和經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療中國(guó)人Kümmell病的療效，結(jié)果顯示經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)的療效優(yōu)于PVP。吳健[4]比較了PKP和PVP治療單節(jié)段胸腰椎Kümmell病的臨床療效，結(jié)果顯示2種手術(shù)方法在緩解患者疼痛方面作用相當(dāng)，而PKP恢復(fù)病椎高度和矢狀位Cobb角的效果優(yōu)于PVP。蔡偉等[5]分別采用PVP和PKP治療腰椎骨質(zhì)疏松性骨折不愈合患者，結(jié)果顯示治療后2組患者腰部疼痛得到緩解、矢狀位Cobb角及病椎前緣高度均得到有效改善，但PKP治療組患者的矢狀位Cobb角和椎體前緣高度改善優(yōu)于PVP治療組；認(rèn)為對(duì)于椎體嚴(yán)重壓縮的患者宜采用PKP治療。余偉波等[6-7]研究發(fā)現(xiàn)，PVP和PKP治療Kümmell病的臨床療效無顯著差異。Zhang等[8]回顧性分析了73例Kümmell患者的病例資料，其中采用PVP治療38例、PKP治療35例，結(jié)果顯示PVP和PKP治療Kümmell病在緩解疼痛和恢復(fù)椎體高度方面療效相當(dāng)，但PVP手術(shù)時(shí)間短、費(fèi)用低，而PKP在降低骨水泥滲漏發(fā)生率方面更具優(yōu)勢(shì)。高延征等[9]的研究結(jié)果也表明，2種手術(shù)方法治療Ⅰ期或Ⅱ期老年Kümmell病均可獲得良好療效。俞興等[10]回顧性分析了48例Kümmell病患者的病例資料，其中采用PVP治療20例、采用PKP治療28例，結(jié)果顯示2種手術(shù)方法均能緩解背部疼痛、恢復(fù)椎體高度、糾正后凸畸形，但PVP治療Kümmell病在恢復(fù)椎體高度、糾正后凸畸形方面效果更好，且手術(shù)時(shí)間更短，而PKP治療Kümmell病的骨水泥注入量較少。馮方等[11]的研究結(jié)果表明，在治療Kümmell病時(shí)，采用PVP能夠縮短手術(shù)時(shí)間、減小手術(shù)創(chuàng)傷，且手術(shù)費(fèi)用較低，但PVP術(shù)中骨水泥滲漏發(fā)生率較高，而PKP能夠獲得更加滿意的椎體復(fù)位效果。不同研究的結(jié)果存在一定的差異，這可能與患者的具體情況及醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)技巧等有關(guān)。但就目前的研究結(jié)果而言，2種手術(shù)方法治療Kümmell均能獲得良好的療效，但PVP在縮短手術(shù)時(shí)間、降低患者費(fèi)用方面具有優(yōu)勢(shì)，而PKP的安全性更高。

臨床上治療Ⅲ期Kümmell病，由于患者椎體后壁不完整，采用PVP或PKP治療會(huì)導(dǎo)致骨水泥滲漏至椎管內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，對(duì)于Ⅲ期Kümmell病，臨床常采用開放性手術(shù)聯(lián)合PVP或PKP，以重建脊柱的穩(wěn)定性[12]。Lu等[13]采用短節(jié)段椎體固定聯(lián)合PVP治療Kümmell病，臨床療效良好，且安全性高。李業(yè)成等[14]采用骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘固定結(jié)合PKP治療Ⅲ期Kümmell病患者25例，結(jié)果顯示患者脊柱后凸畸形得到矯正、生活質(zhì)量得到提高，且術(shù)后均未發(fā)生繼發(fā)性神經(jīng)損傷并發(fā)癥。紀(jì)京博等[15]采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合單側(cè)PVP治療無神經(jīng)損傷的Ⅲ期Kümmell病患者32例，結(jié)果顯示該方法能夠顯著改善臨床癥狀、恢復(fù)椎體高度、糾正后凸畸形。

2 手術(shù)入路的選擇

2.1 單側(cè)入路和雙側(cè)入路臨床上采用PKP或PVP治療Kümmell病，均有單側(cè)和雙側(cè)2種入路可以選擇。王小剛等[16]采用單側(cè)入路PVP治療Kümmell病患者27例，結(jié)果顯示患者背部疼痛癥狀顯著減輕，但術(shù)中6例發(fā)生骨水泥滲漏(術(shù)后均無神經(jīng)功能損傷等并發(fā)癥)。Xiong等[17]比較了單側(cè)入路和雙側(cè)入路PKP治療Kümmell病的療效，結(jié)果顯示2種入路治療后患者腰部疼痛得到緩解，腰椎功能、病椎高度及矢狀位Cobb角均得到改善，但單側(cè)入路PKP治療Kümmell病的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間均較短，骨水泥注射量較少。余倩等[18]分別采用單側(cè)入路和雙側(cè)入路PKP治療Kümmell病，結(jié)果顯示2種入路在緩解胸椎疼痛、改善脊柱功能及Cobb角方面均相當(dāng)，但雙側(cè)入路在恢復(fù)椎體高度方面更具優(yōu)勢(shì)。吳俊彪[19]采用雙層骨填充網(wǎng)袋輔助下單側(cè)PVP治療高齡Kümmell病患者48例，結(jié)果顯示該方法能夠恢復(fù)傷椎高度、減輕腰背部疼痛及改善患者生活質(zhì)量，認(rèn)為采用單側(cè)入路PVP治療Kümmell病即可獲得良好的治療效果，無需采用雙側(cè)入路。Graham等[20]提出，單側(cè)入路PVP會(huì)導(dǎo)致骨水泥分布不均，入路對(duì)側(cè)椎體長(zhǎng)期承重而發(fā)生壓縮或塌陷，進(jìn)而導(dǎo)致脊柱側(cè)凸畸形。然而，Liebschner等[21]通過尸體標(biāo)本對(duì)單側(cè)入路和雙側(cè)入路注入骨水泥的椎體進(jìn)行了生物力學(xué)分析，結(jié)果顯示2種入路均可恢復(fù)椎體軸向的強(qiáng)度和剛度，且未發(fā)現(xiàn)單側(cè)入路注入骨水泥的椎體發(fā)生單側(cè)椎體壓縮，提示單側(cè)入路和雙側(cè)入路注入骨水泥均可使椎體獲得良好的力學(xué)狀態(tài)。歐陽驍杰等[22]分析了17例行單側(cè)入路PKP治療的Kümmell病患者和18例行雙側(cè)入路PKP治療的Kümmell病患者的病例資料，結(jié)果顯示雙側(cè)入路在緩解術(shù)后疼痛、改善脊柱影像學(xué)參數(shù)方面優(yōu)于單側(cè)入路。通過上述研究，我們發(fā)現(xiàn)單側(cè)入路能夠縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中透視時(shí)間，雙側(cè)入路能夠使骨水泥分布更加均勻，從而更好地恢復(fù)椎體高度，但其在提高療效和恢復(fù)椎體良好的力學(xué)狀態(tài)方面是否具有顯著優(yōu)勢(shì)，目前尚存在分歧。

2.2 穿刺入路PVP或PKP常采用椎弓根穿刺入路，此外還有椎弓根旁、椎間孔等多種穿刺入路。椎弓根旁、椎間孔穿刺入路多用于椎弓根穿刺入路難以抵達(dá)靶點(diǎn)的特殊的Kümmell病患者。趙鵬等[23]等采用椎間孔穿刺入路行PVP治療9例Kümmell病患者，結(jié)果顯示患者腰部疼痛緩解、功能顯著改善，且無并發(fā)癥發(fā)生；作者提出須滿足以下特征的患者可采用椎間孔穿刺入路：①椎體呈扁平型或凹陷型，椎體上終板中央部分塌陷且低于兩側(cè)椎弓根下緣；②椎管內(nèi)占位<30%；③無脊髓、神經(jīng)壓迫體征。馬銳等[24-25]分別采用椎弓根穿刺入路和椎弓根旁穿刺入路行PKP治療無神經(jīng)壓迫征的Kümmell病患者，結(jié)果顯示2種穿刺入路的臨床療效相當(dāng)，但椎弓根旁入路可減少術(shù)中透視次數(shù)，且骨水泥用量較多、分布較好。鄭旻等[26]通過CT圖像模擬定位穿刺入路，并采用靶點(diǎn)穿刺入路行PKP治療Kümmell病患者45例，結(jié)果顯示該入路能夠顯著減少透視次數(shù)，但術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏6例，其中2例出現(xiàn)慢性腰背痛，無繼發(fā)神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3 骨水泥注入的影響因素

目前臨床上多采用聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥行PVP或PKP治療Kümmell病，臨床療效確切。但術(shù)中存在骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，繼而可能導(dǎo)致肺栓塞、神經(jīng)損傷及周圍軟組織損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[27]。隨著對(duì)骨水泥研究的不斷深入，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)骨水泥黏度、注入時(shí)機(jī)、注入量均與骨水泥滲漏及手術(shù)療效密切相關(guān)[28-31]。

3.1 骨水泥黏度多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，高黏度的骨水泥能夠降低PVP或PKP中骨水泥滲漏的發(fā)生率[28-29]。Baroud等[32]采用骨水泥滲漏模型探究不同黏度骨水泥的滲漏發(fā)生率，結(jié)果顯示高黏度骨水泥滲漏發(fā)生率最低。張亮等[33]采用高黏度骨水泥行PVP治療Kümmell病患者17例，3例發(fā)生骨水泥滲漏，且均為椎間盤內(nèi)滲漏，認(rèn)為高黏度骨水泥能夠降低骨水泥滲漏的發(fā)生率。房根強(qiáng)等[34]分別采用高黏度骨水泥和低黏度骨水泥行PVP治療Kümmell病，結(jié)果顯示2組患者臨床療效相當(dāng)，但高黏度骨水泥組患者骨水泥滲漏發(fā)生率顯著低于低黏度骨水泥組。劉澎等[35]研究發(fā)現(xiàn)，在PKP中采用高黏度骨水泥，不僅能夠降低骨水泥滲漏的發(fā)生率，在緩解腰椎疼痛、改善腰椎功能及恢復(fù)Cobb角、椎體高度等方面優(yōu)于低黏度骨水泥。

3.2 骨水泥注入時(shí)機(jī)臨床上通常選擇在骨水泥位于濕沙期或拉絲期進(jìn)行注入，而有研究[36-37]表明在行PVP或PKP時(shí)選擇在濕沙期注入骨水泥更有利于骨水泥的彌散和填充。劉志強(qiáng)等[36]分別采用注入濕沙期和拉絲期的低黏度骨水泥行PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，結(jié)果顯示注入濕沙期骨水泥更有利于骨水泥均勻分布，術(shù)后注入濕沙期骨水泥患者的再骨折發(fā)生率較低。吳峰等[37]的研究結(jié)果表明，采用注入濕沙期骨水泥行PVP治療椎體壓縮骨折能夠提高骨水泥在椎體中的分布，從而獲得更好的臨床療效。

3.3 骨水泥注入量在行PVP或PKP治療Kümmell病時(shí)，確保一定的骨水泥注入量是保證臨床療效所必須的。然而，由于Kümmell病存在椎體真空裂隙征，注入過量骨水泥會(huì)導(dǎo)致裂隙增寬，從而增大骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)[30-31]。Xia等[38]研究發(fā)現(xiàn)，采用PKP治療Kümmell病，骨水泥的注入量和疼痛減輕程度之間呈正相關(guān)。任義德等[39]回顧性分析了采用單側(cè)入路PKP治療Kümmell病患者的病例資料，根據(jù)骨水泥的注入量將患者分為低劑量組(骨水泥注入量≤3 mL)和常規(guī)劑量組(骨水泥注入量3～6 mL)，結(jié)果顯示2組患者術(shù)后疼痛癥狀均緩解，且骨水泥滲漏發(fā)生率無顯著差異。因此，臨床采用PVP或PKP治療Kümmell病，不必過分追求骨水泥的注入量。

4 小 結(jié)

臨床上常采用PVP或PKP治療Ⅰ期或Ⅱ期Kümmell病，2種手術(shù)方法均能獲得良好的療效，但PVP在縮短手術(shù)時(shí)間、降低患者費(fèi)用方面具有優(yōu)勢(shì)，而PKP的安全性更高。對(duì)于Ⅲ期Kümmell病則常采用開放性椎體固定術(shù)聯(lián)合PVP或PKP治療，臨床療效良好。而對(duì)于手術(shù)入路的選擇，需要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料等綜合判斷。高黏度骨水泥能夠提高PVP和PKP治療Kümmell病的療效，降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，而選擇注入濕沙期骨水泥更有利于骨水泥在椎體中的分布。此外，需要保證一定的骨水泥注入量以確保手術(shù)療效，但不必刻意追求骨水泥的注入量，以避免由于骨水泥注入過多導(dǎo)致骨水泥滲漏的發(fā)生。