張宏，郭志娟

(山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原 030013)

“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練對(duì)臨床醫(yī)師來(lái)說(shuō)，是一個(gè)長(zhǎng)期、連續(xù)的過(guò)程，不僅是醫(yī)師的基本功，更是醫(yī)師活到老學(xué)到老的職業(yè)必備?！叭龂?yán)”培訓(xùn)和考核是醫(yī)院基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的生命線，是醫(yī)療工作中需要長(zhǎng)期堅(jiān)持的制度。尤其是在醫(yī)藥體制深入改革、構(gòu)建和諧健康社會(huì)的新形勢(shì)下，醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和水平的提高尤為重要。

1 現(xiàn) 狀

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)日新月異的發(fā)展，臨床診療節(jié)奏加快，趨于程序化和模式化，醫(yī)務(wù)人員過(guò)度依賴新技術(shù)及輔助檢查。醫(yī)師們一面忙于學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，致力于提升個(gè)人專業(yè)領(lǐng)域的高精尖技術(shù)水平；另一面又“充實(shí)”于繁忙的臨床患者處理中。很多人不再重視“三基三嚴(yán)”的訓(xùn)練，認(rèn)為它的現(xiàn)實(shí)意義已經(jīng)弱化，臨床實(shí)踐中的指導(dǎo)作用不大。很多醫(yī)師診療中已經(jīng)不再做叩診、聽診等體格檢查，聽診器佩戴的人也很少，他們認(rèn)為超聲、核磁、CT及核素顯像等輔助檢查精準(zhǔn)到位，效率高，基本可以替代傳統(tǒng)的體格檢查。另外很多醫(yī)院管理人員對(duì)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核工作重視不夠，醫(yī)院沒有設(shè)立專門的培訓(xùn)部門，也沒有培訓(xùn)場(chǎng)地、經(jīng)費(fèi)和設(shè)備，更沒有專職的管理人員。因此“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核工作往往流于形式，缺乏核心內(nèi)涵。有研究者抽取某市3 326 名公立醫(yī)院臨床醫(yī)師參加“三基三嚴(yán)”理論知識(shí)與技能專項(xiàng)考核，按百分制計(jì)算，基本理論的平均分為(62.58±4.65) 分，實(shí)踐技能的平均分為(67.75±10.34) 分，均處于及格水平。臨床醫(yī)師“三基三嚴(yán)”總體水平較低，薄弱環(huán)節(jié)突出，知識(shí)結(jié)構(gòu)不平衡，全科知識(shí)不足[1]。相關(guān)學(xué)者進(jìn)一步分析認(rèn)為，臨床醫(yī)師在診斷方面過(guò)度依賴于大型醫(yī)療設(shè)備和其他診療儀器，忽略了一些最基本的診療技能，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量重視程度不夠，對(duì)臨床醫(yī)師“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)和考核力度不夠[2]。因此在當(dāng)今如火如荼的醫(yī)療改革形勢(shì)下，重新強(qiáng)調(diào)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，對(duì)于提高我國(guó)醫(yī)學(xué)教育、科研和醫(yī)療水平有著重要的現(xiàn)實(shí)意義和長(zhǎng)遠(yuǎn)的戰(zhàn)略意義。

2 “三基三嚴(yán)”的概念及內(nèi)容延伸

2.1 “三基三嚴(yán)”的基礎(chǔ)概念

“三基三嚴(yán)”的思想是由我國(guó)早期的醫(yī)學(xué)教育家黃家駟教授于20世紀(jì)提出。到目前為止，“三基三嚴(yán)”仍然是我國(guó)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育和臨床繼續(xù)教育的指導(dǎo)思想和基本制度。“三基三嚴(yán)”思想是指臨床醫(yī)學(xué)的“基本理論、基本知識(shí)、基本技能”，堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”的培訓(xùn)考核理念和方法。“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練的基本內(nèi)容包括內(nèi)、外、婦、兒及中醫(yī)等各系統(tǒng)及診斷學(xué)等的基本理論和知識(shí)，還包括：視、觸、叩、聽等體格檢查和胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、插胃管術(shù)、導(dǎo)尿術(shù)、氣管插管術(shù)、心肺復(fù)蘇等基本操作技能以及心力衰竭、休克、中毒搶救、燒傷及補(bǔ)液量的計(jì)算等處理原則。

2.2 “三基三嚴(yán)”的延伸

“三基三嚴(yán)”的基本內(nèi)容在醫(yī)學(xué)院校階段大多完成。步入臨床后的醫(yī)師，不僅要熟練掌握“三基三嚴(yán)”基本內(nèi)容，更重要的是臨床基本技能的嫻熟掌握和基本理論知識(shí)的融匯貫通，形成完整的診療思路，具備綜合分析判斷病情的能力，為疾病診療提供合理有效的辦法。另外危急重癥和風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、判斷和處理，也是臨床當(dāng)班醫(yī)師必須具有的素質(zhì)和能力，須納入“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)考核中。同時(shí)各專業(yè)病種診療規(guī)范、醫(yī)療核心制度、糾紛的防范和處理、醫(yī)患溝通技巧等亦應(yīng)當(dāng)納入“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練中，需要臨床醫(yī)師熟悉掌握。在新的形勢(shì)下，“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練內(nèi)涵和外延都得到了擴(kuò)展和充實(shí)。希望臨床醫(yī)師和醫(yī)院管理者能重新審視“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核工作的實(shí)質(zhì)，更新理念，找到合理有效的辦法。

3 “三基三嚴(yán)”訓(xùn)練的意義及必要性

3.1 “三基三嚴(yán)”訓(xùn)練是保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的前提

患者到醫(yī)院首診，從詢問病史、體格檢查、初步分析和判斷疾病、指導(dǎo)相關(guān)檢查、初步診斷、鑒別診斷到最后的確診，再到結(jié)合個(gè)體情況給出綜合治療方案，評(píng)價(jià)療效以及調(diào)整方案等一系列診療過(guò)程中，每一步驟都體現(xiàn)了臨床醫(yī)師的“三基”能力水平和“三嚴(yán)”工作態(tài)度。在臨床診治過(guò)程中，以上任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都可能會(huì)危及患者的生命，造成醫(yī)療不良事件的發(fā)生?！叭龂?yán)”培訓(xùn)考核工作從20世紀(jì)80年代末開始，連續(xù)三十余年列入了醫(yī)院分級(jí)管理的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生作為疾病診療活動(dòng)的主導(dǎo)方，其所具有的“三基三嚴(yán)”水平和能力，是衡量基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 提高醫(yī)師“三基三嚴(yán)”綜合能力是避免和減少醫(yī)療糾紛的根本辦法

醫(yī)療糾紛是由醫(yī)患雙方因診療活動(dòng)引發(fā)的爭(zhēng)議。醫(yī)師在臨床診療過(guò)程中需要嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和指南，而規(guī)范與合理診療的基礎(chǔ)，恰恰是過(guò)硬的“三基三嚴(yán)”。另外，良好、真誠(chéng)的醫(yī)患溝通和人文職業(yè)素養(yǎng)，亦是避免和減少不良醫(yī)患關(guān)系的利器。堅(jiān)持和執(zhí)行好“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核這個(gè)基本制度，確保醫(yī)師診療的規(guī)范性、合理性并且具備高超的診療水平，才能真正提高醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)涵，進(jìn)一步保障患者權(quán)益，避免糾紛和不良事件產(chǎn)生。

4 “三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核工作的落實(shí)

4.1 領(lǐng)導(dǎo)支持和醫(yī)師的參與

“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核工作首先需要醫(yī)院管理者給予高度重視和支持，同時(shí)需要廣大醫(yī)務(wù)人員提高認(rèn)識(shí)和積極參與。組織管理、開展場(chǎng)地、資金設(shè)備、人員動(dòng)員等均需要領(lǐng)導(dǎo)的大力支持。首先需要明確“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)和考核管理職能范圍的歸屬，即組織方是醫(yī)院的人力資源部門、科研教學(xué)部門，還是成立專門的培訓(xùn)中心，或是依托醫(yī)療質(zhì)量管理的醫(yī)務(wù)部門來(lái)組織實(shí)施，這些都需要領(lǐng)導(dǎo)給予指導(dǎo)和支持。如何引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)參與和踐行，是需要醫(yī)院管理者進(jìn)一步思考和探索的。比如可以通過(guò)專項(xiàng)講座來(lái)提高臨床醫(yī)師對(duì)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練內(nèi)涵和外延的認(rèn)知，做好豐富培訓(xùn)內(nèi)容的計(jì)劃，關(guān)注醫(yī)師感興趣的版塊，加強(qiáng)欠缺和短板內(nèi)容的訓(xùn)練等等，靈活采用獎(jiǎng)懲結(jié)合等辦法調(diào)動(dòng)醫(yī)師的積極性，潛移默化中營(yíng)造學(xué)習(xí)氛圍。

4.2 具體實(shí)施方案

“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理可以采用院科兩級(jí)、線上和線下相結(jié)合及分級(jí)分層培訓(xùn)考核的方法。根據(jù)臨床和管理實(shí)踐，總結(jié)具有可行性的兩種方案。第一，以線下為主，自主靈活為特點(diǎn)。在設(shè)有專門培訓(xùn)考核部門的醫(yī)院，由相關(guān)部門制訂完備的“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理制度，作出季度或年度的工作計(jì)劃；建立院內(nèi)外各專業(yè)領(lǐng)域?qū)＜規(guī)欤从?jì)劃安排專家輪流講座和考評(píng)。內(nèi)容可以指定或利用其專長(zhǎng)?；炯寄芊矫?，每季度或每年可以設(shè)定一個(gè)主題，如病歷展評(píng)、徒手心肺復(fù)蘇操作、疑難病例多學(xué)科診療等?？梢赃x定幾位專家，通過(guò)下科室或隨機(jī)抽查等多種形式完成考評(píng)。培訓(xùn)頻次為每1周至每2周1次，每次2學(xué)時(shí)，視情況調(diào)整。培訓(xùn)達(dá)標(biāo)要求按臨床醫(yī)師每年完成一定量的學(xué)時(shí)數(shù)或累計(jì)學(xué)分來(lái)評(píng)定。年度考核由主管部門統(tǒng)一組織理論和實(shí)踐考核，并建立醫(yī)師培訓(xùn)考核檔案。第二，沒有設(shè)立專門培訓(xùn)部門的醫(yī)院，可由領(lǐng)導(dǎo)指定部門，委派若干人成立“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理小組。建立健全“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理制度與辦法，采用多種途徑和方法，高效率完成培訓(xùn)考核工作。同時(shí)可以把有限的精力放在臨床實(shí)際操作技能方面，有選擇、抓重點(diǎn)、針對(duì)性地提高“三基三嚴(yán)”能力水平。以上兩種方法可以根據(jù)實(shí)際情況靈活交叉使用，探索適合本院的有效可行方式。在搭建好醫(yī)院框架的同時(shí)，需要注重“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練工作的科室沉淀。建議科室結(jié)合自身特點(diǎn)，制訂適合本科的“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練模式，并按季度向培訓(xùn)管理部門匯報(bào)培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容及考核記錄。結(jié)合醫(yī)院的具體情況，相關(guān)部門每年對(duì)臨床醫(yī)師分級(jí)、分批、分期落實(shí)各級(jí)人員培訓(xùn)與考核計(jì)劃[3]。公立醫(yī)院改革中提出建立“互聯(lián)網(wǎng)智慧醫(yī)院”。醫(yī)院可以與軟件公司合作，開發(fā)培訓(xùn)與考核兼顧的學(xué)習(xí)平臺(tái)，根據(jù)個(gè)人需求、科室及醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃，靈活設(shè)定培訓(xùn)考核方向和內(nèi)容，支持PC端、微信公眾號(hào)綁定和移動(dòng)應(yīng)用等來(lái)滿足學(xué)習(xí)需求，使集中培訓(xùn)與碎片化自主學(xué)習(xí)相結(jié)合[4]。

4.3 完善“三基三嚴(yán)”評(píng)價(jià)體系 加強(qiáng)“三嚴(yán)”醫(yī)院文化建設(shè)

醫(yī)院需要將醫(yī)師“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核結(jié)果納入到績(jī)效考核獎(jiǎng)懲、評(píng)優(yōu)評(píng)先、職稱聘任、資質(zhì)授權(quán)及技術(shù)準(zhǔn)入等類目中，形成“三基三嚴(yán)”能力評(píng)價(jià)體系?？梢栽O(shè)立年度獎(jiǎng)勵(lì)基金，頒發(fā)優(yōu)秀住院醫(yī)師、優(yōu)秀主治醫(yī)師、優(yōu)秀帶組醫(yī)師及“三基三嚴(yán)”能手等榮譽(yù)獎(jiǎng)項(xiàng)，鼓勵(lì)臨床醫(yī)師積極參與授課、技術(shù)展示甚至院內(nèi)巡講。建議將“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核結(jié)果作為重要基礎(chǔ)指標(biāo)納入醫(yī)務(wù)人員技術(shù)職稱評(píng)定、帶組醫(yī)師評(píng)價(jià)及各類醫(yī)師資格授權(quán)及技術(shù)準(zhǔn)入等項(xiàng)目中，必要時(shí)作為一票否決指標(biāo)。在醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)的醫(yī)療壞境下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)更需要注重和重塑文化內(nèi)涵建設(shè)，其中“嚴(yán)密的診療組織，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療態(tài)度，對(duì)診療技術(shù)的嚴(yán)格要求”的“三嚴(yán)”思想可作為“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核制度的擴(kuò)展，可作為醫(yī)院文化建設(shè)的重要內(nèi)核思想去踐行和發(fā)揚(yáng)光大。

4.4 落實(shí)“PDCA循環(huán)”管理方法

“PDCA循環(huán)”的管理模式在世界各領(lǐng)域中運(yùn)用將近70年，獲得了一致認(rèn)可。最早是由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士提出，按照Plan(計(jì)劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和Action(行動(dòng))的順序，循環(huán)不止地進(jìn)行下去的科學(xué)程序，用于持續(xù)改善產(chǎn)品質(zhì)量的全部過(guò)程[5]。這種管理手段同樣在“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理工作中發(fā)揮著重大作用。運(yùn)用這種方法使培訓(xùn)考核制度和體系不斷完善，組織實(shí)施過(guò)程更加嚴(yán)密，在效果、評(píng)價(jià)、改進(jìn)及反饋的循環(huán)中，逐步實(shí)現(xiàn)規(guī)劃和目標(biāo)，從而使醫(yī)務(wù)人員的“三基三嚴(yán)”能力水平螺旋式穩(wěn)定攀升，有效保障了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與安全。

醫(yī)療改革新形勢(shì)下醫(yī)務(wù)人員首要任務(wù)是具備扎實(shí)和穩(wěn)固的醫(yī)師“三基三嚴(yán)”能力。只有打好基石，才能真正落實(shí)醫(yī)療改革，推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)良性發(fā)展。