朱 琳來 堅張 蕊

1 杭州市丁橋醫(yī)院 浙江 杭州 310021

2 杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

原發(fā)性急性閉角型青光眼（APACG）是一種眼科急癥，在臨床中比較常見。具有發(fā)病率高、起病急、臨床癥狀明顯、難治性和延誤治療預(yù)后較差的特點。其發(fā)病機(jī)制主要是由單純性瞳孔阻滯型、單純性非瞳孔阻滯型以及多種機(jī)制共存型所導(dǎo)致的房角急性關(guān)閉［1］，房水流通受阻，眼壓增高。有學(xué)者研究表明，患有青光眼的人群常常伴隨著焦慮情緒、抑郁情緒和睡眠障礙等問題［2，3］，發(fā)作期常伴隨眼脹眼痛、視力下降、頭痛和惡心嘔吐等癥狀，如未能及時救治，可導(dǎo)致視力或視野永久性、不可逆的喪失?，F(xiàn)代臨床治療多采用西藥和手術(shù)等治療方法，但常易出現(xiàn)藥物治療或術(shù)后眼壓仍不能有效控制的難治性青光眼，且往往伴隨抑郁、焦慮等情緒問題［4］。對此，我們參考相關(guān)中醫(yī)古籍，以尋求更好的解決辦法。

1 綠風(fēng)內(nèi)障病因病機(jī)

青光眼一般屬于中醫(yī)學(xué)“綠風(fēng)內(nèi)障”的范疇，《審視瑤函》中傅仁宇詳細(xì)記載了綠風(fēng)內(nèi)障的病因病機(jī)為陰虛血少、竭勞心思、憂郁忿恚和用意太過?！疤禎袼?，火郁憂思忿急之故”“久郁則熱勝，熱盛則肝之風(fēng)邪起矣”“氣滯怫郁，熱多昏花，皆內(nèi)癥也”。說明了綠風(fēng)內(nèi)障患者多是陰虛血少、憂思憤懣或痰濕阻滯之人，由于身體氣機(jī)不暢，肝氣不舒，則郁而化熱，熱盛生風(fēng)，肝火上炎，肝開竅于目，故出現(xiàn)目紅赤、兩目脹痛、視力下降、發(fā)病迅速等病變特征。且肝失疏泄，玄府閉塞，神水排泄失常，瞳神散大，故而眼壓增高。

2 怫郁理論與綠風(fēng)內(nèi)障

朱丹溪提出怫郁理論即“人氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。其中“怫郁”為“郁結(jié)不散”之意，指氣、血、痰、火、濕、食所致的氣血當(dāng)升不升、當(dāng)降不降、運行不暢的病理狀態(tài)。怫郁既可是諸病之因，也可是諸病之果（即病理產(chǎn)物），怫郁包括生理和心理兩個方面，既包含氣血津液的愆滯，也包含情志郁結(jié)［5］，其中最主要的環(huán)節(jié)為氣郁?！秾徱暚幒费裕骸罢鏆庹撸w目之經(jīng)絡(luò)中往來生用之氣……小有郁滯，諸病生焉?！备等视顒t說目中經(jīng)絡(luò)郁滯，也是諸多目病的病因。他們所述“怫郁”“郁滯”雖非只講氣郁，但氣郁仍是主要因素?！睹貍餮劭讫埬菊摗吩唬骸安≌呦才还?jié)，憂思兼并，郁而生涎，隨氣上厥……浸淫眼系……重則障翳。”《蘭室秘藏》云：“因心事煩冗……邪害空竅，天明則日月不明矣?！薄夺t(yī)宗金鑒》：“內(nèi)障之病，皆因七情過傷?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》：“痰濕所致，火郁、憂思、忿怒之過?！薄堆劭脐U微》曰：“男婦目病，多傷于肝肺二經(jīng)，此皆憂患，惱怒、色欲、七情之所感也……怒則傷肝，肝氣上沖，腦汁下墜?！币陨隙紡娬{(diào)了情緒影響氣機(jī)升降，進(jìn)而導(dǎo)致目病。

“怫郁”與“綠風(fēng)內(nèi)障”都有情志抑郁的病因，隨著社會心理因素的影響被人關(guān)注與重視，人們發(fā)現(xiàn)青光眼這一疾病與社會心理因素聯(lián)系緊密，并逐漸將原發(fā)性青光眼定義拓展為心理因素影響的軀體情況［6］。綠風(fēng)內(nèi)障患者的人格特點多為A型人格，這一人格特點具體表現(xiàn)為容易煩躁，易焦慮，易怒，易激動緊張和易情緒化等。A型人格的患者因肝氣不舒，氣機(jī)怫郁日久，則容易產(chǎn)生多種身體疾病與心理疾病。根據(jù)劉完素“六氣皆從火化”理論，氣機(jī)怫郁日久，郁而化熱，氣火上逆，影響神水疏泄，暴發(fā)眼科急癥之綠風(fēng)內(nèi)障，出現(xiàn)抱輪紅赤，瞳神展縮失靈，神水混濁，眼脹痛欲脫，伴頭脹痛如劈等。故臨床上，使氣血沖和，陰平陽秘是治療綠風(fēng)內(nèi)障的有效方法。

3 疏肝理氣，解郁導(dǎo)滯兼瀉肝火為主要治法

綠風(fēng)內(nèi)障常有目珠脹硬、眼痛伴頭脹痛等以氣郁為主的表現(xiàn)，根據(jù)“通則不痛”的原理，則主要治法應(yīng)為疏肝理氣，開郁導(dǎo)滯兼瀉肝火。正如傅仁宇所說：“蓋肝主目，肝中郁解，則目之玄府通利而明矣?！敝斓はo出越鞠丸解諸郁。氣郁解，氣機(jī)調(diào)達(dá)則氣血沖和；玄府開，神水通，目脈暢，則火郁、濕郁、痰郁隨之而解，目系無所苦。臨床上，唐由之認(rèn)為青光眼的誘因為情志不舒，肝脈郁滯，引動肝風(fēng)痰火致眼孔不通，房水閉塞，在治療上，一方面疏通水道，一方面疏肝平肝［7］；張望之使用開郁導(dǎo)滯首施方來治療青光眼［8］；魏承樸則善用滋陰疏肝法，方選一貫煎加減治療青光眼，其有效率高達(dá)97.78%［9］。上述醫(yī)家所用方法皆以疏肝解郁為主。

4 案例舉隅

湯某，男，75歲。2019年8月18日初診。主訴：右眼脹痛、右眼視力下降伴頭痛3天?；颊哂?天前無明顯誘因出現(xiàn)右眼脹痛伴視物模糊，頭右側(cè)脹痛難忍，偶有惡心，無嘔吐。患者于1天前在我院門診眼科就診，診斷為急性閉角型青光眼，眼壓＞60mmHg，給予甘露醇靜滴配合抗炎、縮瞳、降眼壓眼藥水滴眼，今日門診復(fù)查眼壓仍高，故收入院治療。既往高血壓病史6年。查裸眼視力：右眼：指數(shù)/15cm，左眼：0.5，雙眼睜眼困難，右眼混合充血，角膜霧狀水腫，周邊前房深度（PAC）=1/5角膜厚度（CT），瞳孔圓，直徑約4.5mm，對光反射消失，左眼結(jié)膜無充血，角膜透明，PAC=1/5CT，瞳孔圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，雙眼晶體混濁，眼底細(xì)節(jié)窺不清。眼壓：右眼54mmHg，左眼16mmHg。房角鏡檢查：右眼窄Ⅳ，左眼窄Ⅱ?？滔掳Y：患者半年前失去愛人后情緒低落，多思多慮，嚴(yán)重失眠，靠藥物維持睡眠，每晚只睡2小時，頭痛，易煩躁，經(jīng)常與家人爭吵或獨自發(fā)呆，未服用抗抑郁藥物，自覺口苦，胸脅脹痛，小便黃，舌紅、苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)。西醫(yī)診斷：右眼急性閉角型青光眼，左眼急性閉角型青光眼臨床前期。中醫(yī)診斷：綠風(fēng)內(nèi)障（肝膽火熾證）。治以疏肝解郁，清利濕熱。予越鞠丸合龍膽瀉肝湯加減，處方：蒼術(shù)、川芎、香附、梔子、龍膽草、柴胡、黃芩、當(dāng)歸、生地各9g，磁石、澤瀉、車前子各12g，甘草6g。5劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。仍予甘露醇靜滴和眼藥水滴眼。次日查房，右眼視力0.1，眼壓16mmHg，停甘露醇，其余繼續(xù)。8月20日查房，右眼視力0.4，眼壓8mmHg，右眼睫狀充血較前減輕，角膜輕度水腫，角膜后可見色素角膜后沉著物（kp），PAC=1/5CT，瞳孔圓，直徑約4mm，對光反射消失，晶體混濁，無眼脹眼痛、頭痛等不適，家屬述患者夜晚睡眠安靜，可睡4小時，仍心煩口苦。8月23日查房，患者心情好轉(zhuǎn)，已能和他人交流，自述口服中藥后心煩欲哭之感減輕，口苦、脅肋脹痛、尿黃均較前好轉(zhuǎn)，夜晚能安睡4小時以上，黃膩苔已化一半，脈弦有軟象。右眼視力0.4，眼壓8mmHg，患者右眼結(jié)膜充血，角膜輕度水腫，角膜后可見少量色素kp，伴炎癥，繼續(xù)使用抗炎眼藥水進(jìn)行滴眼，待炎癥減輕，行右眼白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)聯(lián)合前房角分離術(shù)，左眼行激光（YAG）周邊虹膜切除術(shù)。效不更方，守原法，去澤瀉，加陳皮12g，石菖蒲、酸棗仁各10g增加理氣化濕安神之力。7劑。

按語：該患者因家庭變故，導(dǎo)致心情抑郁，肝氣不舒，氣機(jī)阻滯，故出現(xiàn)口苦、胸脅脹痛、脈弦等，氣郁化火、化濕、化痰，肝陽攜濕上擾于目，客于目絡(luò)，出現(xiàn)頭痛，煩躁，失眠，神水流通不暢，眼壓增高，舌紅、苔黃厚膩，脈弦滑。因此治以解郁疏肝，清利濕熱。方中用蒼術(shù)、川芎總解諸郁，香附、柴胡理氣疏肝導(dǎo)滯，梔子、龍膽草、黃芩、澤瀉、車前子清利濕熱，當(dāng)歸、生地益陰血，防止苦燥之品傷陰，磁石重鎮(zhèn)安神，5劑后患者氣郁濕郁熱郁情況大為好轉(zhuǎn)，原方加減續(xù)服。

5 結(jié)語

現(xiàn)代人由于生活和工作壓力大，情緒不穩(wěn)定，作息、飲食不規(guī)律，手機(jī)、電腦使用頻率高，戶外運動減少等原因，導(dǎo)致身體氣機(jī)運行不暢，易發(fā)“怫郁”，治療該類疾病應(yīng)以解郁理氣為主，辨證配合清熱、化濕、祛痰、滋陰等。綠風(fēng)內(nèi)障有典型的情緒因素、病理改變及臨床癥狀。心理障礙不改善，氣郁情況不解決，不僅影響患者的生活質(zhì)量，也影響疾病的治療與預(yù)后，我們建議在臨床治療中，應(yīng)改善情緒，條暢情志，當(dāng)有緊急的房角關(guān)閉等癥狀時，急則治其標(biāo)，可采取藥物快速降眼壓或手術(shù)等方法以減輕對視神經(jīng)的損害，但青光眼是終身疾病，術(shù)后視野仍可繼續(xù)損失，房角仍可能產(chǎn)生急性關(guān)閉的情況，應(yīng)配合中醫(yī)理氣導(dǎo)滯、疏肝解郁等法治其本，中西醫(yī)結(jié)合，標(biāo)本兼治，從根本上治療和預(yù)防疾病，提高生活質(zhì)量。